丹參多酚酸鹽輔助用于急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術圍術期臨床觀察*

胡小春，葉 叢，馬瑞松，周 燕，李海濤

（海南省人民醫院，海南 海口 570311）

急性心肌梗死（AMI）可引發胸痛、胸悶等癥狀［1-2］，具有發病急、進展快、病情重、病死率高的特點，及時疏通梗阻血管，恢復心肌供血，減輕心肌損傷是救治的關鍵。經皮冠狀動脈介入術（PCI）可有效疏通梗阻血管，快速改善心肌缺氧、缺血狀態［3］，但術后易形成微血栓，出現再狹窄、低灌注等，造成心肌損傷，增加術后不良心血管事件發生［4］。因此，圍術期提高心肌血流灌注、減輕心肌損傷十分必要。丹參多酚酸鹽具有保護心肌、擴張血管、改善血管內皮功能等作用，目前主要用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）心絞痛的治療，且效果良好［5］。微小RNA（miRNA）可在轉錄后調控靶基因表達。有研究證實，AMI 患者外周血miR - 1，miR - 208b，miR - 146a 表達水平會升高，且其水平與血管內皮損傷程度密切相關，可用于評估AMI 患者PCI術后左室功能及不良心血管事件發生風險［6-8］。但臨床尚無丹參多酚酸鹽對行PCI 的AMI 患者miR-1，miR-208b，miR-146a表達水平影響的相關報道。基于此，本研究中探討了該影響趨勢，以為擇期行PCI的AMI患者臨床用藥方案的制訂提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［9］中AMI 診斷標準；首次發病，且發病至入院時間超過24 h；年齡18～70 歲；冠狀動脈造影可見至少存在1支主血管閉塞或狹窄程度>75%；具備擇期PCI指征；愿意配合相關檢查、治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫審號：20180202029），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：肝腎等重要器官功能障礙；惡性腫瘤；既往有心臟手術史、心肌梗死史；存在免疫、血液系統疾病；合并全身感染性疾病、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、心源性休克等；對本研究中的擬用藥物存在禁忌證；過敏體質。

病例選擇與分組：選取醫院2018 年8 月至2021 年8 月收治的擇期行PCI 治療的AMI 患者102 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各51例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=51）Tab.1 Comparison of the patients＇ general data between the two groups（n=51）

1.2 方法

兩組患者入院后均予AMI 二級預防治療，包括使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β - 受體阻滯劑，以及硝酸酯類藥物、低分子肝素等；擇期行PCI治療，術后繼續予抗血小板聚集維持治療，并口服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲< 杭州> 制藥有限公司，國藥準字H20056410，規格為每片75 mg），每次75 mg，每天2 次，阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，國藥準字J20080078，規格為每片100 mg），每次100 mg，每天1 次，同時根據患者的病情予硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等藥物治療。

觀察組患者加用注射用丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司，國藥準字Z20050247，規格為每瓶50 mg）150 mg，溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1次，于術前7 d起應用至術后7 d。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級。0 級，血流灌注、閉塞血管遠端無血流；Ⅰ級，能通過部分造影劑，冠狀動脈狹窄遠端充盈不全；Ⅱ級，冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，顯影、造影劑慢消除；Ⅲ級，正常造影。2）心功能指標。采用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV），均重復測量3次，取平均值；取患者空腹靜脈血約3 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定腦鈉肽（BNP）水平，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，嚴格按試劑盒說明書操作。3）心肌酶譜。采用AU2700 型全自動生化分析儀、以ELISA 法測定肌酸激酶同工酶（CK - MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平，試劑盒由上海玉蘭生物技術有限公司提供，嚴格按試劑盒說明書操作。4）血管內皮功能。以硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）水平，以放射免疫法測定內皮素-1（ET-1）水平，試劑盒均由上海信帆生物科技有限公司提供，嚴格按試劑盒說明書操作。5）miRNA。采集患者靜脈血約3 mL，提取血清總RNA，以熒光定量聚合酶鏈反應測定miR-1，miR-208b，miR-146a 表達情況，以2-ΔΔCt法計算相對表達水平。

療效判定［10］：根據胸痛、胸悶、心悸、氣短中醫證候的嚴重程度進行評分，無癥狀、癥狀輕微、中度癥狀、重度癥狀，分別計0，2，4，6分。療效指數=（治療前證候總積分- 治療后證候總積分）/ 治療前證候總積分×100%。顯效，療效指數≥70%，心電圖恢復（或大致恢復）正常；有效，療效指數為30%～69%，心電圖S-T 段回升0.05 mV 以上；無效，療效指數<30%，心電圖無顯著改善，甚至加重。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，有序分類變量行Ridit檢驗；計量資料以X±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗。采用雙側檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表6（表3 中，觀察組治療前后比較，u=7.791，P<0.001；對照組治療前后比較，u=5.360，P<0.001；治療前組間比較，u=0.343，P=0.734；術后即刻組間比較，u=3.132，P=0.002）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=51］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=51］

表3 兩組患者TIMI血流分級比較［例（%），n=51］Tab.3 Comparison of TIMI blood flow grading between the two groups［case（%），n=51］

表4 兩組患者心功能指標比較（X±s，n=51）Tab.4 Comparison of cardiac function indicators between the two groups（X±s，n=51）

表5 兩組患者心肌酶譜水平比較（X±s，U/L，n=51）Tab.5 Comparison of myocardial enzymogram levels between the two groups（X±s，U/L，n=51）

表6 兩組患者血管內皮功能指標及血清miRNA指標比較（X±s，n=51）Tab.6 Comparison of vascular endothelial function indicators and serum miRNAs between the two groups（X±s，n=51）

3 討論

PCI 可快速疏通梗阻血管，恢復心肌血流灌注，減少心肌細胞壞死，從而挽救AMI 患者的生命，但需在患者發病24 h 內進行，部分患者因錯過急診治療時間窗而只能擇期行PCI 以改善心肌血流灌注狀況［11］，且在此期間需通過藥物治療改善心肌供血。PCI 還可造成血管內膜損傷，同時血栓、斑塊碎屑可隨血液循環進入微循環，引發微循環障礙，從而導致心肌血液灌注量低及心肌損傷，這也是術后心血管不良事件發生的重要原因［12］。因此，圍術期減輕心肌損傷、增加PCI 術后血液灌注對改善預后十分重要。AMI 患者擇期行PCI 前需予常規二級預防治療，緩解患者的心肌缺血情況，同時術后仍需長期予抗血小板聚集藥物以預防血栓形成［13］。然而多數患者在PCI 術后仍有可能發生慢血流或無復流情況，從而導致心肌無法有效恢復灌注，影響療效［14］。故仍需進一步改進其治療方案，減輕圍術期心肌及血管內皮損傷，改善心肌血供。

中藥丹參具有活血、化瘀等功效，有利于心血管疾病的治療，注射用丹參多酚酸鹽有效成分為丹參中水溶性物質，可有緩解心肌缺血、增加冠狀動脈血流量，故可用于PCI 圍術期輔助治療。侯麗芳等［15］對擇期行PCI 的患者手術前后采用丹參多酚酸鹽注射液治療，發現術后心肌損傷情況明顯減輕，且心功能改善明顯。本研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組，證實血管疏通后心肌血流灌注及心功能可明顯提升。分析原因為，注射用丹參多酚酸鹽可抑制血小板聚集、黏附，改善心肌血供，且作用維持時間較長，能使患者心肌持續受到血流灌注，有助于減輕心肌損傷程度［16］。術前應用注射用丹參多酚酸鹽不僅能有效提高患者的心肌血流量，防止梗死心肌區域擴大，還能穩定血流動力學，促進PCI 術后心肌血流灌注恢復。有研究指出，心肌細胞長時間缺血可導致缺血性損傷，改變心肌細胞膜通透性，導致心肌中LDH，CK - MB，CK，HBDH，BNP 等物質進入血液，其水平與心肌損傷程度呈正相關［17］。本研究結果顯示，觀察組患者術后7 d 的血清LDH，CK - MB，CK，HBDH，BNP 水平均顯著低于對照組，說明圍術期加用注射用丹參多酚酸鹽可保護心肌細胞，從而減輕心肌損傷。結合既往研究分析認為，注射用丹參多酚酸鹽可有效強化抗血小板聚集效果，促使斑塊穩定、血栓消退，增加心肌血流量，減輕心肌細胞損傷，同時還可抑制鈣離子內流，清除多余氧自由基，促使細胞內三磷酸腺苷（ATP）形成，從而減輕缺氧-復氧引發的心肌損傷，降低心肌酶譜水平［18］。

有研究指出，PCI 術中支架置入可使血管內膜脫落，引發血管內皮損傷，而血管內皮功能受損也是影響PCI效果的重要原因之一［19］。注射用丹參多酚酸鹽可提升血管內皮遷移速率，調節內皮細胞中NO 和ET-1 水平，促使受損血管修復、再生，改善血管內皮功能［20］，本研究結果與之類似。心功能基因表達譜的改變可使心臟發生病理變化，miRNA 作為基因表達的重要調控者，其在AMI 的發生、發展中具有重要調控作用，通過測定相關miRNA 表達可評估治療情況及預后效果［21］。本研究結果顯示，觀察組患者術后7 d 的miR - 1，miR -208b，miR-146a表達水平均低于對照組，推測注射用丹參多酚酸鹽或能通過降低3 種miRNA 表達水平提高療效。

綜上所述，注射用丹參多酚酸鹽輔助用于擇期行PCI 的AMI 患者圍術期，可有效提高血管疏通后心肌血流灌注，減輕術后心肌損傷，提高血管內皮功能，改善心功能，同時通過調節血miR - 1，miR - 208b，miR -146a表達水平而提高療效。