急性缺血性腦血管病治療中應用血管內介入聯合靜脈溶栓治療對腦神經功能、血流動力學的影響

王利劍，諶 倩

（團風縣人民醫院，湖北 團風 438000）

腦血管病是全球范圍內的嚴重致死性疾病，主要由腦血管病變所致，患者可出現腦功能障礙。研究發現，在腦血管病患者中，缺血性腦血管病患者占比較高，約占80%[1]。老年人是缺血性腦血管病的高發人群。近年來，受我國人口老齡化程度不斷加劇的影響，缺血性腦血管病的發病率逐年升高，且致殘、致死率均居高不下[2]。急性缺血性腦血管病的治療難度更大，起病急、病情發展快，患者中樞神經系統相關嚴重并發癥的發生率較高，及時采取有效措施治療急性缺血性腦血管病具有重要意義。臨床對急性缺血性腦血管病患者常給予靜脈溶栓治療，以疏通血管，增加腦血管血液灌注量，減輕腦組織功能受損程度，但治療后復發率較高。因此有研究者認為，在對急性缺血性腦血管病患者進行靜脈溶栓治療的基礎上，可聯用血管內介入治療[3]。基于此，本研究選取2021 年1 月至2022 年12 月期間本院收治的20 例急性缺血性腦血管病患者作為研究對象，均采用血管內介入聯合靜脈溶栓治療，以期分析急性缺血性腦血管病治療中應用血管內介入聯合靜脈溶栓治療對腦神經功能、血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2021 年1 月至2022 年12 月期間本院收治的20 例急性缺血性腦血管病患者。納入標準：（1）病情符合臨床關于急性缺血性腦血管病的診斷標準，經頭顱CT、MRI、DSA 檢查確診。（2）發病時間＜4.5 h。（3）首次發病。（4）患者臨床資料齊全，家屬對研究知情，且已簽署《同意書》。（5）存在靜脈溶栓及血管內介入治療適應證。排除標準：（1）患其他類型腦血管疾病。（2）合并腦部腫瘤。（3）存在靜脈溶栓、血管內介入禁忌證。（4）臨床資料不全，拒絕隨訪。（5）有相關藥物過敏史。（6）合并重要臟器功能不全、血液系統疾病、自身免疫系統疾病。20例急性缺血性腦血管病患者中，男性12 例，女性8 例；年齡區間56 ～69 歲，平均（63.26±2.01）歲；發病時間1.5 ～4.2 h，平均時間（3.68±0.16）h ；基礎病合并情況：高血壓、糖尿病、血脂異常分別有10 例、6 例、4 例，占比分別為50.00%、30.00%、20.00%。

1.2 治療方法

20 例患者入院后，均給予常規降壓、降糖、調節血脂、糾正電解質失衡等常規治療。在此基礎上，給予20 例患者血管內介入聯合靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療藥物為注射用阿替普酶，用量：以“患者體重×0.9”原則確定總注射量。首次注射量為總注射量的10%。注射完畢后，調整靜脈注射速度，其余90%注射量在1 h 內注射完畢。血管內介入治療方法：阿替普酶靜脈注射完畢后，對患者行DSA 檢查，根據實際情況選擇合適的治療方式，包括機械取栓、球囊擴張等。以取栓術為例，實施仰臥位下局麻，穿刺方法應用Seldinger 法，于股動脈處穿刺，穿刺成功后置入動脈鞘。借助DSA 檢查了解患者腦血管情況，對缺血區域或狹窄動脈予以確定。確定工作位，在微導絲引導下使微導管穿過閉塞血管，向閉塞血管內送入支架，并釋放。8 min 后，撤回微導管及支架，取栓。對閉塞血管的通暢度進行檢查及評估。保留動脈鞘管，6 h 后將鞘管拔除。經造影檢查了解手術效果，根據實際情況確定取栓次數。以球囊擴張為例，局麻成功后，于股動脈或橈動脈處穿刺，置入導管，經導管注入肝素（3000 ～5000 U）。在血管狹窄處置入微導絲，在微導絲引導下將過濾保護傘送至頸內動脈顱外垂直段。釋放過濾保護傘，將球囊快速抽癟。將尺寸合適的支架緩慢置入后，撤出推送器。經DSA 檢查術區動脈形態，嚴密監測血壓。對穿刺側肢體進行制動，4 ～6 h 后拔除動脈鞘。治療后，對20 例患者進行心電監護、抗血小板聚集（氯吡格雷：口服，75 mg/d，3 個月后停藥；阿司匹林腸溶片：口服，100 mg/d，長期使用）及穩定內膜斑塊（阿托伐他汀：口服，20 mg/d，長期使用）等常規治療。

1.3 觀察指標

（1）觀察臨床療效。療效評定標準：顯效：臨床癥狀消失，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分較治療前降低＞90%。有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS 評分較治療前降低70% ～90%。無效：未達上述標準。總有效率= 顯效率+ 有效率。統計并發癥發生情況，包括出血、低血壓、血管閉塞，計算總發生率。（2）對比治療前、治療后不同時間20 例患者的腦神經功能。腦神經功能評估工具采用NIHSS。（3）對比治療前、治療后不同時間20 例患者的血流動力學指標，包括最小血流速度（Vmin）、最小血流量（Qmin）、腦血管外周阻力（R）、臨界壓力（CP）。檢查儀器采用經顱多普勒血管檢查儀。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床療效與并發癥發生率

療效方面：20 例患者經治療后療效為顯效、有效、無效者分別有10 例（50.00%）、7 例（35.00%）、3 例（15.00%），總有效率為85.00%。并發癥方面：20 例患者經治療后發生出血、低血壓、血管閉塞者分別有1 例（5.00%）、2 例（10.00%）、1 例（5.00%），并發癥總發生率為20.00%。

2.2 對比治療前、治療后不同時間20 例患者的腦神經功能

20 例患者治療前的NIHSS 評分區間為17 ～19分，平均評分（18.25±0.31）分；20 例患者治療后12 h 的NIHSS 評分區間為11 ～14 分，平均評分（12.01±0.29）分；20 例患者治療后24 h 的NIHSS評分區間為7 ～9 分，平均評分（8.02±0.14）分。相較于治療前，患者治療后12 h、24 h 的NIHSS 評分均更低，χ2=65.739、134.501，P＜0.001。

2.3 對比治療前、治療后不同時間20 例患者的血流動力學指標水平

與治療前相比，治療后12 h、24 h 20 例患者的Vmin均較快，P＜0.05 ；其Qmin均較大，P＜0.05 ；其R均較小，P＜0.05；其CP 均較低，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比治療前、治療后不同時間20 例患者的血流動力學指標水平（± s）

表1 對比治療前、治療后不同時間20 例患者的血流動力學指標水平（± s）

時間 Vmin（cm/s） Qmin（mL/s） R（Pa·s/mL） CP（kPa）治療前（n=20） 5.36±0.18 3.65±0.25 1798.42±251.02 7.86±0.12治療后12 h（n=20） 7.58±1.03 3.98±0.31 1556.35±241.36 6.92±0.16治療后24 h（n=20） 9.21±0.85 4.85±0.36 1286.32±158.74 6.10±0.17 t 值 9.495/19.817 3.706/12.224 3.109/7.771 21.019/37.825 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

缺血性腦血管病是臨床常見且高發的腦血管疾病，危害性極大（具體表現為高致死率、高致殘率）[4]。此病是指腦供血動脈狹窄或堵塞，引起局部腦組織缺血、缺氧。有研究者認為，腦組織缺氧是缺血性腦血管病的重要發病機制[5]。腦組織缺血缺氧一旦發生，可引發神經細胞水腫、變性甚至凋亡；且隨著腦血流阻斷時間的延長，神經細胞凋亡越發嚴重。有研究發現，腦血流阻斷1 min 會導致神經元活動停止，腦血流阻斷4 min 會導致神經元凋亡[6-7]。有研究分析缺血性腦血管病的發病機制發現，缺血性腦血管病的發生與氧自由基損傷、鈣離子超載、NO 和NO 合成酶的作用、興奮性氨基酸的毒性作用、炎癥細胞因子損害、凋亡調控基因的激活、缺血半暗帶功能障礙有關[8-10]。其中，氧自由基損傷、炎癥細胞因子損害、缺血半暗帶功能障礙較為重要。在氧自由基損傷機制方面，腦組織在缺血缺氧時，氧氣供應及三磷酸腺苷分泌量明顯減少，可引發氧自由基過度生成，自由基清除系統的動態平衡被破壞，內皮細胞受損，相關功能減退，一系列病理改變引起相關神經細胞損傷，血腦屏障通透性增加，從而引起不同程度的神經功能受損[11-12]。在炎癥細胞因子損害機制方面，腦組織缺血、缺氧可增加相關轉錄因子的合成量，促使免疫活性細胞分泌以白細胞介素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等為代表的一系列對白細胞存在趨化作用的細胞因子，對黏附分子分泌起到誘導作用[13]；隨著白細胞增加，其毒性產物、生理作用可加重腦神經受損程度。在缺血半暗帶功能障礙機制方面，缺血半暗帶區是上述發病機制的作用區域[14]。此區域受損以功能障礙、葡萄糖代謝及腦氧代謝紊亂為主要表現。原因在于，腦組織缺血、缺氧后，血流速度減慢，可抑制蛋白質合成，導致神經遞質、能量代謝紊亂。有研究指出，缺血區域腦神經細胞因病理改變只會出現去極化而并不會復極化，說明腦組織損傷具有非可逆性[15]。

對急性缺血性腦血管病患者進行及時有效的治療對挽救其生命意義重大。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦血管病的常用方法，此法可促進側支循環通路的建立，使血栓溶解，減少半暗帶缺血時間[16]。靜脈溶栓藥物常應用阿替普酶。此藥是一種血栓溶解劑，主要成分為糖蛋白，多用于治療急性缺血性心腦血管疾病。研究發現，在對缺血性腦血管疾病患者進行靜脈溶栓治療期間給予其血管內介入治療，可促進其神經功能的恢復，減輕其神經功能受損程度[17]。與單用靜脈溶栓治療相比，靜脈溶栓聯合血管內介入治療可提高血栓清除效果，及時恢復缺血區域的血液灌注，避免出現神經元繼發性損傷。血管內介入治療不僅可以減少血管內的血栓量，并可避免不穩定血栓破裂引起的斑塊內出血。聯用靜脈溶栓和血管內介入治療，可加快血管內血液流動的速度，從而改善局部血液循環。但有研究發現，進行血管內介入治療后急性缺血性腦血管病患者易出現繼發性血栓，原因在于介入操作可損傷凝血功能，因此進行介入治療后應對患者進行抗凝血治療，以保障療效。

本研究結果證實，在急性缺血性腦血管病治療中應用血管內介入聯合靜脈溶栓治療，可改善患者的腦神經功能、血流動力學指標。