某院靜脈用藥調配中心前置審方效果評價

溫外娟，胡勇平

（江西省石城縣人民醫院，江西 贛州 342700）

靜脈用藥調配中心（PIVAS）是醫療機構為患者提供靜脈用藥集中調配專業技術服務的部門。《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）的通知》規定，PIVAS通過審核干預靜脈用藥處方醫囑、加藥混合調配、參與靜脈輸液使用評估等藥學服務，為臨床提供優質可直接靜脈輸注的成品輸液［1］。《醫療機構處方審核規范》（簡稱《規范》）規定，藥學專業技術人員運用專業知識與實踐技能，根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師在診療活動中為患者開具的處方進行合法性、規范性和適宜性審核［2］。在臨床實踐中，處方審核工作直接涉及患者的用藥安全和醫療安全。目前，該工作通常由藥房和PIVAS 藥師［3-4］或臨床藥師［5-6］完成。在此主要探討PIVAS 前置審方的特點及在臨床合理用藥中的作用?，F報道如下。

1 資料與方法

從醫院PIVAS 系統調取2020 年1 月至2022 年9 月審核處理的住院患者用藥醫囑120 732 條，均已按《規范》要求進行合理用藥前置審核。審核由第一步的醫院信息系統（HIS）合理用藥軟件自動攔截和第二步的藥師審核干預完成。干預的依據包括但不限于《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2021 版）》《陳新謙新編藥物學（第18版）》《注射藥物相容性手冊》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》，以及藥品說明書，國家藥品管理相關法律法規，臨床診療規范、路徑，國家處方集、指南等。其中，系統自動攔截是根據合理用藥軟件自帶的知識庫和藥師根據臨床用藥經驗設定的不合理用藥判定規則對用藥醫囑進行審核；藥師審核干預是由審方藥師對合理用藥軟件攔截的不合理或待判定的用藥醫囑進行人工審核，并對確認為不合理的用藥醫囑實施人工干預。統計不合理用藥醫囑類型、開具科室、審方藥師人員結構及干預不合理用藥情況。采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

我院PIVAS 共10 名藥師，共干預處理不合理用藥醫囑592 條（0.49%）。不合理用藥醫囑類型分布見表1，科室分布見表2，審方藥師人員結構及干預不合理用藥醫囑情況見表3。

表1 不合理用藥醫囑類型分布（n=592）Tab.1 Distribution of types of irrational medical orders（n=592）

表2 不合理用藥醫囑開具科室分布（n=592）Tab.2 Distribution of departments prescribing irrational medical orders（n=592）

表3 審方藥師人員結構及干預不合理用藥情況Tab.3 Structure of prescription-review pharmacists and intervention of irrational drug use

3 討論

3.1 PIVAS 前置審方特點與要求

PIVAS 藥師審方是臨床用藥醫囑進入實施環節的第一步，也是涉及醫療和患者用藥安全最重要而關鍵的一步，因此，PIVAS藥師審方是前置審核，即在藥物配置前（患者用藥前）的審核，可有效避免臨床不合理用藥的發生。《規范》規定，所有處方均應經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節；藥師是處方審核工作的第一責任人；明確了審方藥師的權力、義務和責任，也明確要求了處方需進行前置審核。而在《規范》發布的前、中、后期，仍然存在藥房藥師或臨床藥師以事后處方點評代替處方前置審核。事后處方點評特點是用藥已發生，該點評方式對臨床合理用藥不可或缺，但不能代替處方前置審核。

本次審方中發現的不合理用藥類型排名前5的分別為溶劑選擇不適宜、溶劑用量不適宜、藥物用量不適宜、藥物用法不適宜和給藥途徑不適宜，且累計占比>80%，屬主要類型。對于不合理用藥類型，陳玉玉等［7］的報道以溶劑不適宜、藥物濃度不適宜、醫囑錄入不適宜和配伍不適宜常見，曹俊華等［8］的報道以溶劑選擇不當、藥物配制濃度不當、用量超過最高劑量、給藥途徑錯誤和存在配伍禁忌常見，劉全芳等［9］的報道以溶劑選擇不適宜、配制濃度不適宜、給藥頻次不適宜、配伍禁忌、給藥劑量不適宜常見。可見，PIVAS 藥師審方所見不合理用藥主要類型基本一致，集中體現在溶劑選擇不當、藥物濃度（含溶劑用量與藥物用量）等方面，屬藥劑學藥物理化方面的配伍問題。

而對于普通藥房藥師處方點評分析中發現的不合理用藥類型，孫黎明［10］的報道以藥物選擇、聯合用藥、藥物劑量、用藥次數和給藥方式常見，倪旭［11］的報道（門診西藥房）以給藥方式不合理、藥物選擇不合理、用藥時間間隔不合理、聯合用藥不合理和溶劑選擇不合理常見，舒紅艷［12］的報道以濫用抗生素、用藥方法不當、重復給藥、劑量不合理、溶劑使用不當、藥理作用拮抗、配伍不當等常見?？梢?，普通藥房藥師或臨床藥師處方點評（審核）發現的不合理用藥類型主要體現在藥物選擇（濫用）、聯合用藥、用藥方法（劑量、次數和方式）等方面，這是藥理學中藥理作用方面的配伍問題。

根據不同藥房藥師或臨床藥師處方點評（審核）結果可知，PIVAS 藥師審方的特點是處方前置（患者用藥前）審核，避免了不合理用藥現象的發生，其審方發現的不合理用藥類型既包括普通藥房藥師常發現的問題，更多是體現在藥劑學藥物理化方面的配伍問題。因此，PIVAS 審方藥師應豐富自身的知識結構，除藥理學知識外，還應熟悉藥劑學方面的內容。

3.2 PIVAS 不合理用藥醫囑類型分析

3.2.1 溶劑方面

主要體現為溶劑的選擇和用量等不適宜。如醫囑“多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，ivgtt q12 h”，該藥的藥品說明書中明確指出，“嚴禁用電解質溶液（氯化鈉注射液、林格氏液等）稀釋（會有結晶顆粒析出），只能用不含電解質的（5%、10%等）葡萄糖溶液和5%木糖醇溶液稀釋”。又如醫囑“沙丁胺醇注射液0.4 mg + 0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt qd”，該藥藥品說明書規定溶劑為5%葡萄糖注射液。故這2條醫囑為溶劑選擇不適宜。

再如醫囑“蔗糖鐵（規格為每支5 mL∶100 mg）10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，ivgtt qd”，藥物質量濃度為0.8 mg/mL，而該藥藥品說明書中規定1 mL 藥物最多只能稀釋到20 mL 0.9%氯化鈉注射液中（1 mg/mL），且配好后需立即使用；該藥液是膠體溶液，其中必須有適量的電解質，以維持溶液的穩定性［13］，此條醫囑中溶劑用量偏大，給藥濃度偏低，難以保證蔗糖鐵注射液的穩定性，同時還增加了藥品不良反應（ADR）發生的風險。

3.2.2 藥物方面

主要是用法與用量、用藥濃度與給藥途徑、品種與劑型選擇、重復用藥、配伍禁忌等不適宜。

如某患者，女，38 歲，臨床診斷為泌尿感染，醫囑“注射用頭孢他啶4 g + 0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，bid”，該藥藥品說明書規定，用于成人泌尿道或較輕的感染1～2 g/d，分2 次給藥；用于大多數感染時用量為2～4 g/d，非常嚴重的感染時用量為4～6 g/d，均分2～3 次給藥，可見，該案例用藥劑量偏大。又如某患者，男，46 歲，臨床診斷為慢性病毒性肝炎，醫囑“異甘草酸鎂注射液400 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt qd”，該藥藥品說明書規定，治療慢性病毒性肝炎時用法用量為每日1 次，每次0.1～0.2 g，因此，該案例為藥物用量不適宜。再如某患者，男，16 歲，臨床診斷為泌尿系統感染，醫囑“左氧氟沙星注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，ivgtt bid”，而該藥藥品說明書中明確指出禁用于18歲以下患者，故該案例為藥物選擇不適宜。

3.3 不合理用藥科室來源分布

內科系統（含兒科、內一科、內二科、腫瘤科、呼吸內科、消化內科、感染科）不合理用藥率為62.67%，高于外科系統（含外二科、外三科、外一科、骨一科、骨二科、五官科、婦產科）的37.33%，這與外科系統疾病相對明確、用藥相對簡單的特點較一致。

3.4 醫院信息系統（HIS）審方軟件應用

隨著科學技術的發展，HIS 不斷完善，合理用藥軟件的開發和利用也日漸成熟，極大地提高了藥師處方審核的效率，在臨床合理用藥方面發揮著極其重要的作用。方瑞等［14］報道，向現有HIS 中嵌入合理用藥管理軟件，有助于保障患者臨床安全用藥，提高醫院藥學服務和藥事管理水平。張敏等［15］報道，建立臨床合理用藥監測系統評價分析方法與研究模式，可進一步完善醫院不合理用藥干預措施研究體系，促進臨床合理用藥。王高彪等［16］報道，針對質子泵抑制劑臨床不合理應用情況，加強醫務人員合理用藥知識宣講，通過審核處方、醫囑點評等措施及時發現不合理用藥情況，并進行積極干預，以確保患者安全、合理用藥。

結合PIVAS 前置審方的特點及在臨床合理用藥中的作用，審方藥師應依據臨床實踐，不斷完善合理用藥審方軟件中的合理用藥判定規則，并應由普通藥房藥師和/或臨床藥師與PIVAS 藥師共同完善合理用藥判定規則的設定，做到取長補短，共同提高合理用藥軟件的攔截率和準確率，提高審方藥師審方的工作效率。

3.5 審方藥師審核能力要求

從審方藥師學歷、職稱、工作年限和培訓情況來看，高學歷（大學本科及以上）、高職稱（主管藥師及以上）、有5年及以上工作經歷和參加過省級審方藥師系統培訓者，在成功干預臨床不合理用藥方面具有較明顯優勢。因此，加強審方藥師能力的培養對于落實《醫療機構處方審核規范》和保障患者用藥安全具有重要意義。

PIVAS 前置審方能有效避免臨床不合理用藥的發生，保障患者的用藥安全；審方干預的問題側重于藥劑學藥物理化配伍和藥理學藥理配伍方面，對用藥的適宜性特別是用藥與診斷的相符性審核存在不足；審方用藥醫囑均為靜脈用藥，未涉及口服用藥醫囑。因此，PIVAS審方藥師應注重與普通臨床藥師、藥房藥師加強橫向溝通協調，相互學習，取長補短，共同促進臨床合理用藥水平的提升。同時應注重專業技能與理論學習的持續性，以提升自身審方能力。