補中益氣湯聯合盆底康復治療盆腔臟器脫垂臨床研究

朱燕孜 李德祥

盆腔臟器脫垂是多種原因造成的盆底組織損傷,彈性下降且張力減弱,導致女性患者的生殖器官及相鄰臟器位置下移或移位,進而引起解剖位置與功能的異常,主要表現為外陰部位腫物脫出,伴有腰酸、下墜感、排便、排尿異常等,部分患者因脫出物長期摩擦可引起出血、炎癥等,嚴重影響患者日常生活[1]。盆底康復治療是針對盆腔臟器脫垂患者開展的一項物理治療技術,臨床應用廣泛,但僅物理干預治療效果一般。中醫認為,盆腔臟器脫垂屬“陰脫、陰挺、陰痔、產腸不收”等范疇,該病形成與病變部位肌肉筋膜組織損傷有關,多因產孕過多或分娩產程過長、用力不當而使胞絡受損或體質虛弱,分娩后過早參與體力勞動而久站,長期便秘或咳嗽等引起筋膜或盆底肌肉損傷所致,其病機在于腎虛、氣虛,其中氣虛為中氣不足、素體虛弱、分娩損傷,或產后負重,耗氣傷中,久則子宮下脫[2]。本研究對臨床中比較常見的氣虛型盆腔臟器脫垂患者予補中益氣湯聯合盆底康復進行治療,深入探討中藥方劑治療此類患者的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2022年4月江西贛州市于都縣中醫院婦產科收治的78例盆腔臟器脫垂女性患者,平均年齡(41.23±5.36)歲,平均病程(2.18±0.47)年。根據隨機數字表法分為對照組、試驗組各39例,2組患者年齡、病程及子宮脫垂程度等一般資料分布均衡,差異無統計學意義(P>0.05)。患者知情,研究獲于都縣中醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準根據《盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)》[3]中的西醫診斷標準:癥狀:自覺有組織器官自陰道脫出,明顯下墜感或腰骶部酸痛,勞累或久站后加重;體征:盆腔器官脫垂定量法(POP-Q)判斷脫垂程度,0度無脫垂,Ⅰ度為脫垂末端距處女膜平面1 cm以上,Ⅱ度為脫垂末端距處女膜平面1 cm以內,Ⅲ度為脫垂末端超出處女膜平面1 cm以上但小于2 cm,Ⅳ度為脫垂末端宮頸或陰道殘端超出陰道總長度,下生殖道全長外翻。參照《中醫婦科學》[4]制定中醫診斷標準,辨證為氣虛證:陰道壁松弛膨出,子宮位置下移或脫出至陰道口,小腹下墜,勞則加重;面色不華,帶下質稀色淡、量多,小便頻數;舌脈象:舌淡苔薄、 脈緩弱。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述診斷標準,辨證為氣虛證型;②盆腔器官脫垂程度<Ⅲ度,盆底肌力<Ⅲ級;③年齡20～60歲;④入組前3個月內未使用藥物治療。排除標準:①盆腔手術史;②生殖系統腫瘤或感染性疾病;③嚴重心肝腎功能不全、血液疾病或惡性腫瘤;④精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組予盆底康復治療,治療方法如下:安排專業康復理療師進行盆底肌訓練,指導患者進行節律性陰道收縮與放松,并進行縮臀提肛運動訓練,放松腹部肌肉,理療師清潔雙手后佩戴無菌手套,以中指與食指探入陰道內,感覺壓力包繞手指則盆底肌肌群收縮正常,每次訓練時肌肉收縮3～5 s后放松10～15 s,根據患者耐受度調整訓練時間5～20 min,循序加量。根據患者自身情況制定排尿日志,鼓勵定時排尿,訓練逼尿肌恢復功能,并進行盆底肌訓練。使用PHENIX USB 4型多功能盆腔康復治療儀(法國杉山集團,PHENIX USB 4型)行盆底康復訓練,設置頻率為20～100 MHz,15～30 min/次,1次/d,刺激強度由低到高,使患者感到刺激但無痛為準,4周為1個療程,連續治療3個療程。試驗組同時予補中益氣湯治療,組成:炙黃芪25 g,黨參20 g,白術15 g,當歸15 g,陳皮10 g,柴胡6 g,升麻6 g,甘草6 g。藥物由于都縣中醫院中藥房統一向患者發放,每日1劑,分早晚各1次服用,4周為1個療程,共3個療程。

1.4.2 觀察指標①中醫癥狀積分。于治療前、療程結束時,參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中氣虛證的中醫癥狀量表評分標準,評估氣短、乏力、神疲、懶言、自汗癥狀,每項按癥狀輕、中、 重以2、4、6分計,分數高則癥狀嚴重。②血清學指標。于治療前、療程結束后根據酶聯免疫法檢測胰島素樣生長因子1(IGF-1)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、基質金屬蛋白酶2(MMP-2)水平。③盆底肌力情況。于治療前、療程結束時,以陰道電極檢測陰道收縮肌電值、陰道動態壓力、陰道收縮持續時間。

1.4.3 療效判斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定3級療效判斷標準,其中中醫證候積分改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效:婦科檢查宮頸口位置恢復正常,中醫證候積分改善率>70%;有效:子宮回納入陰道內,婦科檢查宮頸外口距處女膜<4 cm,未達處女膜,中醫證候積分改善率50%～70%;無效:子宮回納情況和婦科內檢無改善,中醫證候積分改善率<50%。總有效包括顯效和有效。

1.4.4 統計學方法以SPSS 23.0軟件對所得數據進行分析。計數資料行χ2檢驗;中醫癥狀積分、血清學指標、盆底肌力指標為計量資料,經檢驗后均滿足正態分布和方差齊性,用平均數±標準差表示,組間用獨立樣本t檢驗,組內配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者中醫癥狀積分比較治療前組間中醫癥狀積分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組中醫癥狀積分均較治療前降低(P<0.05),試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫癥狀積分比較 (分,

2.2 2組患者血清學指標比較2組治療前IGF-1、TGF-β1、MMP-2水平差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后IGF-1、TGF-β1升高,試驗組高于對照組(P<0.05),治療后MMP-2水平下降,試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清學指標比較 (例,

2.3 2組患者盆底肌力指標比較治療前組間盆底肌力指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組陰道收縮肌電值、陰道動態壓力、陰道收縮持續時間較治療前均升高,試驗組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者盆底肌力指標比較 (例,

2.4 2組患者療效比較療程結束后評定療效,試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

盆底組織主要由神經、肌肉及結締組織構成,盆底肌肉起著承托、支撐盆腔臟器的重要作用,盆腔臟器脫垂是盆底支持組織損傷或退化而誘發盆底功能障礙所致。盆底康復治療主要是進行盆底肌肉的訓練,通過局部肌肉訓練可改善患者的盆底肌力,加快盆底肌修復,然該治療措施起效慢,且患者依從性一般較差,考慮胞絡損傷、氣虛等致病因素,除盆底康復治療外,還需予內服藥物綜合調節,以改善患者病情。

中醫觀點中,盆腔臟器脫垂是因正虛產傷、勞逸過度、沖任不固等造成的脈絡阻滯、氣血損耗、腎精虧虛、因虛致脫。《婦人大全良方》中言:“婦人陰挺下脫,或因胞絡損傷,或因子臟虛冷,或因分娩用力所致”。指出婦人因生產受傷未恢復,氣血虧虛,胞絡無以維系,胞宮日漸下垂脫出,或因年齡增長或慢性疾病所致中氣不足,帶脈失約而發病。《諸病源候論·婦人雜病諸侯》中指出:“胞絡傷損,子臟虛冷,氣下沖則令陰挺出,謂之脫”,分析分娩損傷是誘發此病的重要原因。由此可見,盆腔臟器脫垂以“虛”為發病之根本,因虛致陷,因陷致脫。腎系胞絡,脾主升清,此病應責之于脾或腎,或腎、脾虛同見,本虛標實,或虛實夾雜,病情遷延不愈[6]。

根據《素問·至真要大論》“下者舉之”的原則,治療還需堅持補中益氣、升陽舉陷為原則。金代名醫李東垣于《脾胃論》中提出了補中益氣湯中藥方劑,有升陽舉陷、補中益氣效用,可治療尿失禁、子宮脫垂等氣血虧空之癥。本研究使用方劑補中益氣湯,組成為:炙黃芪、黨參、白術、當歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草共8味藥材。方中炙黃芪益氣固表為君藥;白術可固表止汗、燥濕健脾,當歸有補血活血、調經功效,黨參可生津止渴、補中益氣、養血,三者合為臣藥;升麻、陳皮、柴胡為佐藥,可調理臟腑氣機、升陽舉陷;甘草為使藥,能調和諸藥。全方配伍共奏補中益氣、升陽舉陷之功效,與中醫理論中治療的原則相吻合,使氣虛得補、氣陷得升,因此可見成效。本研究結果表明,與對照組比較,試驗組治療后中醫癥狀積分下降,總有效率高于對照組,與黃群等[7]研究中的治療原則和結論相符,說明補中益氣湯在治療盆腔臟器脫垂中具有臨床應用優勢。此外,治療后試驗組陰道收縮肌電值、陰道動態壓力、陰道收縮持續時間高于對照組,結果可見,補中益氣湯可緩解盆底功能障礙,改善盆底肌張力,與劉蔚等[8]的治療結果存在一定相通之處。TGF-β1屬于調節細胞生長和分化的TGF-β家族,能夠調節膠原代謝,加快纖維及膠原蛋白的表達,阻礙盆底肌肉組織細胞的分解;IGF-1是一種在肝臟中產生的內分泌激素,是肌肉生長的重要調節因子,可以增加肌力,促進盆底肌張力的恢復;MMP-2可對盆底肌肉組織細胞起到降解作用。上述血清學指標比較可見,試驗組IGF-1、TGF-β1水平較對照組高,試驗組MMP-2水平較對照組低,以分子學角度說明了補中益氣湯治療盆腔臟器脫垂療效更佳,與李娜等[9]報道相符。筆者認為,補中益氣湯治療盆腔臟器脫垂療效確切,特別是針對輕中度脫垂效果顯著,亦體現了中藥方劑結合物流治療相比單純物理康復治療存在優勢。

綜上所述,補中益氣湯聯合盆底康復治療盆腔臟器脫垂效果可靠,可有效緩解脫垂癥狀,促進患者的盆底肌力恢復,充分體現了中醫方劑治療的優勢所在,具有重要臨床意義,故中藥治療此病前景廣闊。