基于內部審計視角的公立醫院經濟合同管理研究

董淑燕

青島市市立醫院審計法務部，山東青島 266001

經濟合同是醫院經濟運行的重要載體，合同管理是連接預算管理與財務收支的橋梁和紐帶[1]。經濟合同的有效管理是完善醫院內部風險管控的核心環節，是醫院經濟平穩運行的有力保障。加強和規范經濟合同管理，促進醫院經濟活動開展，規范醫院經濟行為，維護醫院合法權益，對提高公立醫院的精細化管理水平，促進高質量發展至關重要[2]。但是，隨著競爭的日益加劇，醫院經濟活動愈加頻繁，對經濟合同管理提出了新的挑戰。本文從內部審計視角出發，多維度、多角度分析醫院經濟合同管理存在的問題并提出合理化建議。

1 公立醫院經濟合同管理存在問題

1.1 經濟合同管理制度缺位、不健全

建立合同管理制度是合同管理規范化、制度化、效率化的前提和基礎。實踐中，醫院在合同管理上主要存在以下兩個方面的問題。

1.1.1 合同管理制度及流程缺失 少數醫院尚未建立合同管理制度，特別是一些小型醫院，存在業務體量小、合同數量少等客觀因素，再加上領導對合同管理的重要性認識程度不夠，重臨床醫學專業輕行政管理的理念根深蒂固，對合同風險缺乏防范意識，容易造成規范缺失，合同審批、簽訂、履行、歸檔等行為無序。

1.1.2 合同管理制度不健全，權責不明 合同基本管理制度一般包括合同管理辦法、法人授權委托制度、合同專用章管理制度、合同審批制度、合同臺賬管理制度、合同檔案管理制度、招投標管理制度等[3]。實踐中，大多數醫院合同管理制度體系尚不完備，缺乏協調統一，造成合同管理職責不清。如：沒有設立合同歸口管理部門、缺少有效的合同責任人制度、考核機制及獎罰措施不明確等問題，相關職能部門和管理者都參與合同管理時，容易出現合同審批環節多而致使合同管理效率低下，信息傳遞不及時。

1.2 經濟合同審核重點不突出

審計人員在審核過程中，重點關注了當事人的名稱和住所、標的、數量、質量、價款及履行期限、地點和方式等條款，實踐中，因醫院與供應商合作關系融洽，很少發生爭議糾紛，長此以往審計人員會忽略合同違約條款是否具備或者權責是否明晰。審計人員法律意識相對淡薄，認為合同爭議解決方式條款可有可無，尚未意識到爭議解決的缺失或者不明確，會大大增加后期的訴訟成本。

除此之外，審計人員僅關注合同通用條款，對不同類型合同所涉及的風險點把控不到位，增加法律風險。

1.3 經濟合同管理監管不到位

合同管理應由立項、調研、合同審批、合同簽訂、合同履行、檔案管理等環節形成一個閉環，實際上大多數醫院尚未達到閉環管理。①強調事前合同審核，合同履行卻出現與合同約定相脫離的情形，存在簽訂的經濟合同執行不到位、未嚴格按照合同約定來履行合同的現象，主要表現形式有未按照合同約定時間或價格提供貨物或服務、未按合同約定的工期開工或竣工；無依據預付工程款、超付工程款；未按合同約定及時收款或付款、未按合同約定收取履約保證金；服務條件發生改變未及時變更合同內容等。②合同管理的其他環節監管不到位，甚至存在監管的盲區。

1.4 經濟合同管理信息化建設滯后

經濟合同是醫院招標采購、基本建設、資金管理等一系列經濟活動能夠順利開展的基礎保障。大多數醫院通過紙質文檔流轉進行合同的審批、簽訂、編號和歸檔，增加了合同管理風險。①在流轉過程中，由于審批部門、經手人員多，靠人工傳遞，存在費時費力、時效性低等問題，造成合同無法及時簽訂；②無法對合同進行內容登記、統一的編號、歸檔，合同精細化的查詢和分析也難以實現；③容易造成超預算、分期付款超比例等問題；④采用手工記錄的方式管理合同，存在執行監管困難，增加了合同未能及時執行的風險[4]。目前大多數醫院發展迅速，經濟活動日趨活躍，醫院簽訂經濟合同的數量逐年增長迅速，經濟合同的管理難度也隨之增加，傳統的手工管理模式已無法滿足醫院精細化管理的要求。

2 完善公立醫院經濟合同管理建議

2.1 完善經濟合同管理制度與流程

為實現對合同的全過程管理，使合同管理法律化、規范化、科學化，完善合同管理制度與流程顯得尤為重要。醫院制訂切實可行的合同管理制度，分工層次清晰、職責明確、管理規范，使醫院管理工作有章可循，從而使合同的簽訂、履行、糾紛處理等環節都處于有效的控制狀態。

法律經濟學認為，企業風險主要來源于對未來預測不足和對方的機會主義行為。這對醫院合同管理具有理論指導意義，醫院若對未來可能發生的情況作充分估計、對對方行為做出準確判斷和制約，需要多個部門根據專業技術做出評估，并將評估結果上報醫院，由醫院決策機構作出決定，并對該合同行為跟蹤監督[5]。

完善的合同管理制度和流程包括以下內容。

2.1.1 明確職責分工 醫院沒有任何一個部門可以了解、判斷一切事情，在加強公立醫院專業化、精細化運營管理的道路上，只有各部門分工明確、方向專業，才可以推動醫院深化改革。因此需要把合同管理職責分解到每一個科室，從項目立項到合同歸檔再到合同執行監督，環環相扣。項目引進由醫院所需科室提出申請，設備器械、后勤總務、信息管理、安全保衛等相關職能部門作詳細論證，按醫院相關規定立項，重大事項經醫院集體決策決定是否立項。招標采購辦公室按照規定采用政府采購、自行采購的方式進行采購，并由專人發起合同流程，相關職能科室審核專業技術，財務部門重點審核預算及付款方式，審計部門重點審核合同條款是否符合法律法規，相關領導審核批準后方可簽訂合同。由專門部門對合同進行歸檔管理，做好檔案管理工作。審計部門按照內控管理要求，定期對合同執行情況開展專項審計，發現問題并提出整改意見。

2.1.2 設計合理、高效的管理流程 管理流程既要體現現代化醫院的管理理念，又要具體體現授權權限、部門分工、流轉順序等內容，重點突出審計部門的把關職能，合同的合法性、合規性是合同得以生效的基礎[6]。醫院應該充分利用信息化手段進行合同網上流轉會簽，進一步實現對合同的立項、簽訂、歸檔全過程管理，見圖1。

圖1 經濟合同網上流轉會簽流程

2.1.3 嚴格考核制度，保證各個部門的權力和責任相統一 建議醫院將合同管理內容納入部門及個人的年度考核目標，建立合同管理業績考評制度，并與薪金掛鉤，起到激勵和監督的雙重作用[7]。

2.2 強化經濟合同審簽環節的管理和控制

建立多部門協同的工作機制，組建醫院經濟合同管理的團隊。經濟合同簽訂前須經醫院多個部門會簽，由業務主管部門進行前期調研論證、草擬合同并發起經濟合同網上會簽流程，審計部門主要審核合同的合法性、合規性，財務部門主要審核合同預算情況和收付款方式，相關領導進行審核。各個部門出具審核意見，審核無異議后方可簽訂。

審計部門主要從經濟合同立項、合同條款等方面進行審核。合同立項方面審核立項材料是否清晰完整，業務主管部門是否按照醫院制度、流程組織科學論證，需經“三重一大”集體決策的項目是否具備醫院辦公會或黨委會的會議紀要。合同條款方面重點關注內容的完整性、合法性、公平性。①審計人員審核合同條款與中標結果的一致性，根據《中華人民共和國政府采購法》[8]《中華人民共和國招標投標法》[9]等法律法規，擬簽訂的經濟合同條款應滿足招標文件提出的采購需求，并與投標文件明確的響應采購內容相吻合。如：合同的甲乙雙方、合同中涉及的價格、質量、數目、規格、型號等條款（特別是醫療設備、醫療器械、醫療耗材等采購類合同）。②審計人員審核合同預留質保金的比例、付款進度及付款方式合規性、合理性。根據最新修訂的《建設工程質量保證金管理辦法》[10]，“發包人應按照合同約定方式預留保證金，保證金總預留比例不得高于工程價款結算總額的3%”。因此基建工程類合同的質保金按照上述管理辦法設置，因現行國家法律未對其他類合同預留質保金比例做出明確規定，醫院其他類合同可以參照上述管理辦法的規定設置。現行國家法律未對合同付款進度和付款方式提出明確要求，審計人員重點審核其合理性，對貨物未收到、服務未履行完畢前醫院先行一次性全額付款問題、未按服務履行進度按比例支付合同價款問題，提出審計建議。③審計人員審核合同雙方的權利義務是否平等，責任是否明晰，如甲方的權利或者義務轉移給乙方。合同不得違背法律和行政法規的禁止性規定，只有合法才受法律保護，除此之外還要遵循公序良俗原則。

審計人員除了關注常規審計要點，還需要根據合同性質擴大審計范圍，增加審計風險點。

醫院服務類合同，主要涉及物業保潔、安保、輔助用工、陪護、垃圾清運等方面，該類合同要求人員對醫院內部環境及工作制度、流程非常熟悉，同時人員需相對固定，使得合同一般以續簽的方式延續，實踐中，往往將服務質量作為衡量合同是否續簽的標準。因此，在合同審核中除了關注上述常規的審計要點，還要重點關注是否具備詳細的考核條款，是否設置專門的考核部門，考核標準是否符合醫院工作實際，特別是防控期間工作人員的穿戴、消毒等須符合院感要求。獎懲標準與服務質量是否相適應，既要合法合規，又要合情合理。

醫院建設工程施工合同，既包括政府采購的重大項目，也包括醫院公開招標的小額零星工程。合同審核重點關注支付工程款是否按照規定經工程結算審計。為了維護醫院經濟利益，對于固定單價，按照工程量據實結算的施工合同，不僅審核工程量項目清單是否與招標、投標文件相一致，還要關注工程量項目清單是否清晰、詳細。既可以在合法合規的情況下完善清單，又可以將審計監督關口前移，完善醫院招標控制價。

針對上述審計存在的問題，審計人員提出相應的整改建議，并跟蹤落實，確保業務主管部門按照審計意見整改合同條款。

同時對于重大事項、金額較大的經濟合同，應由醫院聘請專業的律師把關合同條款，提出合理化的修改意見，從而規避法律風險，確保醫院利益最大化。

2.3 加強經濟合同履行監管

審計部門應按照法律、法規規定，結合醫院工作實際，開展合同執行情況專項審計，審查是否嚴格按照合同約定執行，分析合同執行過程中存在的主要風險，查找漏洞，督促合同有效執行，形成經濟合同的閉環管理，并對以后的合同招標、簽訂及履行環節加強風險防控和管理。如引進醫療設備、耗材等采購類合同，重點審查是否及時到貨；主管部門是否及時驗收及驗收資料是否齊全；款項支付金額及支付進度是否準確無誤；是否按照合同約定預留質保金。如物業、安保等服務類合同，重點審查服務人員數量、條件及服務質量等是否符合合同約定；服務人員是否按照合同約定的考核標準、考核頻次實施獎懲機制；服務人員增減、服務需求變動時是否及時簽訂補充協議；是否按照合同約定付款；合同歸口部門是否對合同執行情況進行有效監管，監管是否到位。

2.4 提高經濟合同管理信息化水平

智慧醫療的發展使其對醫院信息化建設的要求隨之增高，為更好地發揮內部審計作用，應規范審計行為，創新審計技術，將傳統紙質的合同管理模式納入信息化中，運用現代信息技術優化經濟合同管理手段，提高經濟合同審管理水平[11]。

2.4.1 創建信息化平臺進行經濟合同管理 平臺不僅包括一般信息維護功能，還需要增加網上會簽、收付款信息反饋、合同待辦提醒、合同到期預警、臺賬報表、搜索查詢等多種功能，為經濟合同的管理提供強有力的信息化保障，真正實現經濟合同的全過程管理[12]。

2.4.2 借用契約鎖電子簽章系統實現經濟合同在線簽約 借助經濟合同流轉會簽流程，通過契約鎖電子簽章系統，實現醫院法人以及授權代理人線上電子簽名審批。按照合同簽署方信息以及醫院與合作單位的簽署順序，通過契約鎖電子簽約頁面添加電子簽名進行電子蓋章，實現已簽合同文件自動歸檔。實現經濟合同自動流轉，零紙張、零打印、零快遞即可完成簽約，方便快捷。而且該系統須為簽署提供身份認證、驗簽以及防篡改服務，無論是簽章信息還是合同文件內容，須在線查詢有效存證信息，及時辨真偽，從而確保醫院簽署安全、合規。

2.4.3 強化大數據思維 利用信息化平臺的數據完善合同統計分析管理，針對醫療設備及耗材采購合同、設備維保合同、建設工程合同、外包服務合同、租賃合同等主要業務領域的合同開展數據分析，分析上述各類合同簽訂前、審核簽訂、履行及履行完成后的各個環節所涉及的關鍵數據信息，通過統計分析項目立項管理、招標采購文件管理、合同文本擬訂管理、流轉會簽管理、簽署蓋章管理、變更解除管理、糾紛管理、檔案管理等8 個合同管理環節的合同數據，總結合同管理過程中的典型問題并提出優化建議[13-15]。

綜上所述，應從內部審計視角剖析，完善經濟合同管理制度與流程，強化經濟合同審簽環節的管理和控制，加強經濟合同履行監管，提高經濟合同管理信息化水平。識別風險并采取有效的控制措施，規范經濟活動，以促進醫院高質量發展。