骨盆三維調衡手法治療產后恥骨聯合分離癥臨床觀察

蔡賢兵 劉榮榮 貝劍宏 黎 婷 劉 敏

產后恥骨聯合分離癥(Postpartum Pubic Symphysis Diastasis,PPSD)是分娩后骨盆前方兩側恥骨纖維軟骨聯合處因外力發生錯移、恥骨聯合距離增寬,出現恥骨聯合區、腰骶部、下肢疼痛和行動困難等癥狀[1]。PPSD的總體發生率為1/300～1/30000[2,3],而PPSD的孕產婦再次妊娠其復發風險可達68%～85%[4]。雖然PPSD在臨床并不常見,但可增加產婦焦慮、抑郁、睡眠和哺乳障礙的風險,嚴重影響產婦的身心健康和生活質量[5,6]。若不及時診斷和干預,可發展為陳舊性恥骨聯合分離,進而造成慢性損傷,因此早期診斷并進行針對性干預至關重要[7]。骨盆帶固定、臥床休息等非手術治療是PPSD的臨床一線療法,其中骨盆矯正帶固定已成為恥骨聯合分離癥治療的金標準[8];然而骨盆矯正帶固定治療的療程長,且對深部腰骶及骨盆核心肌群的肌力鍛煉、骨盆穩定性鍛煉的效果不理想[9,10]。骨盆三維調衡手法矯正恥骨聯合分離,是在中醫骨傷“筋出槽,骨錯縫”的理論指導下[11],根據人體骨縫連接的特點和盆骨解剖結構,將“筋骨平衡”理論與生物力學相結合的一種正骨手法,改善骨盆、腰背、臀部和腿部的力學分配結構,使恥骨聯合分離恢復并維持于正常解剖位置,促進損傷組織的修復。臨床實踐發現該手法對產后婦女恥骨聯合分離的復位見效快且安全可行,但對PPDS患者的盆底肌肉、韌帶、筋膜等軟組織系統的恢復程度仍有待提高。此研究采用骨盆三維調衡手法配合骨盆矯正帶固定治療PPDS,以期形成一種長期有效、方便實施、安全無創的康復治療手段,為PPDS的臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月—2020年6月在深圳市婦幼保健院針灸推拿科門診選取100例PPSD患者。利用Excel軟件產生隨機序列,采用不透明卡片進行分配隱藏,隨機分為試驗組和對照組各50例;試驗組和對照組均脫落3例,均為失訪。2組患者年齡、身高、體質量、初診時間和復診時間經統計學比較,差異無統計學意義 (P>0.05), 具有可比性。該研究通過了深圳市婦幼保健院倫理委員會的批準,并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準PPSD目前在醫學界并無統一的診斷標準和專家共識,主要根據癥狀、體征、査體、影像學檢査綜合判定[8,12]。主要診斷依據為:①患者的X線、B超顯示恥骨聯合分離間隙在10 mm以上;②患者的恥骨聯合部位疼痛可放射至腰部和大腿區域,以內側區域為主,活動、負重或抬腿時癥狀加重;③行走困難或站立不穩,查體可見恥骨聯合處發紅或腫脹,存在明顯的壓痛點,可觸及增寬的間隙,骨盆擠壓或分離試驗陽性;④部分患者可出現骶髂關節炎,特倫德倫伯格試驗、“4”字征試驗陽性敏感度極高。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準;②自然分娩;③年齡20～45歲;④入組前3個月未接受過任何與之相關的治療;⑤臨床資料完整,并且依從性較佳;⑥所有患者都是自愿參與本次調查,并且患者本人或其親屬已經簽署了有關的知情書。

1.4 排除標準①心肺、腎、肝等功能障礙;②惡性腫瘤;③精神疾病;④盆骨外傷史;⑤骨質疏松癥;⑥腰椎盆骨手術史。

1.5 治療方法所有患者的基本處理相同:①癥狀嚴重者需要給其提供硬板床,方便其臥床休息。敦促其盡量避免仰臥或健側臥,以防止惡露倒流。②盡量減少或避免下地行走的時間,如非必要情況也不要做其他負重工作。③曬太陽,促進鈣的吸收。

對照組:采取盆骨矯正帶固定治療。利用雙層彈力環帶進行束縛,從髂后上棘至股骨大轉子下,束帶以25～30 cm為寬度,通過外力進行恥骨限制,束帶松緊不會影響血液流通[8]。治療時間8周。

試驗組:在對照組治療方法的基礎上加用骨盆三維調衡手法進行矯正。操作如下:(以左側重為例)患者右側臥位,軀干前屈,頭上墊枕頭,左側(患側)在上,左腿屈髖屈膝,右腿伸直,左踝關節搭于右側小腿上,右側手握住左腕關節,軀干略旋后,骨盆與床面垂直,術者弓步站于患者腹側,左手掌按于患者左肩前,右手前臂近肘關節處壓住患者左側髂嵴。囑患者深呼吸,呼氣末待患者放松時,左手固定肩部,術者軀干前傾利用身體的重量下壓同時右前臂壓住患者髂嵴垂直向下瞬間發力,可重復數次,聽到咔嚓聲,患者疼痛緩解,表示復位成功。切忌暴力推沖,造成不必要的損傷,骨盆三維調衡手法矯正2次/周,間隔3 d治療1次,共治療8周。

1.6 觀察指標疼痛評估:視覺模擬評分法(VAS)用于疼痛的評估,對患者治療前后的數值進行記錄,標度為10 cm,其中2個極值分別為0、10 cm,分別表示無痛和劇痛狀態,并參照患者的疼痛感覺確定其具體的疼痛數值。干預前和干預8周后評估1次。恥骨聯合分離距離:①對患者在治療前后的恥骨分離寬度進行測量;②通過數字化的X射線攝影機進行拍攝。骨盆擠壓試驗陽性率:患者平躺,檢查者將雙手放在髂骨兩旁,雙手漸漸用力往中間位置擠壓[1]。在擠壓過程中,如果患者出現疼痛感受,則患者的骨盆擠壓試驗結果為陽性,否則是陰性。然后將所有陽性結果的例數除以被檢查者的例數,即可得出關于患者整體的骨盆試驗陽性比率。臨床療效判定標準:①顯效:恥骨聯合區疼痛等癥狀、體征消失,X線提示恥骨間隙<4 mm;②有效:恥骨聯合區疼痛等癥狀、體征明顯緩解,X線提示恥骨間隙在4～8 mm;③無效:癥狀和體征改善不明顯,X線提示恥骨間隙>8 mm。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%[13]。

2 結果

2.1 VAS評分治療前,2組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組VAS評分均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);治療后試驗組的VAS評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.2 恥骨聯合分離距離治療前,2組恥骨聯合分離距離差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后恥骨聯合分離距離均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);治療后試驗組的恥骨聯合分離距離低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者恥骨聯合分離寬度比較

2.3 骨盆擠壓試驗陽性率治療后,試驗組的骨盆擠壓試驗陽性率2.1%(1/47)低于對照組6.4%(3/47),差異具有統計學意義(χ2=9.123,P<0.05)。

2.4 臨床療效治療后,試驗組的總有效率高于對照組,差異具有統計學意義 (χ2=5.11,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

恥骨聯合間隙由軟骨填充,前后上下均有韌帶連接,屬于微動關節。產婦在生產過程中,由于松弛素不斷增多,容易引發恥骨聯合松弛病癥的出現[14],產婦由于骨盆部位經常受胎兒的積壓,使骨盆發生1 cm以內[14]的細小活動,這種情況下是有利于胎兒分娩的,通常情況下,產婦在分娩以后會逐漸恢復到正常狀態。若活動幅度在1 cm以上,那么產婦骨盆附近的軟組織可能會出現水腫情況,嚴重者會因為痛楚難忍,進而對其正常生活或工作造成影響。關于導致產后孕婦恥骨分離的原因在醫學界暫無統一的標準,可能原因包括:①婦女分娩姿勢不對或分娩時用力過大而導致產婦出現骨盆收縮失衡的情況,嚴重者還會導致骨盆附近的軟骨面出現錯位;②產婦松弛素分泌過多,導致在分娩時候骶髂關節和恥骨關節相分離;③產婦在懷孕期間體質量增加幅度過大,導致盆骨負擔加重;④在難產、急產過程中,醫務人員采用相關措施導致分離;⑤孕婦先天發育問題,導致恥骨聯合較為脆弱[15];針對這一癥狀,常見的治療手段有5種:第1種是中醫治療法,第2種是束帶固定法,第3種是電療法,第4種是手術療法,第5種是盆骨帶固定法。其中盆骨帶固定法就是用束帶將產婦的盆骨束縛起來,通過限制恥骨位置的活動來緩解疼痛,從而有助于產婦恥骨組織的自我修復。近年來,骨盆三維調衡手法矯正恥骨聯合分離的治愈率較高,并且不良反應率低,所以逐漸被醫學界所認可。本研究在此療法基礎上加入了骨盆帶,通過聯合治療的方式力求患者早日康復。

從中醫正骨手法來源及近代醫學研究分析可知,產婦由于生產過程中用力不當或受力不均衡,加上體內大量松弛素的松骨作用,恥骨及其他骨連接可能會出現錯位偏移或分離,進而引發導致恥骨聯合分離。中醫認為恥骨聯合處為交骨,肝主筋、腎主骨,產婦氣血兩虛,導致交骨分離,使患者疼痛難忍。

事實上,正骨治療是常見的療法之一[16],這種療法能夠用于患者身上大部分軟組織的治療上,如骨折、脫位等情況都有著較好的療效。由于正骨治療見效比較快,并且幾乎不存在不良反應,所以在醫學界受到了普遍認可。骨盆三維調衡手法從骨盆生物力學著手,結合影像結果,從骨盆的冠狀面、矢狀面、水平面3個維度分析骨盆的錯位類型,通過定點、點位,整體精準發力達到使錯位關節復位的目的,是中醫手法與現代生物力學結合的產物,成為了現代中醫,尤其是骨科的重要組成。在現代化社會背景下,人們對生活的要求越來越高,正骨療法也開始走出中醫骨科的領域,逐漸被世界各地的民眾所認可[17]。正骨療法效果顯著,且感染幾率低,患者治療后恢復快,從而為減少產科并發癥提供了重要參考[18]。通過試驗發現,試驗組經過2個月治療之后,恥骨分離寬度要比對照組明顯減少,運用這種方法能夠迅速恢復恥骨聯合,減少患者的痛苦,并且上述2種療法能夠相互促進、相互協同。骨盆擠壓試驗具有一定的臨床價值,其對產婦恥骨聯合分離的病情研判、治療、術后評估等方面發揮了重要作用。 此項研究通過2個月治療,對試驗組盆骨擠壓進行試驗,檢測陽性率發現明顯低于對照組,應用中醫骨盆三維調衡手法以及盆骨束帶的治療,兩者結合能夠有效緩解患者的癥狀,促進患者恢復;試驗組的總有效率比對照組高,提示聯合治療方法比單一的骨盆帶療法效果更佳,能夠有效緩解恥骨分離癥狀所帶來的疼痛。并且上述2組患者在整個治療過程的臨床效果也比較好,所以此方案具有一定的安全性,不良事件發生率低。

通過本研究,表明對產后恥骨聯合分離的治療過程中,通過中醫骨盆三維調衡手法結合骨盆帶治療法,要比單純地使用骨盆帶效果更加明顯,提高治療效果且安全可靠。但關于該手法治療的效果與操作者的熟練程度及技術水平有關,其手法的壓力、爆發力、復合力及著力點的選擇因人而異[19],因此骨盆三維調衡手法需要醫師在實踐中不斷摸索和進步,手法技巧不斷成熟,使之成為治療恥骨聯合分離的基本措施[20]。