周玉華態靶辨治咽源性咳嗽的經驗

陳 晉，周玉華

（貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

周玉華，貴州中醫藥大學教授，主任醫師，碩士研究生導師，師從于全國老中醫專家王玉林教授，是國家名老中醫王玉林傳承工作室負責人，貴州省第三批中醫名醫傳承指導老師。長期勤耕于臨床、教學、科研一線，善于診治肺系急慢性疾病。

態靶辨治是仝小林院士提出的基于宏觀態與微觀靶相結合的診療模式，將現代中藥藥理學研究成果應用于臨床中。“態”包括疾病的動態演變、刻下狀態和態勢。“靶”指作用點，包括: 病靶（病因）、癥靶（癥狀）、標靶（西醫的檢驗及檢查指標）。態靶辨治就是指將宏觀調控與微觀打靶相結合，克服了傳統中醫辨證體系中的刻強軸弱、態強靶弱、個強群弱的不足。

咽源性咳嗽是指咽喉疾病導致的咳嗽，表現為咽癢嗆咳、夜間或晨起尤甚，咳嗽為陣發性，聞及刺激性氣味或者講話時可誘發咳嗽加重，自己很難控制，以頻繁清嗓、咽干、咽梗、咳痰為主要癥狀。多數患者發病前有感冒病史。西醫認為，該病與上呼吸道的細菌、病毒、支原體等感染及刺激物引起咽喉部的變態反應性炎癥有關，常采用止咳、消炎等治療，效果不是很好。劇烈的咽癢嗆咳、陣咳嚴重影響病人的生活質量，纏綿難愈。

周教授在長期的臨床工作中治療咽源性咳嗽取得了明顯的臨床療效，且前期臨床研究也證實了其有效性和安全性。吾有幸作為貴州省第三批中醫名醫傳承人，跟師周老師，現將周老師態靶辨治咽源性咳嗽的臨床思維和用藥特點總結如下:

1 病因病機

周教授認為，該病的病因病機復雜，虛實夾雜。病因分: 外因+ 內因，外因主要是：外感風邪、寒邪、熱邪、燥邪和異氣，感冒失治，風邪疏散不透；感冒早期服用超量的止咳糖漿之類過甜的藥品、食品或誤服補養、收斂的藥物，斂邪在內；使用超量的抗生素或清熱解毒的藥物，致閉門留寇，伏邪郁于肺竅，肺失宣肅而發病。內因主要是：陰虛體質或久病，氣候干燥、心情焦慮、睡眠差、飲食喜辛辣刺激之品，喜食羊、牛肉、海鮮等食物，嗜好煙酒，過度勞累；上述因素都容易耗傷陰津導致陰虛，津不濡咽喉部，液不養咽而發病。陰虛易導致虛火上泛，熏蒸咽喉部位；陰虛則生燥，燥生風，風勝導致咽癢；情志不舒，容易導致肝郁化火，肝火向上，熏灼咽喉部而發生疾病。火熱之邪易灼傷陰津，還可灼津為痰，痰氣交阻于咽喉而發病。久病入絡或熱傷肺絡，脈絡瘀阻于咽喉而犯病。

總之，其病機為: 陰虛致咽喉失濡養，熱邪致咽喉受灼，外感實邪和內生痰瘀實邪致咽喉梗阻，均導致咽喉不利而發病。

2 態靶辨治

2.1 態的分類

周教授根據該病的狀態和態勢，將其分為實態和虛態兩大類。虛態:以陰虛為主。實態包括: 寒態（外感風寒）、熱態（包括外感風熱、肝火上炎、心火上炎）、風態、燥態、痰態、瘀態。

2.2 據態實法以調態

臨床患者的態是變化多端的，可見一種態，也可多種態并見，需要臨床醫生辨清刻下狀態和演變態勢，據態實法，靈活加減。周教授針對寒態，用小青龍湯加減以宣肺散寒。虛、熱、風、燥、痰、瘀態均與陰津不足有因果關系，故均以經驗方“咽咳方”為基礎加減。經驗方構成：玄參、麥冬、桔梗、生甘草、桑葉、蜜枇杷葉。功效: 滋陰清熱，潤燥宣肺，利咽止咳。當中的桔梗+ 枇杷葉，一升一降，調暢氣機。針對外感風熱的熱態: 加用經驗方“大清咽湯”以疏風清熱解毒，蟬蛻+薄荷清利咽喉，整體+局部同治。“大清咽湯”構成: 金銀花、連翹、酒炙黃芩、菊花、板藍根等。針對肝火上炎的熱態: 黛蛤散合黃芩瀉白散以清肝瀉火；心火上炎的熱態: 加導赤散加減。燥態明顯: 加石斛養陰潤燥；痰態: 加浙貝+ 瓜蔞+ 金蕎麥清熱化痰；瘀態: 加桂枝茯苓丸以活血化瘀；風態:加“風藥”，運用經驗藥物組合: 蟬蛻+ 地龍+ 蒼耳子+烏梢蛇以祛風止癢；虛態: 以經驗方“咽咳方”為基礎滋陰清熱。

2.3 打靶治療

2.3.1 病靶治療 針對病因，熱態的靶藥有: 金銀花+連翹+黃芩+板藍根+蒲公英+金蕎麥。風態的靶藥:地龍+ 蟬蛻+ 蒼耳子。燥態的靶藥: 玄參+ 麥冬。痰態的靶藥: 浙貝母+ 金蕎麥。瘀態的靶藥: 赤芍。虛態靶藥: 玄參+ 麥冬。中藥藥理學研究證實: 金銀花中有黃酮類、有機酸類、揮發油類、環烯醚萜類、三萜皂苷類等成分，有抗病毒、調血脂、抗腫瘤因子、抗菌、抗過敏、抗炎、鎮痛等作用[1]。連翹具有抗炎、抗菌、解熱等作用[2]。黃芩中的黃芩素可以預防氧自由基導致的成纖維細胞的損傷[3]。黃芩提取物能夠有效抑制細胞炎癥反應，減少炎癥因子的釋放，使炎癥反應得到明顯的好轉[4]。黃芩有解熱、抗炎、抗菌、抗氧化、抗腫瘤、利尿等作用[5]。板藍根有抗病毒效果，能夠抑制甲型流感病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒等[6]。板藍根具有抗菌、抗病毒、抗內部毒素、解熱、抑制炎癥、提升人體免疫功能的功效，常被用來預防與治療流行性感冒、呼吸綜合征等疾病[7]。蒲公英的藥理作用包含抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化等多個方面。其中的類黃酮具有抗氧化活性；香豆素具有消炎抑菌、抗凝以及抑制腫瘤的作用[8-10]。蒲公英可以抑制金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、糞腸球菌、霍亂弧菌、枯草芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等[11]。金蕎麥的藥理作用有抗菌、抗炎、抗氧化[12]。金蕎麥的提取物對大腸桿菌、蘇云芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉雙球菌、枯草芽孢桿菌等細菌均具有明顯的抑制作用，對松赤枯病菌、白色念珠菌、油菜菌核病菌、鞭毛菌、玉米彎胞桿菌等真菌也具有明顯的抑制作用[13]。地龍的藥理作用有調節免疫、鎮痛消炎等[14]。地龍可緩解支氣管的痙攣，可以止咳平喘[15]。地龍提取物可以加強NK 細胞、巨噬細胞的吞噬功能，提高人體非特異性免疫功能[16]。蟬蛻具有鎮靜、鎮咳祛痰、抗炎、抗氧化及抗過敏等藥理作用[17]。蟬蛻在臨床上可用來醫治風熱感冒、各種炎癥、咽喉腫痛等[18]。其抑制Ⅳ型變態反應及機體細胞免疫的作用顯著[19]。蒼耳子的藥理作用有抗過敏、抑菌、抗炎等[20]。蒼耳子的醇提部位可以通過抑制iNOS、COX-2 的表達來減少TNF-α 的釋放，從而達到降低NF-κB 活性的目的；這是蒼耳子能夠抗炎的主要原因[21]。玄參具有抗炎、免疫調節等藥理活性，可以治療咽喉炎、扁桃體炎等疾病[22]。麥冬具有抗炎、抗菌、調節免疫、清利咽喉等作用，治療咽炎、支氣管炎等引起的久咳難愈有較好的效果[23]。浙貝母中的重要化學成分為生物堿、多糖、總皂苷、黃酮及揮發油等，具有祛痰止咳平喘、鎮痛抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效，臨床上常用浙貝母配伍其他藥材治療風熱咳嗽、外邪入侵等癥[24]。赤芍具有抗內毒素、抗炎、抗病毒等作

用[25]。

2.3.2 癥靶治療 針對癥狀，劇烈咳嗽者加經驗性靶藥組合:矮地茶、紫菀、百部。久咳不止的靶藥有: 焦山楂、蛤殼以斂肺止咳散結。咽癢不適的靶藥:蟬蛻配薄荷以疏風止癢利咽。伴有鼻竅不通者予以經驗性靶藥組合:蒼耳子、辛夷、魚腥草、鵝不食草以宣通鼻竅。咽痛明顯者加青果或木蝴蝶、射干等清熱利咽生津止痛。

總之，周老師態靶辨治咽源性咳嗽的方法有效對接了現代醫學與傳統辨證，使其發揮各自的優勢，從而提高了臨床療效。其中還體現了老師重視調暢氣機升降的臨床思維，老師重視整體辨治與局部治療相結合，不僅加利咽藥物，在服藥方法和辨證調護上都要仔細交代患者遵循。本病病位在咽喉，故吞服藥物時應小量頻服，緩慢吞下。為了避免病情的復發和加重，老師重視辨證調護，常囑咐患者避免食用辛辣刺激發物、保持情志舒暢、避免過度用嗓等。我還總結了周老師的兩個經驗方，咽咳方和大清咽湯，以及老師的特色用藥: 止咳的藥物組合、鼻竅不通的藥物組合、祛風抗過敏的藥物組合。老師還擅長運用風藥，先用氣味辛香、質地輕，有散、升、透、行、竄特性的藥物，久病入絡，用蟲藥祛風通絡，直達病所。風藥易耗氣傷陰，老師強調不能久用過量，要中病即止。

3 病例舉隅

謝某，男，23 歲。2021 年12 月3 日初診。主訴:反復咳嗽2+月，加重2+天。2+月前患者受涼后咳嗽、咽痛、咽癢、咽干，伴打噴嚏、流鼻涕、惡風，納眠可，二便調。未系統治療，自服抗生素、止咳藥物治療后稍好轉。2+天前患者咳嗽加重，咽癢即咳，伴咽痛、咽干、聞及刺激性氣味時咳嗽加重、鼻塞，納眠可，二便調。PE ：咽部充血，咽后壁有淋巴濾泡增生，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血常規、CRP、胸部X 線均正常。舌質紅，苔黃，脈細數。中醫方面診斷為：咽源性咳嗽（風熱陰虛態），據態實法以調態打靶，以疏風清熱，養陰潤肺，利咽止咳為主。方用經驗方咽咳方+ 大清咽湯加減。方藥: 玄參10 g、麥冬10 g、桔梗10 g、生甘草6 g、桑葉15 g、菊花12 g、蜜枇杷葉15 g、金銀花15 g、酒黃芩12 g、蟬蛻10 g、薄荷6 g、竹茹15 g、金蕎麥30 g、矮地茶30 g、炒蒼耳子10 g。共開3 付（煎好），用水來沖服，日1 付，分三次服下（餐后服藥，囑患者緩慢含服）。囑咐患者禁食辛辣刺激食物，忌煙酒、發物（羊、牛肉、海鮮）等，少說話，多飲水，避免勞累。2021 年12 月7 日復診，咳嗽較前好轉，但遇到刺激氣味時仍有咽癢、刺激性咳嗽，舌質紅，苔薄黃，舌下脈絡迂曲，脈細數。在上方基礎上加地龍12 g、赤芍10 g、射干10 g，繼續服用3 付。2021 年12 月11 日復診，咳嗽、咽癢、咽痛、鼻塞較前明顯好轉，無痰，舌質紅，苔薄黃，脈細。上方基礎上去掉地龍、加焦山楂，繼續服用3 付。之后電話隨訪，患者病情已痊愈。

按語: 患者外感風熱之邪，感冒失治，伏邪郁于肺竅，熱邪可熏灼咽喉而發病，表現為咽痛，咽部充血；熱邪易灼傷陰津，陰虛則津不潤喉，液不養咽而發病，因此咽干。陰虛可生燥化風，再兼有外感風熱之邪，風勝則咽癢，隨之咳嗽，聞及刺激性氣味時咳嗽癥狀加重。以基礎方咽咳方合外感風熱態的大清咽湯為靶方進行宏觀調態，疏風清熱，養陰潤肺，調理氣機的升降，局部治療以利咽止咳。本患者內風與外風合病，風邪熾勝，故應用風藥中的藥物組合: 地龍+蟬蛻+ 蒼耳子以加強祛風功效，風藥中病即止。久病入絡，熱傷肺絡，脈絡瘀阻于咽喉，可見咽部不適，舌下脈絡迂曲，加赤芍活血通絡。微觀打靶治療針對病因感染及變態反應性炎癥，方中金銀花、黃芩、金蕎麥等有抗病毒、抗炎癥反應的藥理作用。蟬蛻、地龍有抗過敏、抗炎的作用。

綜上所述，周玉華態靶辨治咽源性咳嗽的效果顯著，此法值得在臨床上推廣應用。