現(xiàn)行《世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》《國(guó)家基本藥物目錄》收錄呼吸系統(tǒng)藥物對(duì)比分析*

唐曉章，譚 娟，李艷艷，楊雅淋，楊 敏，方志娥△

（1.四川省廣安市鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣安 638500； 2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

世界衛(wèi)生組織（WHO）從1975 年起提出“基本藥物”的概念，并發(fā)布多版藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，當(dāng)前最新版為2021 年版《世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》（WHO -EML-2021），而我國(guó)基本藥物目錄最新版為2018年版《國(guó)家基本藥物目錄》（NEML - 2018）。目前，新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）變異株仍在不斷變化。為了解前述目錄中基本藥物能否滿足新冠病毒感染后時(shí)期呼吸系統(tǒng)用藥需求，本研究中分別從種類、品種、規(guī)格、劑型及特殊標(biāo)注方面對(duì)比分析WHO - EML - 2021 和NEML-2018中收錄呼吸系統(tǒng)用藥的差異，旨在為我國(guó)新冠病毒感染后時(shí)期呼吸系統(tǒng)基本藥物目錄的遴選、修訂及完善提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取WHO 官方網(wǎng)站公布的WHO - EML - 2021，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的NEML-2018（截至發(fā)稿時(shí)均為現(xiàn)行版），統(tǒng)計(jì)前者中“作用于呼吸道的藥物（25.0）”項(xiàng)下藥物與NEML - 2018 中“呼吸系統(tǒng)用藥（八）”項(xiàng)下藥物的分類、品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量、特殊標(biāo)注等內(nèi)容，并進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)標(biāo)注

WHO - EML 注解：標(biāo)記“□”藥物為該類藥物中最安全有效的選擇，且最具成本-效益（即在療效和安全性數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異的情況下，是目前國(guó)際市場(chǎng)上藥價(jià)最低的藥品）；“［c］”表示兒童使用有限制。在WHO -EML - 2021 中，布地奈德項(xiàng)下去掉了WHO - EML -2019 標(biāo)注的“［c］”；布地奈德/福莫特羅復(fù)方制劑標(biāo)記了“□”。

NEML 說(shuō)明：“備注”欄內(nèi)標(biāo)注“△”號(hào)表示藥品應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用，并加強(qiáng)使用監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。NEML-2018收錄的可待因標(biāo)注了“△”。可待因?yàn)榇嬖谟诶浰谥械纳飰A，屬阿片類藥物，其具有鎮(zhèn)痛、止咳功效，但同時(shí)也具有很高的依賴性和濫用可能。由于阿片類藥物極易造成濫用［1］，國(guó)家公安部已于2015 年發(fā)布公告，將含可待因的復(fù)方口服液體制劑列入第二類精神藥品管理，防止濫用，保障公眾用藥安全。

2.2 藥物種類

呼吸系統(tǒng)藥物：NEML-2018主要收錄于化學(xué)藥品和生物制品中的“呼吸系統(tǒng)用藥（八）”項(xiàng)目下，共收錄藥物16 種；WHO - EML - 2021 收錄于“作用于呼吸道的藥物（25.0）”項(xiàng)下，藥物按解剖- 治療- 化學(xué)分類（ATC）原則進(jìn)行分類，共收錄藥物20 種（見表1）。其中，兩目錄共同收錄6 種，分別占NEML - 2018 和WHO -EML - 2021 收錄呼吸系統(tǒng)用藥的37.50%和30.00%。僅NEML-2018 收錄的有10 種，僅WHO-EML-2021收錄的有13 種。此外，WHO - EML - 2021 呼吸系統(tǒng)藥物分類收錄的腎上腺素，在NEML - 2018 中則收錄在“心血管系統(tǒng)用藥（七）”抗休克藥分類下。

表1 NEML-2018和WHO-EML-2021中呼吸系統(tǒng)藥物收錄情況Tab.1 Recording of respiratory system medicines in the NEML-2018 and WHO-EML-2021

祛痰藥：僅NEML - 2018 收錄的有5 種。其中，氨溴索為溴己新在體內(nèi)的代謝物，具有促進(jìn)黏痰排出及溶解分泌物的特性［2］；桉檸蒎為黏液溶解劑，可作用于黏液纖毛清除系統(tǒng)，從而解除該系統(tǒng)障礙［3］；羧甲司坦為黏液調(diào)節(jié)劑，其作用于支氣管腺體，增加低黏度唾液黏蛋白分泌，減少高黏度巖藻黏蛋白產(chǎn)生［4］；乙酰半胱氨酸也屬黏液溶解劑，能使黏蛋白分子復(fù)合物間雙硫鍵斷裂，降低痰液黏度［5］。無(wú)僅WHO - EML - 2021收錄藥物。目前，咳痰是新冠病毒感染后期呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，NEML- 2018 中收錄祛痰藥物，正好適應(yīng)新冠病毒感染患者痰多或痰不易咳出癥狀。

鎮(zhèn)咳藥：僅NEML-2018 收錄的藥物有3 種，其中，復(fù)方甘草為復(fù)方制劑，有中樞及外周性鎮(zhèn)咳作用，由于甘草有弱皮質(zhì)激素樣作用，不可長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用，否則可能引起水鈉潴留［6-7］；噴托維林可用于各種原因引起的干咳，其鎮(zhèn)咳作用的強(qiáng)度約為可待因的1/3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用，但青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用［8-9］；可待因?yàn)橐蕾囆枣?zhèn)咳藥，直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，也有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但因成癮性問(wèn)題，WHO 已于2011 年將其從兒童基本藥物清單中刪除［10-11］。未見僅WHO - EML - 2021 收錄藥物。目前，新冠病毒感染后大部分患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽，程度比普通感冒、季節(jié)性流行性感冒所致咳嗽更嚴(yán)重和持久。可見，對(duì)于新冠病毒感染癥狀，NEML- 2018 收錄的鎮(zhèn)咳藥有待進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

平喘藥：兩目錄收錄藥物重合6 種，涵蓋β2受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、M 膽堿受體拮抗劑、復(fù)方制劑等類型。其中僅NEML - 2018 收錄的有氨茶堿和茶堿，氨茶堿為茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，其藥理作用主要來(lái)自茶堿，對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用［12］；僅WHO-EML-2021 收錄的有13 種（分4 類，且含5 種復(fù)方制劑）。

總體而言，NEML - 2018 在收錄藥物種類方面比WHO - EML - 2021 更具優(yōu)勢(shì)，前者中除平喘藥外，還包含祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥，這可能與我國(guó)新冠病毒的特點(diǎn)有關(guān)。目前，我國(guó)慢性呼吸疾病的患者數(shù)和患病率均呈上升趨勢(shì)。隨之而來(lái)的是呼吸系統(tǒng)疾病用藥量整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)呼吸系統(tǒng)藥物多樣化的需求增加。

2.3 藥物劑型

NEML-2018和WHO-EML-2021中收錄呼吸系統(tǒng)藥物的劑型分別為13種、6種（見圖1及圖2）。NEML-2018收錄藥物以口服劑型（片劑、顆粒劑、膠囊劑）為主。適合老人和兒童使用，可提高其用藥依從性；WHO -EML - 2021 收錄藥物則以吸入霧化劑型為主。相比之下，NEML-2018收載呼吸系統(tǒng)藥物的劑型更全面。

圖1 NEML-2018和WHO-EML-2021中呼吸系統(tǒng)藥物劑型頻次分布柱狀圖Fig.1 Histogram of dosage form distribution of respiratory system medicines in the NEML - 2018 and WHO - EML - 2021

圖2 NEML-2018和WHO-EML-2021中呼吸系統(tǒng)藥物劑型頻次占比餅狀圖Fig.2 Pie chart of dosage form distribution of respiratory system medicines in the NEML-2018 and WHO-EML-2021

2.4 共同收載藥物的劑型與規(guī)格

兩目錄共同收錄的6種呼吸系統(tǒng)藥物中，劑型和規(guī)格，NEML - 2018 中分別有4 種、15 種，WHO - EML -2021 中分別有5 種、11 種。兩目錄在劑型和規(guī)格上一致的有4 種：沙丁胺醇?xì)忪F劑（每劑100μg），噻托溴銨吸入粉霧劑（每粒18 μg），布地奈德氣霧劑（每劑100 μg或200μg）。兩目錄中均以吸入霧化劑型為主，僅NEML-2018 收錄的有布地奈德混懸液劑型，僅WHO -EML-2021 收錄的有沙丁胺醇注射劑型；僅NEML - 2018 收錄規(guī)格的有10種，僅WHO-EML-2021收錄規(guī)格的有7種。就單種藥物而言，某些藥物在NEML - 2018 中收錄的劑型和規(guī)格更豐富，如布地奈德，NEML- 2018 中收錄了氣霧劑、吸入粉霧劑和混懸液等3 種劑型，收錄規(guī)格為5 種；WHO - EML - 2021 中僅收錄氣霧劑，收錄規(guī)格為2 種。詳見表2。相對(duì)而言，NEML - 2018 中的藥物規(guī)格比WHO - EML - 2021 中收錄的規(guī)格更多樣，選擇更多。

表2 NEML-2018和WHO-EML-2021共同收載呼吸系統(tǒng)藥物的劑型和規(guī)格比較Tab.2 Comparison of dosage forms and specifications of common respiratory system medicines in the NEML-2018 and WHO-EML-2021

3 討論

3.1 擇優(yōu)借鑒，不斷優(yōu)化我國(guó)基本藥物目錄

相對(duì)于WHO - EML - 2021，NEML - 2018 收錄藥品的品種、數(shù)量、劑型、規(guī)格均更豐富、多樣、完整。但WHO-EML-2021 也有值得借鑒之處，如其中的特殊標(biāo)記符號(hào)對(duì)一些特殊藥品使用注意事項(xiàng)作出了明確說(shuō)明和規(guī)定；雖然NEML-2018也對(duì)部分需在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用的藥品進(jìn)行了特殊標(biāo)注，但對(duì)適用于兒童的年齡段或體質(zhì)量等用藥限制要求均未具體描述。如茶堿，其毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15～20 μg/ mL 時(shí)，由于兒童的藥物清除率較高，個(gè)體差異較大，常規(guī)給藥易導(dǎo)致中毒，因此兒童用量應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算，并監(jiān)測(cè)血藥濃度［13］。標(biāo)注年齡或體質(zhì)量限制有利于減少兒童因個(gè)體差異帶來(lái)的用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障兒童用藥合理性及安全性。此外，WHO -EML - 2021 新增藥物治療替代方案，使醫(yī)師和患者擁有更多的臨床用藥選擇，更符合臨床治療的需求；而NEML- 2018 目前暫無(wú)相應(yīng)內(nèi)容。根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》［14］相關(guān)規(guī)定，NEML 遴選可借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)合理確定并進(jìn)一步完善，以保障大眾用藥需求。

3.2 適當(dāng)擴(kuò)充，滿足新冠病毒感染后時(shí)期用藥需求

通過(guò)比較可知，NEML 在藥物種類、藥品品種與藥品規(guī)格等方面，雖能更好地滿足呼吸系統(tǒng)疾病藥物治療選擇，但新冠病毒感染變異毒株不斷變化，用藥結(jié)構(gòu)也會(huì)隨之改變，而我國(guó)現(xiàn)有NEML 呼吸系統(tǒng)藥物目錄不能很好地與之適應(yīng)，建議我國(guó)相關(guān)部門根據(jù)新冠病毒感染致病特點(diǎn)，借鑒WHO 的遴選和調(diào)整經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，不斷完善NEML 中新冠病毒感染用藥品種，科學(xué)合理地制訂基本藥物目錄。如2022 年12 月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新冠病毒感染者居家治療指南》中推薦的常用對(duì)癥治療藥物［15］福爾可定和右美沙芬，對(duì)新冠病毒感染所致刺激性咳嗽（以干咳為主，或伴少許白痰，無(wú)明顯氣短、胸悶等癥狀）有一定療效。目前，由新冠病毒所致感染后咳嗽可能性較大，可使用抗組胺藥物+ 止咳藥物（如右美沙芬等）。右美沙芬屬非依賴性鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性［16］。NEML - 2018 中尚未收錄該藥，建議考慮。

3.3 加強(qiáng)科技攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化，提高治療藥物多樣性與可及性

近年來(lái)，我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病用藥整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，以止咳藥、化痰藥、平喘藥為主的呼吸系統(tǒng)疾病用藥增長(zhǎng)較快。全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示［17］，我國(guó)60 歲及以上人口約2.64 億，占全國(guó)人口的18.70%。老年人群作為特殊用藥群體，呼吸系統(tǒng)疾病是其高發(fā)病種，需長(zhǎng)期服藥。因此，藥物選擇的多樣性（品種、劑型、規(guī)格）及治療藥物的可及性（生產(chǎn)供應(yīng)）成為治療的關(guān)鍵。雖然目前NEML-2018 收錄的藥物品種、劑型、規(guī)格相較于WHO-EML-2021 更全面，但面對(duì)患者日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)，以及呼吸系統(tǒng)疾病用藥量的增加，NEML - 2018收錄的藥物并不能完全滿足我國(guó)人民群眾用藥的基本需求。故需加強(qiáng)科技攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化，提高藥物選擇的多樣性，滿足治療藥物的可及性，以保障NEML 藥物安全、合理、有效應(yīng)用于患者。