當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合中藥外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

鄧春平

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性、全身性自身免疫性疾病,患者以女性居多,可發(fā)生于任何年齡,30～50歲為發(fā)病高峰期。隨著病情進(jìn)展,患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等。目前,該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,西醫(yī)認(rèn)為多與遺傳、感染、某些藥物、食物以及應(yīng)激狀態(tài)等有關(guān)。藥物是治療此病的主要手段之一,包括非甾體類抗炎藥、植物單體藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素及生物制劑5大類。這些藥物療效雖好,但均無法完全控制疾病進(jìn)展,且多數(shù)伴有較為明顯的不良作用,不利于患者的長(zhǎng)期治療。中醫(yī)認(rèn)為,該病屬于“痹證、厲節(jié)病”范疇,主要由濕熱瘀毒聚于關(guān)節(jié)而致。因此,筆者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采取了當(dāng)歸拈痛湯與中藥外敷治療,效果較好。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象均來自2019年1月—2021年1月樟樹市中醫(yī)院風(fēng)濕科收治的患者。先將98例患者按照入院順序編號(hào),然后采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,對(duì)照組和觀察組各49例。2組一般資料見表1。本次研究已在樟樹市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)備案,且患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ARA)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:具備下述≥4項(xiàng):①晨僵時(shí)間≥1 h,持續(xù)時(shí)間≥6周;②關(guān)節(jié)炎腫脹數(shù)≥3個(gè),持續(xù)時(shí)間≥6周;③腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間≥6周;④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹;⑤雙手關(guān)節(jié)X線片具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變;⑥類風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑦類風(fēng)濕因子陽性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“痹證”,辨證為濕熱痹阻型:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,晨僵,肢體酸楚沉重,關(guān)節(jié)屈伸不利或可見發(fā)熱,心煩,口渴而不多飲,小便黃,舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)中西醫(yī)綜合診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②年齡18～65歲,性別不限;③近4周未服用相關(guān)治療該病的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于備孕、妊娠期或哺乳期女性;②關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或活動(dòng)能力喪失,完全不能自理;③存在心、肝、腎等重要器官功能障礙;④精神異常;⑤研究所用藥物過敏。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674,2.5 mg×100片)10 mg,每周1次。持續(xù)12周。觀察組加當(dāng)歸拈痛湯與中藥外敷治療:方藥組成:當(dāng)歸、羌活、知母、蒼術(shù)各15 g,葛根、白術(shù)各12 g,防風(fēng)、茵陳、豬苓、澤瀉、黨參各10 g,升麻、黃芩、苦參及甘草各6 g。均為中藥免煎顆粒(由樟樹市中醫(yī)院免煎藥房提供),每次加200 ml開水沖服,每日2次早晚分服。外敷組方:透骨草、自然銅、雷公藤、乳香、沒藥、赤芍、紅花等,上述藥物混合研磨,過目篩,倒入容器內(nèi)與適量醋或白酒調(diào)和成稀泥狀,根據(jù)病變關(guān)節(jié)位置和大小,取適量藥泥敷于患處,紗布覆蓋,膠布固定,每日1換。持續(xù)12周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①主要癥狀:包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利和晨僵時(shí)間(患者清晨從關(guān)節(jié)開始僵硬至消失的這段時(shí)間)4項(xiàng),前3項(xiàng)均采取0～3分制,0分為無疼痛/腫脹/活動(dòng)受限,1分為輕度,2分為中度,3分為重度。晨僵時(shí)間由患者自行統(tǒng)計(jì),醫(yī)護(hù)人員匯總。②C反應(yīng)蛋白(CRP):治療前、后各抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml,由同組醫(yī)師采用速率散射比濁法,嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明進(jìn)行檢測(cè)。③安全性:血、尿常規(guī),肝、腎功能、常規(guī)心電圖等檢查,同時(shí)觀察服藥期間患者有無腹瀉、嘔心、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]內(nèi)容擬定,共包括4個(gè)等級(jí):臨床控制為癥狀明顯緩解或基本消失,治療后中醫(yī)證候總積分較治療前減少≥95%;顯效為癥狀較治療前明顯改善,70%≤中醫(yī)證候總積分減少<95%;有效為癥狀有所好轉(zhuǎn),30%≤中醫(yī)證候總積分減少<70%;無效為癥狀無改善或加重,中醫(yī)證候總積分減少<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者主要癥狀改善情況比較2組治療前關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利以及晨僵時(shí)間比較,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)不利評(píng)分較治療前均下降,P<0.05,晨僵時(shí)間短于對(duì)照組;P<0.05。且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05。見表2。

表2 2組患者主要癥狀改善情況比較 (例,

2.2 2組患者CRP比較2組治療前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者CRP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組CRP較治療前均下降,P<0.05,且觀察組低于對(duì)照組,P<0.05。見表3。

表3 2組患者CRP比較

2.3 2組患者臨床總有效率比較觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,P<0.05。見表4。

表4 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

2.4 2組患者服藥期間安全性評(píng)估比較2組服藥期間均未出現(xiàn)肝腎功能等損害,其中對(duì)照組有2例出現(xiàn)惡心、腹瀉,觀察組有1例出現(xiàn)嘔吐,2組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為臨床常見的自身免疫性疾病,發(fā)病率為0.6%～1.0%,若不及時(shí)、有效地治療,導(dǎo)致病程延長(zhǎng),會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形和殘疾,是患者生活質(zhì)量下降的主要原因[4]。西醫(yī)認(rèn)為,該病的治療目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng),緩解患者疼痛,預(yù)防及控制關(guān)節(jié)破壞和功能喪失,從而減少患者痛苦。甲氨蝶呤片是一種葉酸拮抗劑,是風(fēng)濕科常用的免疫抑制劑,也是國(guó)際公認(rèn)的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)藥物”,可通過抑制嘌呤核苷酸、嘧啶核苷酸合成來減少抗原依賴性T細(xì)胞增殖,并促進(jìn)腺苷釋放而發(fā)揮抗炎作用,從而延緩病情,控制骨關(guān)節(jié)的破壞,但起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng),長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損傷等[5,6]。

中醫(yī)認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證、歷節(jié)病、鼓槌風(fēng)”等范疇,病位在于關(guān)節(jié)、筋骨,亦可累及臟腑,其發(fā)生是內(nèi)外因相合的結(jié)果。素體虛弱,營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)陽不固,腠理疏松是引起此病的內(nèi)在因素,而外感風(fēng)寒濕熱諸邪,趁襲肌表,或日久邪從熱化是此病的外在因素。外感風(fēng)寒濕邪,郁而化熱,或素體內(nèi)有蘊(yùn)熱,使風(fēng)寒濕邪日久化熱。濕熱相合,如油入面,膠結(jié)難分,濕熱交蒸,蘊(yùn)結(jié)痹阻于筋肉關(guān)節(jié),循經(jīng)入里,阻滯經(jīng)絡(luò),以致氣血不通,不通則痛,發(fā)為關(guān)節(jié)成腫熱疼痛之癥狀。“濕勝則腫”,濕熱流著,滯留于四肢關(guān)節(jié),以致氣血痹阻,日久血凝成瘀,出現(xiàn)腫痛。因此可用清熱利濕、活血止痛的湯藥進(jìn)行治療[7]。

當(dāng)歸拈痛湯源自《醫(yī)學(xué)啟源》,主治“濕熱為病,肢體煩痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼痛,下注于脛,腫痛不可忍”,后世醫(yī)家得其法而不拘其方,用于治療以濕熱為病機(jī)的多種疾病,而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期病機(jī)為濕熱。從全方單味藥來看,當(dāng)歸養(yǎng)血、活血,此所謂養(yǎng)血祛風(fēng),即“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意;羌活祛風(fēng)除濕止痛,解表散寒;知母苦潤(rùn)且不燥,既可清熱瀉火,又可防止苦寒淡滲之品傷陰;蒼術(shù)內(nèi)能健脾燥濕,外可解風(fēng)濕之邪。四藥共為君。防風(fēng)主發(fā)散,散經(jīng)絡(luò)之濕,同時(shí),亦可助他藥布散;黃芩、苦參、茵陳泄熱燥濕,以酒炒,可助藥勢(shì),通經(jīng)絡(luò)。上述四藥皆為臣,以助君藥清熱祛濕。葛根、升麻氣味皆薄引以上行以化濕;豬苓、澤瀉可使?jié)裥皬男”闳?黨參、白術(shù)及甘草補(bǔ)益健脾,扶助正氣,上藥均為佐藥。甘草亦可調(diào)和藥性,又為使,君臣佐使,各司其職,共奏清濕熱,通血脈,止疼痛之功[8]。中藥外敷之中的雷公藤祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),不僅具有較強(qiáng)的非特異性抗炎作用和免疫抑制作用,還具有改善微循環(huán)的作用;透骨草祛風(fēng)除濕、活血散瘀、消腫止痛;自然銅活血散瘀止痛;乳香、沒藥及紅花等活血化瘀之藥亦可消腫止痛,與當(dāng)歸拈痛湯一外敷一內(nèi)服,內(nèi)外兼治,可快速控制病情。本次研究顯示,治療后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等程度好于對(duì)照組,說明甲氨蝶呤片治療基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸拈痛湯與中藥外敷治療可提高臨床療效,明顯改善患者臨床癥狀。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥,消除炎癥對(duì)降低疾病活動(dòng)性從而達(dá)到臨床緩解有重要價(jià)值。CRP是一種急性時(shí)相血漿蛋白,當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或組織損傷后水平可顯著增高。多項(xiàng)研究均表明,CRP對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和病情活動(dòng)程度評(píng)估有重要意義[9,10]。本研究顯示,觀察組治療后CRP低于對(duì)照組,說明當(dāng)歸拈痛湯與中藥外敷可下調(diào)CRP水平,與王福祖等[11]研究有相同之處,可能與當(dāng)歸拈痛湯中含有多味抗炎藥物有關(guān),如羌活中的揮發(fā)油、香豆素等均有不同程度抗炎、止痛作用;豬苓中的豬苓多糖可降低脂多糖LPS誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞J774炎癥模型的炎癥細(xì)胞因子;澤瀉中的總?cè)瓶梢种瓢捉樗?分泌;當(dāng)歸、茵陳、葛根等均具有抗炎作用[12]。

綜上所述,當(dāng)歸拈痛湯與中藥外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著,可明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利及晨僵,下調(diào)CRP水平,且安全性好,值得臨床推廣。