對比單孔腹腔鏡手術與顯微外科手術治療精索靜脈曲張的療效與安全性及對精液質量的影響

胡 彬，陳正旺，郝 強，吳運海，徐從猛

（鄖西縣人民醫院泌尿外科，湖北 鄖西 442600）

精索靜脈曲張在青壯年男性中的患病率較高，是男科的常見病，據統計在30 ～40 歲男性中的患病率高達10%-15%[1]。本病是導致男性不育的重要原因之一。精索靜脈曲張會導致血液在精索靜脈中滯留，使得睪丸局部的溫度增加，影響精子的產生。此外，精索靜脈內血液滯留還會引起逆流現象，將腎上腺分泌物送入睪丸，其中的兒茶酚胺能導致睪丸出現慢性中毒，進而使睪丸中未成熟的精子提前零落，引發不育[2]。精索靜脈曲張患者一般不會出現明顯癥狀，多數患者是在陰囊出現墜脹感等不適或檢出不育時確診的。采用傳統高位結扎術治療精索靜脈曲張因并發癥較多、手術后易復發，現已被臨床逐漸淘汰[3]。本文對比分析了單孔腹腔鏡手術與顯微外科手術治療精索靜脈曲張的療效與安全性及對精液質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象從我院收治的行精索靜脈曲張手術的患者中選取，開始時間2020 年4 月，截止時間2022 年4 月，共納入患者82 例。納入標準：（1）臨床觸診結果為精索靜脈曲張；（2）經彩色多普勒血流顯像檢查發現左側精索靜脈曲張；（3）實施精液常規檢查，結果顯示精子密度、精子活率與（a+b）級精子數均明顯低于正常值范圍[4]。排除標準：（1）合并慢性前列腺炎；（2）合并泌尿生殖系統感染性疾??；（3）入組前接受過精索靜脈曲張手術；（4）引起精索靜脈曲張的原因為腎積水、腎腫瘤等繼發因素。按手術方案的不同分組，其中行單孔腹腔鏡手術的41 例患者為對照組，行顯微外科手術的41 例患者為觀察組。對照組中年齡最小的22 歲，最大的40 歲，平均（29.34±4.35）歲；臨床表現：不育、陰囊有腫脹感且精液常規檢查結果異常、陰囊有不適感患者分別有19 例、15 例、7 例，占比分別為46.34%、36.59%、17.07%。觀察組中年齡最小的23 歲，最大的41 歲，平均（30.12±4.29）歲；臨床表現：不育、陰囊有腫脹感且精液常規檢查結果異常、陰囊有不適感患者分別有21 例、14 例、6 例，占比分別為51.22%、34.15%、14.63%。兩組以上資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予本組單孔腹腔鏡手術：術前對患者實施清潔灌腸，手術當日，給予患者常規備皮，入室后行全身麻醉與氣管插管機械通氣。取高臥位，保持

頭低足高（足部高出頭部約15°）。在臍下凹陷皮膚褶皺處做弧形穿刺切口，直徑約10 mm，常規切開皮膚、皮下組織與腹直肌前鞘，插入氣腹針，建立二氧化碳氣腹（氣腹壓力維持在13 ～15 mmHg 之間）。插入10 mm 套管針，經套管送入單孔腹腔鏡。搬動患者身體，略抬高下半身。在腹腔鏡下探查病變精索靜脈的情況，確定精索靜脈位于患側睪丸內環的上部后，從距離睪丸內環口2 ～3 cm 處下剪，沿著內環口表面將側腹膜剪開，大小約3 cm，充分暴露病變精索靜脈。對精索靜脈進行仔細的分離，用兩個鈦夾夾閉靜脈，同時確保兩個鈦夾之間有2 cm 的間距。拉攏并縫合剪開的腹膜，將手術器械、腔鏡撤出體外，解除二氧化碳氣腹，處理腹壁切口，粘貼無菌小敷貼。

1.2.2 觀察組 給予本組顯微外科手術：行局部麻醉，同時給予精索阻滯麻醉。手術醫師助手站在患者健側睪丸一側，對健側睪丸和精索采取措施固定。在患側睪丸腹股溝區、與精索走行方向垂直處做一個切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織與腹直肌前鞘，將筋膜分離出來。將睪丸提出切口，游離精索，依次對表面的曲張靜脈進行結扎。如睪丸引帶位置也存在曲張的靜脈，一并予以結扎。將睪丸還納入患者體內，借助6 倍手術放大鏡對血管束進行解剖，對精索內的靜脈進行提取和分離，將靜脈結扎。操作過程中，需注意對輸精管、淋巴管、睪丸動脈與輸精管伴隨的營養血管進行保護，防止誤扎。輸精管周圍如有發生擴張的靜脈，且擴張后直徑超過1 mm，也應一并結扎[5]。對手術創面進行徹底止血，逐層縫合并處理腹壁切口。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組術前及術后12 個月的精液質量，通過精液常規檢查得到相關數據，檢測內容包括精子密度、精子活率與（a+b）級精子數。（2）統計并比較兩組的手術時長、住院時長及治療費用。（3）評估兩組的手術安全性，記錄兩組術后發生睪丸萎縮、鞘膜積液、附睪炎、陰囊水腫等并發癥的情況，計算并發癥發生率并進行組間比較。

1.4 統計學方法

用統計學軟件SPSS 24.0 進行數據分析，以Kolmogorov-Smimov 法檢驗計量資料的正態性，本研究中所有計量資料均符合正態分布，以±s表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間對比行χ2 檢驗，P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后精液質量的對比

術前，兩組的精子密度、精子活率及（a+b）級精子數占比相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后12 個月，兩組的精子密度、精子活率及（a+b）級精子數占比均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12 個月，兩組的精子密度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后12 個月，觀察組的精子活率和（a+b）級精子數占比均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術前后精液質量的對比（± s）

表1 兩組手術前后精液質量的對比（± s）

注：a 與本組術前比較，P ＜0.05。

6組別 精子密度（×10/mL） 精子活率（%） （a+b）級精子數（%）術前 術后12 個月 術前 術后12 個月 術前 術后12 個月觀察組（n=41） 13.75±4.19 22.18±4.16a 38.14±3.36 64.15±2.46a 21.58±9.59 58.07±9.76a對照組（n=41） 14.16±4.03 21.97±4.21a 37.95±3.39 60.34±5.72a 21.61±9.55 53.21±10.45a t 值 -0.452 0.227 0.255 3.918 -0.014 2.176 P 值 0.653 0.821 0.799 ＜0.001 0.989 0.033

2.2 兩組手術時長、住院時長及治療費用的對比

觀察組的手術時長長于對照組，住院時長短于對照組，治療費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術時長、住院時長及治療費用的對比（± s）

表2 兩組手術時長、住院時長及治療費用的對比（± s）

治療費用（元）觀察組（n=41）49.02±7.13 3.09±0.81 5122.34±411.57對照組（n=41）35.18±8.14 4.57±0.63 8105.53±814.26 t 值 8.189 -9.235 -20.937 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 手術時長（min）住院時長（d）

2.3 兩組術后并發癥發生率的對比

觀察組的術后并發癥發生率為2.44%（其中1 例患者發生附睪炎），與對照組的7.32%（其中1 例患者發生附睪炎，2 例患者發生陰囊水腫）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率的對比[例（%）]

3 討論

精索靜脈曲張屬于臨床常見的男科病，在30 ～40 歲青壯年男性中的患病率高達10%-15%，且其中有3 ～4 成患者會發生不育[6]。大部分精索靜脈曲張發生在左側精索，發生在右側或兩側精索者較少見。精索靜脈曲張有原發性和繼發性兩種，其中繼發性精索靜脈曲張的發病原因主要為腎積水、腎腫瘤等疾病壓迫精索靜脈，使血液回流受阻[7]。針對繼發性精索靜脈曲張，首先需要找到病因，積極治療原發病。由于大部分精索靜脈曲張患者不會出現明顯的自訴癥狀，故而人們對該病認識不足，患者往往在出現明顯的陰囊墜脹感或進行精液常規檢查發現結果異常，或患上不育以后才得到確診[8]。對于本病患者來說，早診斷、早治療對其療效影響很大，能減輕疾病對生育的影響，改善患者預后。目前，采取哪種手術治療精索靜脈曲張能獲得最佳療效仍存在爭議。針對原發性精索靜脈曲張，傳統高位結扎手術因存在并發癥多、術后容易復發等缺陷，已逐漸被臨床所淘汰。而采用傳統經腹膜后途徑、經腹股溝途徑高位結扎術，或腹腔鏡精索內靜脈結扎術治療本病，都存在無法有效對睪丸動脈進行分離以及無法保護輸精管、精索淋巴管、睪丸動脈的弊端，甚至可能出現誤扎精索淋巴管和睪丸動脈的情況，不僅會增加患者睪丸萎縮、鞘膜積液等手術并發癥，還會增加術后的復發率[9-10]。

近年來，顯微外科手術在泌尿系統疾病的治療中獲得應用，并取得了滿意療效[11]。此類手術具備較多優點，如創傷小、術后并發癥少、手術操作細致精確、術后疾病不易復發等。目前，臨床已將顯微外科手術作為治療精索靜脈曲張最有效的手段，并證實對改善患者精液質量、提高生育率有效[12-13]。本研究結果顯示，術后12 個月，觀察組的精子活率和（a+b）級精子數占比均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的住院時長短于對照組，治療費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的術后并發癥發生率為2.44%，與對照組的7.32% 相比差異無統計學意義（P＞0.05）。通過本次研究我們發現，針對精索靜脈曲張患者，相較于傳統手術，采用顯微外科手術治療具備如下兩項優勢：（1）對于降低術后靜脈曲張的復發率作用顯著。統計數據顯示，采取傳統手術后，患者精索靜脈曲張的復發率高達9% ～15%，而采取顯微外科手術后，患者的病情復發率不足2%[14]。（2）對輸精管、精索淋巴管、睪丸動脈的保護作用顯著，大大保障了手術的安全性。研究指出，采取顯微外科手術后，患者發生鞘膜積液的概率趨近于無，而采取傳統手術時，因手術過程無法對睪丸動脈與動脈細小分支進行有效的鑒別和保護，進而導致術后患者睪丸萎縮、鞘膜積液的發生率大大增加，還可能誘發無精子癥[15]。

綜上所述，針對精索靜脈曲張患者，采用單孔腹腔鏡手術與顯微外科手術治療均能改善精子密度，并保障手術的安全性。但在改善精子活率與（a+b）級精子數方面，采取顯微外科手術獲益更大，且手術費用相對較低，術后患者的康復速度也更快。