薛生白濕熱辨證理論體系在疰夏診治中的應用探究

王鳳儀，吳 靖，楊海東★

（昆山市中西醫結合醫院 1.治未病科 2.針灸推拿科，江蘇 昆山 215300）

疰夏亦稱“苦夏”，是由于體質虛弱和天氣暑熱所導致的一種季節性疾病。元代《丹溪心法》云：“疰夏屬陰虛，元氣不足，夏初春末，頭疼腳軟，食少體熱者是也。”此乃最早提及“疰夏”病名、病因及癥狀的著述。根據《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）[1]，疰夏是指春夏之交開始出現精神萎靡、全身倦怠、食欲不振、大便不調、身微熱（但體溫多正常）等癥狀，而秋涼后多可自愈的季節性疾病，體格檢查及實驗室檢查無特殊異常。疰夏濕象與熱象兼備，是為濕熱病證。蘇州地處江南水鄉，氣候潮濕，濕邪是蘇州地區疾病發生的重要因素。清代時以蘇州地區醫家為主體的吳門醫派，形成與發展了溫病學說[2]。薛生白（1681—1770），江蘇吳縣人（今蘇州人），精于濕熱病的研究。張志斌[3]通過文獻考察，明確了薛氏《濕熱論》的主體內容為35 條，以正文加自注的形式記述其臨床心得，是對濕熱疾病傳變論述最為經典的著作。本文就薛生白濕熱辨證理論體系在疰夏診治中的應用進行論述。

1 疰夏的病因病機

歷來醫家對疰夏的論述稍有不同，但總體來說病理因素多歸納為“暑、濕、熱”。喻嘉言曰：“春分后至秋分前，少陰君火，太陰濕土，少陽相火，三氣合行其事。天之熱，地之濕，日之暑，三氣交動。”暑熱耗氣傷津，濕困脾。趙獻可言：“大抵夏月陽氣浮于外，陰氣伏于內，若人飲食勞倦，內傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽氣者，多患之。”中醫遵循整體觀念，從天人相應角度，認為疰夏是內外合因所致，內因為心脾虛，病者體質偏弱，因心屬火通于夏，暑乃夏季主氣，為火熱所化，暑喜傷心，暑必兼濕，濕喜困脾，水濕內聚，蘊而化熱。章虛谷言：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。”內濕多由嗜酒或過食生冷，脾陽失運所致。脾主為胃行其津液，脾失健運，則濕飲停聚。內濕素盛者，暑邪侵入，最易留著而病濕溫，內外相合，濕熱之邪蘊結膠著。濕之與熱，皆傷氣分，氣分一虛，濕邪阻滯不化，中陽被困，輸化無權，而成疰夏之癥。薛生白云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”“太陰內傷”泛指脾的運化功能失職，包括脾氣虛弱不能健運以及脾氣壅實阻滯健運。內傷是本，外感是標，機體正氣不足時最易發病。疰夏的發病機制不僅與氣候有密切關系，與人的體質亦息息相關。薛氏強調濕熱病的病機重在陽明太陰，認為：“濕熱之邪……陽明為水谷之海，太陰為濕土之地，故多陽明太陰受病”。

2 疰夏的證候特征

近現代醫家秦伯未曰：“夏季暑濕內阻，往往身無大病，疲乏不堪，俗稱疰夏。”夏季暑濕彌漫，天氣悶熱，天陽下降，地濕上升，濕熱交蘊，人在此氣中，機體松懈，腠理開，勞則汗出，加之日長夜短，睡眠不足，機體較常薄弱，平素元氣虛弱和脾胃不健之人，更不耐暑熱侵擾，時有不適，如不思飲食、心煩懊憹；濕性屬土，脾胃為濕土之臟，同氣相求，濕困太陰脾經，則乏力明顯、全身倦怠，并多伴見脾胃系統的癥狀；疰夏之疲乏，非氣虛，而是由濕困引起；濕邪內停，脾失轉輸，濕趨大腸，濕熱下注，則大便不調，時見溏薄。薛生白云：“暑月熱傷元氣，氣短倦怠，口渴多汗……”“暑濕內襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內阻太陰……”。薛氏創立的濕熱病辨治體系，采用的辨證方法是將人體按結構層次分述，并結合衛氣營血和三焦辨證，將人體由淺入深分為三大區域，即二經之表、陽明太陰（二經）、二經之里[4]。“太陰之表，四肢也，陽明也；陽明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見。”此乃因薛氏認為胸中、四肢、肌肉分屬太陰、陽明之表也，不論病脾還是病胃，均可出現上癥。濕困于中，清陽不升，濁陰不降，盤踞胸中，故見胸痞；濕困脾陽則脘滿、納呆；清陽不能實四肢、充肌肉，則四肢倦怠，肌肉煩疼。薛氏所列以上一組癥狀雖不復雜，卻處處反映了濕與熱的特征，確是辨識濕熱病的關鍵所在，特別是濕熱病的初期，尤其具有辨證價值，對現代臨床疰夏的治療具有指導意義。

3 疰夏的臨床治療

疰夏為時行熱性病，西醫目前無特殊治療方法。《素問》有云：“必先歲氣，毋伐天和。”著名中醫學家蒲輔周先生指出，要熟悉四時五運六氣的變化規律，臨床上在立夏到夏至時節多見脾氣不足癥狀，治療時著重于健脾益氣，佐以清熱消暑；夏至到立秋時節的患者，多見濕熱之癥，治療時應著重清熱益氣養陰，佐以清暑。邢斌[5]總結顏德馨教授經驗，認為當遵循治病必求于本之旨，疰夏辨治要從氣候、地理、體質三方面綜合考慮，治宜清暑泄熱、化濕寬中。董漢良[6]指出疰夏治則有三，分別為：治脾胃應分而治之，養陰液需不礙溫邪，祛暑邪當兼顧陽氣。尹方等[7]提倡疰夏從濕論治，分芳香化濕、清熱祛濕、苦溫燥濕、淡滲利濕四法。

3.1 未病先防

中醫強調“治未病”，提倡增強正氣，則邪不可干。《素問·金匱真言論》曰：“故藏于精者，春不病溫。”平人日常需注重“精”的保養，人體臟腑功能正常，則精、氣、血能相互化生，氣血和暢。同時還需防止“精”的耗散，不可過勞。春夏相交，陰消陽長，素體氣陰兩虧或脾胃虛弱之人，易不耐暑熱。《素問·四氣調神大論》曰：“春夏養陽，秋冬養陰。”提示需結合時令節氣加強體質調攝。薛生白謂：“……故病濕熱，此皆先有內傷，再感客邪。”提示平時需重視預防，宜加用健脾之藥，培補其本，補脾化濕，則中州健運。立夏之后，可交替服用香砂六君子丸、補中益氣丸、歸脾丸、十全大補丸，再用生脈散。“真氣從之，精神內守”，此為防治疰夏的關鍵。再者，濕熱證經治療好轉后，鞏固時亦多用健脾之法，如七味白術散、《壽世保元》中的參歸益氣湯；健脾化濕，清暑暢中，如《醫方考》中的六和湯。沙建飛[8]認為患疰夏者多脾氣素虛，加之暑熱易耗氣陰，故根據李東垣“夏月宜補養者，補天元之真氣”及孫思邈“脾勞補肺氣以益之”理論，臨證運用“勞則補其子”思想，用生脈飲防治疰夏效果理想。浙江紹興陸勇剛[9]認為，疰夏發病內為氣陰不足，外加暑濕之氣，病屬本虛標實，應在發病前預防性給藥，予驗方：玄參20 g、煅牡蠣12 g、龍骨10 g、佩蘭10 g、炒谷芽12 g、鮮石斛30 g、炙黃芪30 g、女貞子10 g、五味子3 g、陳皮5 g、麥門冬10 g、山茱萸10 g、枳殼5 g，功為健脾益氣、養陰斂汗，于立夏前1 周開始服用本方，癥狀較重者可于前半月開始服用，連服3 ～4 年，有效率可達80%左右。湖北邵金階[10]自擬“防治疰夏湯”，組方：黃芪30 ～50 g，黨參18 g，白術、當歸各8 g，茯苓20 g，白豆蔻4 g，藿香、神曲各10 g，谷芽、麥芽各15 g，功為益氣健脾，于立夏前后服上方5 ～10 劑，每日或隔日1 劑，預防性服藥2 ～3 年，追訪2 年以上，在46 例患者中收效良好，痊愈35 例，有效7 例。

3.2 已病辨治

疰夏多屬濕熱病初期，在此階段，多濕重于熱，治療當以祛濕為主，濕去熱孤，則邪自消。針對濕蒙上焦、濕伏中焦及濕滯下焦，分別以開上、暢中及滲下為指導思想進行治療，宣濕、化濕、燥濕、滲濕四法合理貫穿治療始終。開上，薛生白重在清源澄流，予桔梗、杏仁、枇杷葉、藿香、佩蘭等宣降肺氣而利水道；暢中，薛生白常用燥濕、理氣、芳化之品，以辛開苦降為法，調理脾胃之氣升降，多用半夏、厚樸、陳皮、蒼術、蔻仁之類；滲下，因濕為陰邪，易趨陰位，濕熱流注于下則清濁不分，故薛生白多用淡滲利濕之品，以除生熱之由，常用滑石、通草、米仁、澤瀉、冬瓜仁等。薛生白治療濕熱證提倡用清暑益氣湯，其曰：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣用清暑益氣湯主治。”此方主治元氣本虛又傷于暑者，病機為濕熱傷氣，即薛氏所云“熱渴自汗，脈虛神倦，是中氣受傷，而非陽明郁熱”，恰與該方適用范圍相符，故薛氏借以治之。通過文獻閱讀，發現疰夏臨床常用方劑為：李東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、生脈散、吳氏連梅湯、藿香正氣散、三仁湯、藿樸夏苓湯、四味香薷飲等。《素問·五運行大論》曰：“其在天為熱，在地為火……其性為暑。”治療上多選清熱祛暑之品，但患者多氣陰兩虧，津、氣（陽氣）同傷，臨證可加益氣、養陰之藥，隨癥加減。筆者查詢近30 年關于疰夏臨床研究的相關文獻，總結出其具體證型及選方用藥，詳見表1。縱觀以上臨床研究，選方立法皆圍繞“調氣養陰，清暑化濕”而設，各有所偏重；中藥湯劑治療疰夏，結果顯示總有效率均在95% 以上，時間在1987 ～1997年之間，進入21 世紀后未有大規模的臨床研究，這可能與我國人民生活水平提高有關，有條件避暑，防暑熱侵襲。但對于年老體弱、脾胃素虛者，疰夏仍廣泛存在。關于疰夏的臨床研究有其現實意義，需要我們進一步深入探究，選擇有效的方法進行干預，充分發揮中醫藥在該領域的優勢。

表1 近30 年疰夏臨床證型及選方用藥

4 薛氏理論優勢

4.1 辨治濕熱

4.1.1 重視分離濕熱 薛氏指出：“濕熱兩分，其病輕而緩。”用清熱藥物的同時，強調分利、淡滲，還可配伍苦溫化濕之品。濕滯脾胃者，祛濕需辨清脾虛與濕滯孰為主導，濕滯為主時，“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治”，祛濕用藥不可過于寒涼。

4.1.2 善用芳香化濕之品 氣味芳香的藥物有醒脾、運脾之功，能促脾胃健運。此法適用于濕濁中阻、脾為濕困之疰夏，運用藥物芳香之氣，助脾醒胃，正氣得暢，濕邪自除，食欲不振等癥自能緩解。

4.1.3 不忘宣暢氣機 氣化濕亦化，疰夏病本濕熱，元氣不能載邪外出，病多在中焦脾胃。疰夏者暑熱之氣氤氳于體，阻滯氣機，郁悶清陽，邪氣留戀氣分，宜辛開宣化，善用開上、宣中、滲下之法治之，力主暢達三焦[18]。濕阻氣機、陽郁不暢，則通陽化濕，以溫藥助氣化，宣通陽氣，祛濕阻，小便通利則陽氣得通。

4.2 重視脾胃

脾胃為濕熱病的病變中心。疰夏者內因多為脾胃虛弱，“太陰內傷”是濕熱病之本。暑熱外侵，脾胃之氣的虛實決定發病與否及病情的輕重，充分強調了內因致病的重要性。病變的傳化，亦無不決定于脾胃之氣的虛實。薛生白云：“濕熱病，屬陽明太陰經者居多，中氣實則病陽明，中氣虛則病太陰。”反映了薛氏對祖國醫學的“體質從化說”亦有深刻的認識。祛濕之法，重視脾胃升降的樞紐作用，顧護脾胃陽氣，運暢中焦，健脾化濕。薛氏重視溫通之法，以溫通中陽、辛香芳化立法，夏暑濕熱辨證均不離脾陽不運。氣旺生津，脾氣旺則津液足，可緩解因夏暑炎熱所致的耗氣傷津。

4.3 養陰保津

存得一分津液，便有一分生機。薛生白在溫熱病的辨治中，時刻顧護津液，其曰：“一身之中，津液真精皆為切要”。對于先天精氣不足，后天飲食不強者，主張制成膏、丸常服，多采用滋營養陰之品，久久自足，元氣元精，一朝而復，后天飲食，不強自強矣[19]。疰夏患者多有每年夏季反復發病史，素體虛弱，易成氣陰兩虛之候，可參此法徐徐補之，乃固其本。同時，在祛濕過程中，有利水滲濕之法，需處理好利水與養陰的關系，以防因濕傷陰。

5 小結

薛生白對濕熱病理論認識與臨床實踐的寶貴經驗對疰夏的治療具有啟迪意義。傳承和發揚薛氏濕熱病的辨治優勢，能夠提高人們的生活質量，并有利于充分彰顯地域文化的基本價值，發揚吳門學術。