股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁損傷股骨轉(zhuǎn)子間骨折

弋卓君,石波,臧永輝,黃俊琪,葉楠,許瀚,張定偉,王陶,唐詩添,康斌

(綿陽市中心醫(yī)院骨科,四川 綿陽 621000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人中最常見的骨折類型之一[1-2],手術(shù)治療是促進(jìn)早期恢復(fù)正常活動(dòng)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[3]。而骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折和內(nèi)固定選擇不當(dāng)常常導(dǎo)致早期內(nèi)固定失敗。目前,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)已經(jīng)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式[4-6]。然而對于外側(cè)壁損傷是否增加PFNA的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),仍存在爭議[7-10]。本研究回顧性分析2018年1月至2021年9月綿陽市中心醫(yī)院骨科行PFNA治療的88例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者資料,通過傾向性評分匹配減少混雜因素,分析外側(cè)壁損傷對臨床療效的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)新鮮單側(cè)閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(3)術(shù)前完善髖部X線、CT檢查、雙能X線吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry,DXA)骨密度測定;(4)損傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折、病理性骨折;(2)多發(fā)傷、復(fù)合傷;(3)術(shù)前彩色多普勒超聲探查有下肢靜脈血栓者;(4)骨折累及股骨頭或股骨干;(5)圍手術(shù)期死亡患者;(6)既往對側(cè)下肢手術(shù)患者;(7)偏癱等肢體功能不全者;(8)資料不全者。

采用傾向性評分匹配法對股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁損傷和外側(cè)壁完整的患者進(jìn)行1︰1最近鄰匹配,匹配后兩組各88例。外側(cè)壁損傷組(A組)男22例,女66例;年齡61～89歲,平均(77.2±6.6)歲。外側(cè)壁完整組(B組)男27例,女61例;年齡62～93歲,平均(75.7±6.7)歲。兩組年齡、性別、DXA骨密度、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists,ASA)評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊唧w位為仰臥位,置牽引床上,上半身偏于健側(cè)肢體,牽引患肢,輕微外展、外旋,縱向牽引恢復(fù)頸干角,透視滿意后常規(guī)髖部及患肢消毒,鋪無菌單。

1.2.1 A組 于股骨大轉(zhuǎn)子上2 cm處作5～7 cm縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織,鈍性分離臀中肌、臀小肌。復(fù)位鉗復(fù)位外側(cè)壁,采用克氏針臨時(shí)固定外側(cè)壁,助手在轉(zhuǎn)子外側(cè)施加阻擋。髓腔開口器定位股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前、中1/3處,置入導(dǎo)針,術(shù)中透視正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針方向及位置正確后,髓腔鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓,置入合適長度及直徑的PFNA主釘及螺旋刀片,最后遠(yuǎn)端置入1枚鎖釘并置入主釘尾帽。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、固定牢固。沖洗,逐層縫合切口。

1.2.2 B組 于股骨大轉(zhuǎn)子上2 cm處作3～4 cm縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織,鈍性分離臀中肌、臀小肌。髓腔開口器定位股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前、中1/3處,置入導(dǎo)針,術(shù)中透視正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針方向及位置正確后,髓腔鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓,置入合適長度及直徑PFNA主釘及螺旋刀片,最后遠(yuǎn)端置入1枚鎖釘并置入主釘尾帽。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、固定牢固。沖洗,逐層縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)前患者均常規(guī)行下肢血管彩超檢查,采用防旋鞋固定患肢。皮下注射低分子肝素鈉抗凝;于術(shù)前0.5 h及術(shù)后48 h內(nèi)(每12 h一次)靜脈輸入一代頭孢抗生素預(yù)防切口感染;術(shù)后皮下注射低分子肝素,預(yù)防下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成。術(shù)后床上行功能康復(fù)鍛煉,主要包括踝泵運(yùn)動(dòng)(4～5組/d,20次/組)、股四頭肌等長性鍛煉(50～100次/h,1 000次/d)、股四頭肌等張收縮鍛煉(2組/d,5～10次/組)。外側(cè)壁完整組術(shù)后1周內(nèi)扶雙拐部分負(fù)重行走,根據(jù)患者疼痛情況逐步過渡至完全負(fù)重。外側(cè)壁損傷組術(shù)后2～4周后扶雙拐部分負(fù)重行走,根據(jù)X線片評估骨折愈合情況后過渡至完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者均通過電話或門診方式進(jìn)行隨訪,術(shù)后隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)以下情況定義為終點(diǎn)事件:(1)螺旋刀片切出或退出;(2)股骨遠(yuǎn)端骨折;(3)骨折延遲愈合;(4)其他導(dǎo)致的內(nèi)固定翻修原因。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 B組手術(shù)時(shí)間(46.1±6.8) min及術(shù)中出血量(162.7±13.9) mL,均低于A組手術(shù)時(shí)間(52.1±8.8) min及術(shù)中出血量(182.0±10.9) mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組在DVT、壓瘡、呼吸或泌尿系感染、總并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間以術(shù)后1年為終點(diǎn)。A組1例因心梗于術(shù)后3個(gè)月死亡,1例因腫瘤于術(shù)后6個(gè)月死亡;B組1例因腦血管意外于術(shù)后4個(gè)月死亡,1例因外傷于術(shù)后8個(gè)月死亡,1例因腫瘤于術(shù)后9個(gè)月死亡。A組出現(xiàn)終點(diǎn)事件21例,B組出現(xiàn)終點(diǎn)事件6例。A組手術(shù)失敗率25.3%,B組手術(shù)失敗率7.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.299,P=0.001,見圖1)。

2.4 典型病例 典型病例為一89歲男性患者,因“外傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折25 h”入院。查體:體重65 kg,身高172 cm,術(shù)前X線及三維CT可見股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁損傷,術(shù)中予以復(fù)位后,置入PFNA,術(shù)后X線檢查可見骨折復(fù)位良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前X線片及三維CT示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴外側(cè)壁損傷 圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折線逐漸模糊 圖4 術(shù)后1年X線片示骨折完全愈合

3 討 論

隨著人口老齡化,髖部骨折發(fā)生率逐年增加,股骨轉(zhuǎn)子間骨折占所有髖部骨折的42%[11]。除了腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(如腎性骨病)、傷前已存在嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施可以采用關(guān)節(jié)置換,目前內(nèi)固定仍然是首選[12]。PFNA被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”,尤其對于外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[13-16]。本研究探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,其外側(cè)壁是否會影響髓內(nèi)釘?shù)纳媛省?/p>

“外側(cè)壁”概念最早由Gotfried[17]于2004年提出,回顧分析了24例股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓外系統(tǒng)固定后療效不滿意的患者資料,發(fā)現(xiàn)所有固定失敗與外側(cè)壁破裂有關(guān),認(rèn)為外側(cè)壁影響術(shù)后療效。外側(cè)壁的范圍是沿著股骨頸的上下緣作延長線,位于這兩條線之間的股外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域[16],完整的外側(cè)壁可以為近端碎骨塊提供外側(cè)支撐,當(dāng)骨塊相互嵌入穩(wěn)定后提供了抗旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻的穩(wěn)定性;如果外側(cè)壁不完整,近端頸部骨折塊則無支撐,會發(fā)生塌陷。外側(cè)壁為內(nèi)固定提供支持,并維持骨塊之間的穩(wěn)定,從而減少螺釘在股骨頭內(nèi)的應(yīng)力;分散內(nèi)固定的受力,而不是所有受力都由內(nèi)固定承擔(dān),從而降低了內(nèi)固定失敗率[18]。

傾向性評分作為一種均衡基線混雜因素的方法,已經(jīng)廣泛應(yīng)用在觀察性研究中[19-21]。傾向性評分本身不能控制混雜,而是通過匹配、分層、回歸模式調(diào)整混雜因素,提高組間均衡性,從而削弱組間混雜因素的不均衡性對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾,達(dá)到“類隨機(jī)化”的效果,又稱為事后隨機(jī)化[22]。本研究前期通過查閱文獻(xiàn)[23-25]發(fā)現(xiàn),不穩(wěn)定骨折、外側(cè)壁完整性、骨質(zhì)疏松程度、尖頂距大、基礎(chǔ)疾病等是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的常見因素,因此采用傾向性評分匹配,對術(shù)前患者性別、年齡、骨質(zhì)疏松、ASA分級進(jìn)行1︰1匹配,減少相關(guān)混雜因素,比較外側(cè)壁對PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的影響。

本研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷組手術(shù)時(shí)間高于外側(cè)壁完整組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與馬建武等[7]的研究結(jié)果一致,主要是因?yàn)橥鈧?cè)壁損傷組需要在術(shù)中復(fù)位外側(cè)壁。外側(cè)壁損傷組術(shù)中失血量(182.1±10.9) mL較外側(cè)壁完整組(162.7±13.9) mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與付建國等[26]的研究結(jié)果一致,主要是因?yàn)橥鈧?cè)壁不完整、皮膚切口及創(chuàng)傷較外側(cè)壁完整組大,并且手術(shù)時(shí)間長也導(dǎo)致術(shù)中出血增多。兩組在DVT、壓瘡、呼吸或泌尿系感染和總并發(fā)癥率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能由于樣本量小,統(tǒng)計(jì)效能過低;并且以上并發(fā)癥與護(hù)理團(tuán)隊(duì)相關(guān)。對于內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的再次手術(shù),臨床醫(yī)生及患者最為關(guān)注,本研究外側(cè)壁損傷組手術(shù)失敗率高于外側(cè)壁完整組手術(shù)失敗率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shi等[27]共納入466例患者,外側(cè)壁完整組230例,外側(cè)壁損傷組236例,其外側(cè)壁完整組手術(shù)失敗率達(dá)到11%,外側(cè)壁損傷組達(dá)到53%,與本研究結(jié)果不一致的原因可能因?yàn)樵撗芯炕颊咴谀挲g、受傷前髖關(guān)節(jié)功能、ASA分級、Singh指數(shù)方面等存在差異導(dǎo)致。胡茂華等[5]報(bào)道外側(cè)壁損傷組PFNA失敗率為21.6%,較本研究結(jié)果失敗率低的原因,可能該研究失敗原因僅納入內(nèi)固定松動(dòng)及移位。陶金等[28]報(bào)道PFNA治療外側(cè)壁損傷的研究結(jié)果表明,外側(cè)壁對于PFNA的失敗率并無差異,可能因?yàn)槲纯紤]骨質(zhì)狀況的混雜,導(dǎo)致結(jié)果偏差。本研究得出對于外側(cè)壁完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,PFNA有較好的臨床療效,而對于外側(cè)壁損傷的患者須謹(jǐn)慎使用PFNA。

本研究的不足之處:為回顧性分析,存在選擇偏倚;為單中心研究,樣本量有限,未來需要多中心、大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證;未對螺旋刀片尖頂距、內(nèi)側(cè)壁等進(jìn)行傾向性評分匹配;因兩組手術(shù)失敗率相差較大,考慮末次隨訪時(shí)兩組PFNA內(nèi)固定在位患者數(shù)量存在差距,故未對髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較。

綜上所述,外側(cè)壁損傷是導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA再次翻修的因素,對于此類患者單獨(dú)應(yīng)用PFNA固定應(yīng)當(dāng)慎重;而對于外側(cè)壁完整的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,PFNA有較好的臨床療效。