家庭醫生簽約服務下“醫護協同”規范化全科門診服務模式對社區高血壓患者管理效果分析

吳躍傳 黃小容

【摘要】? 目的? ? 探討家庭醫生簽約服務下“醫護協同”規范化全科門診服務模式在社區高血壓患者管理中的應用效果。方法? ? 選擇2020年8月—2021年7月海淀區雙榆樹社區衛生服務中心門診高血壓患者160例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組80例。對照組給予常規的簽約服務，提供診療、隨訪、健康指導和宣教等；觀察組簽約后通過“醫護協同”規范化全科門診服務模式進行健康管理和干預。比較2組干預前與干預后1年后血壓、血脂情況和高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率的變化。結果? ? 干預前，2組血壓、血脂四項和高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率等方面情況差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組舒張壓、收縮壓低于對照組，甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白低于對照組，高密度脂蛋白高于對照組，高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率高于對照組，差異均顯著（P<0.01）。結論? ? 家庭醫生簽約服務下“醫護協同”規范化全科門診服務模式在高血壓患者健康管理中具有顯著效果，能有效降低血壓、改善血脂水平、提高高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率。

【關鍵詞】? 高血壓；社區患者；醫護協同；家庭醫生簽約服務；全科門診

Analysis on the management effect of "Doctor and nurse cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service

Wu Yuechuan，Huang Xiaorong. The Haidian District Shuangyushu Community Health Service Center of Beijing City，The Haidian District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing City，Beijing? 100086

【Abstract】 Objective? ? Explore the application effect of "Doctor And Nurse Cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service.Methods? ? 160 patients with hypertension in the outpatient department of Shuangyushu community health service center from August 2020 to July 2021 were selected and randomly divided into control group and study group， with 80 cases in each group. The control group was given routine contract services， including diagnosis and treatment， follow-up， health guidance and education； After signing the contract， the observation group was subject to health management and intervention through the standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation".The changes of blood pressure， blood lipid， mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate were compared between the two groups before and one year after the intervention.Results? ? Before the intervention， there was no significant difference in blood pressure，blood lipid， the mastery of hypertension knowledge， standardize the medication rate and blood pressure control rate between the two groups（P>0.05）.After the intervention，the diastolic and systolic blood pressure of the members in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was extremely significant（P<0.001）. Triglycerides， total cholesterol and low density lipoprotein in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05），while high density lipoprotein was higher than those in the control group （P<0.05）.The mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion? ? The standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation" under the family doctor contract service has a significant effect in the health management of patients with hypertension， which can effectively reduce blood pressure， improve the level of blood lipid and the mastery of hypertension knowledge，standardize the medication rate and blood pressure control rate.

【Key Words】? Hypertension；Community? patients；Doctor and nurse cooperation；Family doctor contract service；General clinic

中圖分類號：R459.9? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）14-0110-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.037

據《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》數據[1]，由于不健康飲食、身體活動不足、吸煙等生活方式危險因素的廣泛流行，我國高血壓患者的絕對人數還在不斷攀升。高血壓已成為備受社會關注的公共衛生問題，由高血壓導致的腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等已成為我國家庭和社會的沉重負擔[2-4]，預防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。血壓控制直接影響未來心腦血管病的發展趨勢，基層衛生醫療機構是控制高血壓的“主戰場”[5]，提升社區衛生服務中心對高血壓患者診療和管理水平，對于高血壓及心腦血管疾病的控制尤為重要。北京市海淀區雙榆樹社區衛生服務中心自2016年起，創新全科門診服務模式，進行“醫護協同”規范化全科門診的探索和嘗試，以其為主體，開展家庭醫生簽約服務。本研究就“醫護協同”規范化全科門診服務模式在社區高血壓患者健康管理中的效果展開探討。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 在2020年8月—2021年7月間于北京市海淀區雙榆樹社區衛生服務中心門診就診的高血壓患者中選取160例50～60歲之間的常住居民作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組80例。對照組男38例，女42例，年齡51～60歲，平均年齡（55.30±2.81）歲；觀察組男36例，女44例，年齡50～60歲，平均年齡（54.85±2.72）歲。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。研究對象均為該社區常住居民，居住時間半年以上，患者簽署知情同意書。

納入標準：根據《內科學》（第九版）中的相關標準確診；具有良好的認知與溝通能力。

排除標準：合并高血壓并發癥；合并其他慢性疾病；嚴重臟器功能障礙；伴有軀體功能疾病；認知障礙、意識障礙，以及有精神疾病史；有藥物依賴史或吸毒史。

1.2? ? 方法? ? 對照組簽訂家庭醫生服務協議，給予常規的門診服務和健康管理。建立健康檔案，按照患者指標變化進行藥物治療方案的調整，叮囑患者定期復診，進行飲食、運動和生活、心理的健康宣教，定期進行慢性病體檢，指導患者正確地進行自我疾病監測。定期進行電話隨訪，如出現病情變化，按需進行上級醫院的轉診。

觀察組患者簽訂家庭醫生服務協議書，采取“醫護協同”規范化全科門診服務模式進行干預，具體包括：（1）服務模式：①“醫護協同”規范化門診的服務主體為由1名全科醫生和1名全科護士組成的固定搭配，醫護同時出診，共同為患者提供診療和健康管理服務。②“全-專結合”健康管理，全科醫生發展專科方向，成立高血壓、心內科、內分泌科、神經內科、呼吸科等“全-專結合”工作室，與三級醫院專科對接，全科醫生與三級醫院的專家共同為患者制定治療計劃，疑難病例通過綠色通道上轉，“全-專結合”為患者提供閉環式健康管理。（2）服務流程：①診前服務：應用定向自動分診系統，簽約居民掛號后自動分配到簽約醫師處輪候，優先就診，實現了就診綁定。全科護士負責提供診前服務。建立、完善和更新患者健康檔案、簽訂家庭醫生服務協議，收集簽約材料、發放簽約聯系卡；協助患者進行診前健康管理基本項目的自測，包括體重、腰圍、血壓和體脂分布等；進行健康指導和干預。②診療服務：診療服務由全科醫生負責，采集患者的主、客觀資料，采用生物-心理-社會模式對患者的健康問題進行分析和評估，明確患者的主要健康問題和（或）需求，制定健康管理方案，給予患者個體化的健康指導并記錄到健康檔案中，給予患者必要的轉診或會診，預約下次復診時間；推薦和動員患者到護士處簽約、預約65歲以上老年人健康體檢，配合進行健康管理等。③診后隨訪：對逾期未復診或存在健康問題的患者進行追蹤和隨訪，由護士負責。采取電話或短信的方式，督促指導患者進行健康管理和預約下次復診及復診時間，針對健康問題進行健康行為指導。（3）服務內容：①門診診療：醫生提供疾病診療、制定健康管理方案、體檢報告解讀、個體化健康指導、復診預約等工作。護士提供檔案、簽約材料的收集和整理、隨訪和評估、體檢數據錄入等。②當患者病情出現變化，必要時通過醫聯體內轉診和北京市預約轉診平臺轉診，護士持續關注患者病情，做好上下轉交接和延續管理，實現閉環健康管理。③通過手機APP簽約服務軟件、微信群、公眾號等交流平臺，進行線上的健康咨詢和健康知識宣教。

所有患者的相關干預均持續進行1年，并在干預前后采集相關指標，對干預效果進行觀察。

1.3? ? 觀察指標? ? 對2組患者干預前后的收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況進行對比；通過自制調查問卷和血壓監測，對2組高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率進行對比，調查問卷包括高血壓診斷、危害、危險隱私、預防知識、規范服藥情況五個方面，答案為“是”和“否”，統計所占比；血壓控制是指最后一次血壓測量，收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時達標。血壓測量方面，使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計，在患者安靜休息至少5 min之后進行坐位上臂血壓測量。首診時應測量兩上臂血壓，以血壓讀數較高的一側作為測量的上臂。測血壓時，至少測2次，間隔1～2 min，若兩次SBP或DBP差別≤5 mm Hg，則取兩次測量的平均值；若差別>5 mm Hg，應再次測量，取3次測量的平均值。血脂檢測方面，在患者晨起空腹狀態下采取靜脈血3 mL，使用全自動生化檢測儀檢測甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平。

1.4? ? 統計學方法? ? 計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組管理前后血壓比較? ? 2組患者在干預前舒張壓和收縮壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組管理前后的血脂水平比較? ? 干預之前2組患者血脂四項檢測值未見統計學差異（P>0.05）；干預后，觀察組患者甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白檢測值均低于對照組，而高密度脂蛋白檢測值則高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組管理前后知曉率、規范服藥率、控制率的變化比較? ? 干預前，2組患者高血壓知識知曉率、規范服藥率和血壓控制率差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組均顯著高于對照組（P<0.01），見表3。

3? ? 討論

高血壓的發病機制較為復雜，與環境、飲食、遺傳、精神心理等都有著密切的關系，僅依靠住院治療不能達到有效控制病情的目的；在治療過程中，健康管理的作用重大，能對高血壓患者的病情進行有效干預和控制[6-7]。

家庭醫生簽約服務通過簽約的形式，根據患者健康狀況對其給予針對性、個體化的健康管理，在慢性病健康管理中發揮出顯著的作用[8]。本研究將“醫護協同”規范化門診服務模式運用到家庭醫生簽約服務中，與單純的傳統簽約服務相比具有以下3點優勢。（1）“醫護協同”是一種創新性的門診服務和健康管理模式，建立了明確的服務流程和醫護職責分工，醫護同時出診，工作中充分溝通，密切配合，共同為患者提供個體化的診療和健康管理。與常規主要由家庭醫生進行健康干預的服務模式相比，“醫護協同”服務模式具備醫、護多學科協同管理的優勢，對門診患者而言也擁有相對較長的服務時間，醫、護、患三者能進行更充分的溝通交流，能有效提高患者的健康管理依從性和服務滿意度，提升慢性病管理效果。（2）在為簽約居民提供診療服務的同時，將健康檔案管理、慢性病隨訪、健康教育、老年人健康管理等公共衛生服務與臨床治療整合，實現基本公共衛生服務與基本醫療深度融合、相互促進，將門診服務由單純的疾病診療轉變為連續、綜合、全周期的健康管理服務。“醫護協同”服務模式真正實現了醫者能防、防者能醫，醫防融合貫穿在整個簽約服務過程中[9]。（3）“全-專結合”健康管理模式的應用，使患者不僅能夠得到全科醫護團隊全過程、連續性的健康管理，還能夠得到基層全科-三甲專科科室協同的優質醫療服務。全科醫護熟悉患者病情和治療經過，與專家共同制定更為精準的治療方案，對于疑難病例，可通過綠色通道進行雙向轉診，形成“閉環式”的健康管理。“全-專結合”健康管理模式不僅能優化患者管理流程，提升管理效果，節約醫療資源，還能明顯改善預后[10-11]。本研究發現，通過“醫護協同”規范化全科門診服務模式干預之后，觀察組的收縮壓和舒張壓均低于對照組，血脂指標改善更明顯，高血壓知識的知曉率、規范服藥率和血壓控制率顯著高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，通過“醫護協同”規范化全科門診服務模式對高血壓患者進行健康管理，能有效控制血壓，改善血脂水平，提高其對高血壓知識的知曉率、規范服藥率和血壓控制率，具有一定的推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2023-02-13）