止動顆粒治療痰熱內擾型兒童多發性抽動癥臨床觀察*

林 叢 張夢帆

兒童多發性抽動癥(Tourette’s Syndrome,TS)是一種兒童期發病,以肢體抽動及怪叫或穢語為主要臨床表現的多發性運動肌抽搐的慢性神經精神系統疾病,常共患注意力缺陷、多動癥、學習困難等行為異常疾病,部分患兒病情遷延甚或終身難愈[1,2]。TS在全球范圍中的發病率為0.3%～0.8%,是兒科行為發育類高發疾病,并呈現逐年上升的趨勢[3]。該病不但影響兒童的生長發育及學習生活,而且還可能誘發患兒出現心理障礙等問題,甚至出現自殺、自殘等行為[4]。目前TS的治療措施包括行為干預、藥物治療、外科治療、神經調控、心理治療等[5]。西藥治療以多巴胺受體拮抗劑藥物居多,其中以硫必利、氟哌啶醇等最為常見,通過影響神經遞質,改善抽動等一系列的臨床癥狀。但該類藥物需長期服用,且容易出現嗜睡、頭暈等不良反應,停藥后復發率高[6]。而最新提出的多維聯合干預體系的治療方案則要求TS患兒具備一定的自我意識[7]。因此,中醫應用及推廣應運而生,其多靶點、多組分、個體化、方法多樣且不良作用少的治療優勢在TS治療中逐漸被重視。臨癥辨治TS中靈活應用黃連溫膽湯加減化裁的止動顆粒,療效顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6月—2022年6月于駐馬店市中醫院兒童保健科門診就診的60例多發性抽動癥患兒作為研究對象。根據患兒入組順序數字化隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組給予鹽酸硫必利片進行治療,治療組予自擬方止動顆粒進行治療。2組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲駐馬店市中醫院倫理委員會同意。

表1 2組患兒一般資料比較 (例,

1.2 診斷選擇西醫診斷標準:參照《兒童抽動障礙診斷和治療專家共識》[8]中TS的相關診斷標準。中醫診斷標準:痰熱內擾型辨證標準參照《中醫兒科常見病診療指南》[9]制定痰熱內擾型TS的相關標準:①主癥:擠眉眨眼,努嘴犟鼻,聳肩搖頭,口出穢語;②次癥:急躁易怒,喜食肥甘,喉中痰鳴,大便秘結,夜間難寐;③舌脈象:舌赤,口苦或膩,苔黃或薄黃膩,脈滑數。分別具備2項或以上的主、次癥,結合舌脈象,即可辨證為痰熱內擾型。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合中西醫診斷標準;②年齡6～14歲;③對該試驗藥物或其組成成分無藥物禁忌或過敏;④入組前2周內未接受相關藥物治療;⑤患兒及其家長簽署知情同意書。排除標準:①明確診斷為舞蹈癥、肝豆狀核變性、肌陣攣、手足徐動癥等;②合并注意缺陷多動障礙、強迫癥、學習困難等共患病;③合并有心、腦、腎或造血系統等嚴重疾病;④未遵守醫囑接受治療。

1.4 治療方法對照組給予患兒鹽酸硫必利片(山東仁和堂藥業有限公司,生產批號:國藥準字 H37023748,100 mg×100片/瓶)治療,6～11歲起始劑量為0.1～0.15 g/d,分2～3次口服,逐漸增加劑量至0.3～0.6 g/d,分2～3次口服;待癥狀控制后維持劑量0.1～0.15 g/d,共治療3個月。 治療組給予自擬方止動顆粒治療,藥物組成包括:黃連9 g,清半夏9 g,竹茹9 g,枳實9 g,陳皮20 g,干姜9 g,太子參9 g,茯苓20 g,藿香20 g。臨證加減:如抽動甚者,加蟬蛻9 g,全蝎4 g,僵蠶9 g;眨眼頻繁者,加炒蒺藜12 g,沙苑子12 g,薄荷10 g;如鼻塞、聳鼻者,加蒼耳子2 g,辛夷 12 g;扭頸者加伸筋草20 g,葛根20 g。根據患兒具體情況進行藥方加減治療。每天1劑,早晚2次分服,以4周為1個療程,共治療3個療程。2組均以12周為1個治療周期。

1.5 觀察指標①比較2組治療前后YGTSS評分變化情況。運用YGTSS記錄治療前后YGTSS嚴重程度總積分、發聲抽動積分及運動性抽動積分的評分變化情況,根據抽動發作次數、頻率、強度、復雜性及干擾程度5個方面的嚴重程度分別計0～5分,每項最高分為25分,YGTSS總積分最高為50分[10]。②比較2組治療前后中醫證候積分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]對患兒的主要癥狀及次要癥狀分別進行評分,按照嚴重程度量表分為4個等級,主要癥狀分別計0、2、4、6分,次要癥狀分別計0、1、2、3 分。

1.6 觀察指標及療效評定標準抽動癥狀療效判定標準:痊愈:經治療,YGTSS評分改善≥90%,抽動癥癥狀完全緩解,偶有發作但不需要藥物治療;顯效:經治療,70%≤YGTSS評分改善<90%,抽動癥癥狀明顯好轉;有效:經治療,30%≤YGTSS 評分改善<70%,抽動癥癥狀有所好轉;無效:經治療,YGTSS評分改善<30%,抽動癥癥狀沒有改善甚至加重。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。中醫證候療效評定標準:根據中醫癥狀體征量表,分別對中醫癥狀總積分、中醫主癥及次癥積分進行治療前后積分變化評價。2組患兒治療后隨訪3個月比較復發情況。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料用百分率表示,行χ2檢驗;計量資料用均數±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒臨床療效比較治療后,治療組有效率顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒臨床療效比較 (例,

2.2 2組患兒中醫證候療效比較治療后,2組中醫證候量化總積分、主癥積分及次癥積分與治療前比較均明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.01)。治療后,治療組中醫證候量化總評分、主癥積分及次癥積分與對照組比較,治療組各項評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患兒中醫證候積分比較 (分,

2.3 2組患兒YGTSS評分比較治療后,2組YGTSS總積分、發聲性抽動及運動性抽動積分與治療前比較均明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.01)。治療后治療組YGTSS積分、發聲性抽動及運動性抽動積分與對照組比較,治療組各項評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患兒YGTSS評分比較 (分,

2.4 2組患兒復發率比較治療后隨訪3個月,治療組失訪5例(16.6%),對照組失訪4例(13.3%),治療組復發率為20.0%(5/25),對照組復發率50.0%(13/26),組間比較差異有統計學意義(χ2=5.02,P<0.05)。

3 討論

TS在中醫中并無明確的記載,根據臨床癥狀將其歸類于中醫學“瘛疭、痙病、肝風”等范疇。多數醫家認為,TS病位主要在肝,與脾、肺、心、腎密切相關,風火痰互結是TS的重要病機,病機關鍵為肝木失調。臨證發現,小兒脾常不足,脾虛水濕停聚,陽氣不振引動肝風,肝木為濕所困,是故出現土虛木搖之證。此外,元代曾世榮在《活幼心書》中提到:“肝者,東方青龍木也。其動則應于風,病則主驚駭。諸熱引肝風,有風則生痰”。可知肝陽化風生熱成痰,煎灼津液,致風痰熱相兼。另一方面,《醫方考》謂:“風痰者,濕土生痰,痰生熱,熱生風也”。脾為生痰之源,痰可聚熱成風,致痰熱內伏,轉而生風,風、痰、火相互依存,互根互用,是TS核心病理因素。肝木主風,為陽邪,善襲陽位,故此病發病部位以頭面部為主,表現為皺眉、眨眼、聳鼻吸鼻、抿嘴張嘴、清嗓子、怪叫、污言穢語等。風善行數變,故此病發病部位多游走不定,如風流竄[12]。TS病情具有反復性、遷延性、難愈性、復雜性等特點,而造成這一特點的因素除“風”外,尚可究于“痰”。小兒脾虛痰生,痰邪久羈,上犯清竅則擠眉弄眼、聳鼻犟鼻、努嘴張嘴;壅于喉則咽癢清嗓,喉中怪叫;阻于經絡則扭頸搖頭、聳肩縮脖;蒙蔽心神則脾氣乖戾、夜寐不安[13]。風痰二者在病程中既為致病因素,又為病理產物。兩者合而為病,導致一系列抽搐、好動等癥狀,故此病病機特點實以脾虛陽亢,痰壅風動生熱,痰熱內擾為核心為本虛標實之證。這一理論與金延強等[14]、周正思想不謀而合[15],其同樣認為TS屬土虛木盛之證,病機核心關鍵為痰熱內擾。

自擬方止動顆粒系從黃連溫膽湯化裁而來,出自《六因條辨》[16],主治“痰熱內擾所致諸多病證”。黃連溫膽湯是在溫膽湯基礎上加黃連清濕熱、瀉火毒,燥濕化痰與清膽和胃并行,祛痰和行氣兼施,標本兼治。與方中清半夏合而為君,有辛開苦降之妙,增添互制相成、升降有序,和解中焦之用;竹茹為臣,清膽和胃,君臣相合,《名醫別錄》中說竹茹“此以竹之脈絡,而通人之脈絡也”。可知竹茹通絡之功不可小覷,絡通則清熱驅痰,故善治一切絡脈不通兼有痰熱之證;佐以枳實、陳皮辛散降泄,理氣調中,祛痰燥濕,兩藥相合,升降相因,直通上下,三焦通利,則邪有所出。枳實辛散苦降,破氣消積;陳皮辛散苦泄,功能燥濕祛痰,行氣健脾,善通達。陳皮主升,枳實擅降,兩藥合用,升中寓降,相互為用。《本草備要》謂“陳皮能燥能宣,有補有瀉,可升可降。辛能散,苦能燥能瀉,溫能補能和。同補藥則補,瀉藥則瀉,升藥則升,降藥則降,為脾肺氣分之藥。脾為氣母,肺為氣籥”。陳皮升補降泄皆益,配枳實行氣走散,助邪外出。太子參補益脾肺,益氣生津,與藿香合用使健脾理氣化濕之功更甚,脾健則無生痰之源,濕化則痰無所生;茯苓健脾化濕和中,在此基礎上加太子參、藿香使健脾理氣化濕之功更甚,脾健則無生痰之源,濕化則痰無所生;使以甘草益脾和中,調和諸藥;兼加姜、棗,和中而兼制清半夏之毒。再佐以全蝎、僵蠶及蟬蛻等藥,搜剔走竄,熄風止痙通絡,隨證佐加,助力病瘥向愈。縱觀全方,健脾、疏肝、滌痰、熄風為主,清溯源,蕩風痰,由是則脾健濕化,肝木自舒,抽動自止,“止動”之名亦由此而來。

本研究結果顯示:治療組在臨床癥狀療效、中醫證候總有效率方面均高于對照組且GYTSS嚴重程度評分、隨訪復發率均低于對照組,說明其臨床療效較對照組更佳。綜上所述,中藥止動顆粒治療TS,療效明顯,能顯著改善患兒抽動癥狀,值得臨床使用。