精準化小腸胰腺增強CT掃描方案的應用探討

耿 雪，金瑜辰，周學文

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310000）

目前國內多數醫院的腹部增強CT 掃描方案以肝臟強化特征為標準制定，采用統一觸發閾值及延遲時間[1-2]，稱為標準化腹部增強CT 掃描方案。本院對因小腸或胰腺病變進行腹部CT 增強掃描的患者采用了精準化腹部增強CT 掃描方案進行檢查，即依據病變器官強化特點制定相應檢查前準備方案、觸發閾值及延遲時間。本研究收集了應用精準化小腸、胰腺CT增強掃描方案的檢查圖像，與標準化方案的檢查圖像比較，旨在探討精準化小腸、胰腺CT 增強掃描方案的可行性及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過了我院倫理委員會的批準。回顧性收集2021 年8 月至2022 年4 月于我院行腹部CT 增強掃描患者的數據（共261 例），包括：可疑腹部病變行腹部增強CT 檢查的患者、小腸病變和胰腺病變患者，納入A、B、C 三組（例數分別為90 例、90 例、81 例）。納入標準：無基礎性腎臟疾病；年齡大于18 歲；CT 圖像及臨床資料完整。排除標準：圖像偽影嚴重；年齡大于70 歲；已手術切除小腸、胰腺；急診或無法完成檢查前準備者。

1.2 掃描方案

1.2.1 檢查設備 Siemens SOMATOM Definition AS CT掃描儀；Opti Vantage 雙筒高壓注射器。

1.2.2 掃描參數 準直寬度128 mm×0.625 mm，轉速0.6 r/s，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm，管電壓120 kV，采用管電流自動調制技術。

1.2.3 檢查前準備 A 組：檢查前40 ～60 分鐘飲水750 mL，有尿意后再次飲水250 mL，然后進行檢查。充分充盈胃腔、十二指腸、空回腸、結腸及膀胱。采用三期掃描，觸發閾值130 HU，第一期為感興趣區（Region Of Interest, ROI）內CT 值 達 閾 值 后8 s 行掃描，繼續延遲23 s 后掃描第二期，45 s 后掃描第三期。A 組的掃描方案根據肝臟強化特點制定，為標準化腹部CT 增強掃描方案。B 組：將200 mL 20% 甘露醇溶液均勻加入4 瓶450 mL 清水中。每10 ～15分鐘口服500 mL 混合液，100 分鐘時肌注諾仕帕40 mg，15 分鐘后飲用清水500 mL，然后進行檢查。充盈胃腔及小腸。采用雙期掃描，觸發閾值130 HU，第一期為ROI 內CT 值達到閾值后7 s 觸發掃描，再延時45 s后掃描第二期。C 組：檢查前飲水500 ～800 mL，充盈胃、十二指腸及空腸。采用三期掃描，觸發閾值100 HU，第一期為ROI 內CT 值達閾值后8 s 行掃描，再延時15 s 后掃描第二期，25 s 后掃描第三期。

1.2.4 對比劑注射及掃描方案 于患者右肘正中靜脈注射碘帕醇注射液，濃度370 mgI/mL，總量= 體重（kg）×1.3 mL/kg，流速2.5 mL/s；采用對比劑追蹤技術，ROI 置于肝門水平降主動脈處。掃描范圍均為橫膈上3 cm 至坐骨結節水平。

1.3 圖像質量主觀評價

由2 名本專業10 年以上工作經驗并具有副主任醫師資格的醫師采用雙盲5 分評分法對圖像進行評價。評分標準如下：5 分，圖像質量好，解剖結構及病變、血管清晰確切，病變密度、邊緣顯示好，可識別程度高；4 分，圖像質量良好，解剖結構及病變、血管顯示較為清晰，病變密度差別及病變邊緣顯示尚可；3 分，圖像質量一般，解剖結構及病變、血管可辨認，病變邊緣、密度可分辨；2 分，圖像質量較差，解剖結構模糊，病變及血管可顯示，但病灶密度、邊緣不易確定，不能明確辨別；1 分，圖像質量差，解剖結構及病變顯示不清，血管結構模糊，無法診斷。主觀評分值≥3 分即認為圖像符合臨床診斷要求。

1.4 圖像質量客觀評價

應用Siemens Syngo Via 后處理工作站進行數據測量，測量B 組第一期小腸管壁及腸系膜上動脈、第二期小腸管壁CT 值；測量C 組第一期胰腺實質及脾動脈、第二期和第三期胰腺實質CT 值；于A 組與B、C 組相應期相對應解剖結構處行相應測量并盡量保證ROI 位置一致。圓形ROI 面積為2 mm2，避開病變區域并選擇密度均勻處測量。

1.5 統計學分析

利用SPSS Statistics 25 統計軟件進行統計分析，計量資料用平均數± 標準差表示，三組患者間的年齡、體質量指數及主觀評分應用Dunnett-t檢驗，不同期相及部位CT 值，方差齊，使用t檢驗，方差不齊，使用t’檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。采用Kappa 檢驗分析2 名醫師對患者圖像質量評分的一致性。

2 結果

2.1 一般情況

A、B、C 組患者的平均年齡分別為（53±11）歲、（51±12）歲及（52±10）歲；體質量指數（BMI）分別 為（23.41±2.44）、（23.27±3.00）、（22.95±3.18）。統計分析表明，三組患者的年齡及體質量指數無統計學差異（td值分別為0.94、0.49，P＞0.05）。

2.2 圖像質量主觀評價

兩名專家對所有圖像質量評價的一致性較好（Kappa=0.77）。各組病人主觀評分均值分別為（4.28±0.52）分、（4.68±0.47）分和（4.65±0.57）分。B 組和C 組圖像的主觀評分均值均高于A 組(t=1.28，P＜0.05)。

2.3 圖像質量客觀評價

第一期：B 組的腸系膜上動脈CT 值均值〔（273.81±51.40）HU〕高于A 組〔（254.34±53.97）HU〕（t=-2.48,P=0.014）；C 組的脾動脈CT 值均值〔（209.60±50.58）HU〕高于A 組〔（180.43±45.10）HU〕（t=-3.28,P=0.001）。而B 組的小腸壁CT 值均值〔（53.40±11.09）HU〕 與A 組〔（53.97±12.90）HU〕相比無統計學差異（t=0.32,P=0.752）。C 組的胰腺實質CT 值均值〔（91.52±15.57）HU〕與A組〔（90.03±19.11）HU〕相比無統計學差異（t=-0.46,P=0.648）。第二期：C 組的胰腺實質CT 值均值〔（111.64±19.34）HU〕 高 于A 組〔（89.31±15.07）HU〕（t=-6.94,P=0）。第三期：B 組的小腸壁CT 值均值〔（74.33±12.53）HU〕高于A 組〔（62.87±11.76）HU〕（t=-6.33,P=0）；C 組 的 胰 腺CT 值 均 值〔（90.10±16.00）HU〕 高 于A 組〔（76.86±14.12）HU〕（t=-4.73,P=0）。數據及對比情況見表1、圖1。典型患者CT 圖像見圖2、圖3。

圖1 三組患者不同部位CT 值的比較

圖2 典型患者CT 圖像1

圖3 典型患者CT 圖像2

表1 三組患者不同部位的CT 值（HU，± s）

表1 三組患者不同部位的CT 值（HU，± s）

*兩兩比較，P ＜0.05；**兩兩比較，P ＜0.001。

組別 第一期供血動脈 第一期器官實質 第二期器官實質 第三期器官實質A 組 小腸254.34±53.97 小腸 53.97±12.90 小腸62.87±11.76胰腺180.43±45.10 胰腺 90.03±19.11 胰腺89.31±15.07 胰腺76.86±14.12 B 組 273.81±51.40 53.40±11.09 74.33±12.53 C 組 209.60±50.58 91.52±15.57 111.64±19.34 90.10±16.00

3 討論

病變強化差異是CT 增強掃描鑒別疾病性質、種類的依據之一。強化差異取決于病變血供、掃描觸發閾值、延遲時間、碘對比劑流速及用量、病人個體因素等[3-4]。

小腸病變大多起病隱匿，初期較難發現，易造成漏診誤診。臨床常選擇小腸造影檢查，依據其間接表現如腸管腔狹窄和充盈缺損等進行診斷，但很難顯示向腸腔外生長的腫瘤，且不能直觀觀察病變本身。小腸解剖結構特殊，腸管相互重疊，CT 斷層圖像上顯示欠佳[5]。我們設計了針對小腸病變的腹部CT 增強掃描方案，檢查前分時段飲用一定濃度的甘露醇及清水，結合低張藥的使用，充分擴張腸道，使腸壁充分顯示。這更有利于對管壁增厚變形、水腫、僵硬、占位及狹窄的診斷。

絞窄性小腸梗阻由于其存在血運障礙，不能得到及時有效處理易造成腸管壞死，預后較差。CT 增強檢查可顯示腸壁血運狀態，并對單純性與絞窄性腸梗阻進行鑒別[6]。小腸克羅恩病是一種慢性肉芽腫性炎癥，CT 增強檢查可見充血直小血管，即“梳樣征”；此外，CT 還表現為腸管壁增厚，動脈期中度強化，靜脈期進一步增強[7]，因此提高對腸系膜上動脈及靜脈期腸管壁的顯示質量更有助于小腸病變的診斷。

CT 增強掃描也是胰腺病變的有效輔助診斷方法。以往經驗表明，對比劑注入后25 s，胰腺明顯強化。在（25.3±1.4）s-（51.3±18.9）s 時間窗內采集圖像對于胰島素瘤的診斷價值較高[8]。胰腺癌好發于胰頭部，為乏血供病變，CT 平掃表現為低密度腫塊，增強后強化程度低；胰腺黏液性囊腺瘤/癌增強后囊壁及壁結節強化；胰腺淋巴瘤CT 平掃密度與正常胰腺組織差別不大，增強后強化程度低；壞死性胰腺炎壞死區無強化。可見，提高胰腺強化水平對于以上病變的顯示均有重要意義[9]。此外，CT 增強掃描對胰周血管的顯示對于判斷胰腺腫瘤與血管的關系、腫瘤分期以及能否手術切除至關重要。本研究表明，采用精準化胰腺、小腸增強CT 掃描模式，可以獲得更好的強化效果，對于疾病的診斷及鑒別診斷等具有重要意義。

本研究有一些不足之處：（1）患者掃描前的飲水執行程度不一致，可能導致空腔臟器擴展程度不一，數據存在略微偏差。（2）本研究未對體質量指數進行分組，這將會是本團隊下一步的研究方向。