可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌模式在內分泌臨床教學中的實踐

陳麗葉，杜云峰，葉新華，趙翠平，李德

1. 南京醫科大學附屬江蘇省常州市第二人民醫院內分泌代謝科，江蘇常州 213000；2. 南京醫科大學附屬江蘇省常州市第二人民醫院老年醫學科，江蘇常州 213000

內分泌學是發展迅速的綜合性學科，與眾多基礎和臨床學科高度交叉滲透，涵蓋的知識面廣，學習難度大。近年來，隨著教育教學的深入改革以及互聯網信息技術的迅速發展，我國臨床醫學教育理念、教學形式等發生了巨大變化，科研與教學融合，互聯網+背景下的移動平臺學習等。國務院辦公廳發布的《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》明確指出，以“新醫科統領醫學教育創新”[1]。現代化的教學亟須“教”與“學”和諧統一、互動交流的教學模式[2]。圍繞臨床醫師崗位勝任力的要求，完善、優化臨床教學方式是臨床醫學教育重要的課題。本文闡述可視化思維工具輔助問題教學法（problem-based learning, PBL）+案例教學法（casebased learning, CBL）雙軌教學模式在內分泌住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）中的應用，反思存在的問題，探索教學模式改革的新思路，以期提升教學的質量與效率。

1 臨床教學現狀

1.1 臨床教學的共性問題

①教學模式。傳統教學是以教師為中心的講座式授課模式，住培醫師被動地聽講，臨床思維訓練不足。②教學內容。現代醫學發展迅速，知識迭代更新。③醫學人文。重視程度不足。住培醫師更關注疾病與診療技術問題，而忽視患者作為個體的社會屬性，難以達到有效的醫患溝通。④教學時間。帶教老師同時承擔著繁重的臨床工作、科研和住培帶教，時間與精力有限。

1.2 內分泌專業教學特點

①專業性強，疾病種類多，交叉學科涉及廣泛。②課程內容繁雜，診斷中涉及的激素、動態試驗等較為抽象，調控途徑、生理及發病機制復雜；知識點易混淆。比如垂體、腎上腺、性腺等疾病，基礎理論知識要求較高。③部分內分泌疾病的發病率低，很難在較短的輪轉時間內見到真實的病例以及典型的少見病或罕見病。④實驗室及影像學等輔助檢查結果多，由于檢查方法的自身局限性，有時會出現誤差，導致矛盾的結果，加深了理解的難度。

2 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學模式的構建

2.1 PBL+CBL 教學法

PBL+CBL 教學法是目前臨床帶教中的主流教學方法。①PBL 法：以問題為中心，由美國神經病學教授Barrows 提出。PBL 教學法可以激發住培醫師的學習興趣，提高文獻檢索能力、歸納總結能力，加強自主學習、獨立解決問題、溝通和跨學科知識創造能力等[3-4]。但PBL 法對專業知識及臨床能力要求較高，與實際臨床實踐存在差異。

②CBL 法：以案例為基礎，起源于美國哈佛大學，廣泛應用于法律、商業和醫學領域，被認為是代表未來教育方向的一種成功教育方法[5]。CBL 教學法有利于激發學生積極參與到實際情境中，引導學生從理論學習向臨床實踐的過渡[6]。但單純的CBL教學不能涵蓋教學大綱的所有內容，包括少見病、醫師處理臨床突發狀況能力的培養等，學生對學習內容的整體結構框架不易把握。

2.2 思維導圖

又稱心智導圖，由英國“記憶之父”Tony Buzan創建。其仿照大腦的輻射態思維方式，借助圖像、文字、顏色、線條等的有機結合，呈現思考過程，有助于更好地構建知識體系，有效突出醫學各系統知識點之間的邏輯關系[7]。其優勢包括自由的形式和無限制的結構，產生無限的思想和聯系，促進創造力[8-9]。研究表明，思維導圖可以增強學生對知識結構的記憶和思維能力，在教學過程中產生積極的效應[10-11]。

2.3 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學模式的構建

教學模式的選擇應與教學目標相匹配[12]。勝任力導向醫學教育的最終目標是實現臨床醫生在工作場所的卓越能力，即面對真實患者和真實臨床情境時能夠表現出良好的綜合能力[13]。PBL 和CBL教學法均強調發揮學生的主觀能動性，兩者有機結合，寓理論于實例之中。“思維可視化”教學由劉濯源教授提出，是指用圖示把本不可見、抽象的思維路徑和結構呈現出來的過程，在學習過程中繪制思維導圖，有利于將零散知識系統化、抽象知識具體化[14]。思維導圖作為可視化思維的重要常用工具，在臨床教學中不僅可以幫助住培醫師遞進式思考，而且還能使教師直觀地了解住培醫師的知識掌握情況，從而給予有效反饋和引導。

在學科知識體系完整的前提下，可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學模式，相比于傳統教學模式，充分調動住培醫師學習積極性，提高臨床應對能力，將復雜繁瑣的內容梳理得富有邏輯性和條理性，使信息可視化，有助于住培醫師全面地思考問題，加深記憶，真正做到理論與實踐、基礎與臨床融會貫通，學以致用。

3 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學在內分泌專業中的應用及優勢

內分泌專業教學存在其特殊性，可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學模式緊密結合學科特點，以案例為先導，以問題為基礎，借助可視化工具，全面提升教學質量。

3.1 實施流程

（1）課前準備環節：PBL 教學的關鍵在于問題設置，CBL 教學的關鍵在于案例選擇。教師根據住院醫師規范化培訓內容與標準進行備課，篩選合適的病例，精心設置相關問題。病例選擇盡可能病情典型、資料齊備、診療方案詳實。問題設計按照多個步驟逐層深入，并注意涵蓋人文關懷、醫患溝通等。既體現教學的整體性，又符合真實的臨床實際診療思維。教師提前將病例及相關學習資源通過微信平臺發送。住培醫師查閱文獻，自主學習，小組內討論，擬定問題的解決方案，繪制思維導圖及匯報PPT。比如可以選擇內分泌科常見的糖尿病酮癥酸中毒，設置相應的問題：①該患者最可能的診斷和診斷依據；②進一步完善哪些檢查；③與哪些疾病鑒別；④導致患者目前這些癥狀的原因或機制；⑤治療方案等。

（2）課堂教學環節：征得患者及家屬的充分知情同意后，在不影響患者病情前提下，至病房進行病史采集、體格檢查等。小組推選1～2 名住培醫師進行主要問診及查體，其他醫師可進行必要的補充。教師針對查體部分中出現的問題及時進行示范。返回示教室，先由住培醫師找出問診以及查體過程中的問題，再由帶教老師對病史采集、體格檢查以及醫患交流情況進行點評，不僅注重技能的提高，同時培養住培醫師的人文情懷。隨后小組推選1 名住培醫師將課前預習的內容以PPT 及思維導圖形式進行匯報。教師應針對性引導啟發住培醫師圍繞問題展開討論，并對其疑惑進行解答，最終解決問題。討論結束后，教師根據課堂的整體學習效果進行歸納總結，應用思維導圖梳理相關知識點，對住培醫師所沒有探討到的部分給予講解，進行歸納和強化，拓展思維。

以糖尿病酮癥酸中毒為例，教師關注問診是否完整，是否詢問發病誘因、詢問有鑒別意義的陰性癥狀等。比如患者有無不潔飲食史、受涼感冒史。查體是否關注到患者的失水表現、咽部充血、扁桃體腫大、腹部查體等。教師可以在病房進行查體示范，比如皮膚黏膜、舌體是否干燥。帶教老師引導問題和討論得逐步深入。其中補液途徑，住培醫師僅關注靜脈滴注；對于患者正常血鉀水平是否補鉀，意見不一致，針對上述情況，教師及時給予指導，對口服補液、電解質紊亂原因及補鉀時機進行釋疑解惑。在討論過程中，住培醫師發現有其他患者血糖＜13.9 mmol/L 診斷糖尿病酮癥酸中毒，提問診斷是否確切。針對該問題，帶教教師圍繞非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic diabetic ketoacidosis,euDKA）進行適當講解，并將該問題作為課后拓展，引導住培醫師進一步查詢相關文獻。最后，帶教老師對病例分析和討論結果進行總結，整合生化、生理、藥理等基礎醫學及影像學、診斷學等臨床醫學內容，從基礎到臨床多角度闡述糖尿病酮癥酸中毒，使住培醫師能夠融會貫通，系統地理解和掌握糖尿病酮癥酸中毒。

（3）課后反思環節。帶教老師參與幫助住培醫師進行反思學習過程，進一步調整學習方式和學習方法。同時教師自身對教學過程進行反思，規劃調整下一步教學行動，比如：①要引導住培醫師抓住主要目的，在思維導圖繪制中體現知識的關聯性和提升自身內在的思維能力。②針對不同專業及年資的住培醫師可以設置不同層次的問題。逐步開展形成性評價。形成性評價是教師在教學過程中不斷記錄和觀察學生的學習過程并給出反饋，以提高學生后續的學習成效所進行的評價[15]。正如美國著名教育評價專家斯塔弗爾比姆（Stufflebeam,D.L.）提出的一個著名論斷：“評價最重要的意圖不是為了證明（prove），而是為了改進（improve）”。

3.2 優勢及改進提升

（1）優勢：將臨床實際典型案例引入教學，借助可視化思維工具，加強住培醫師的主動參與性，突出臨床應用，培養住培醫師獨立思考及解決問題的能力、臨床思維能力、團隊協作意識等，提高了教學質量和效率。實踐過程中，該教學模式獲得了住培醫師普遍的認可。

（2）改進與提升：①對臨床帶教老師提出新的挑戰。需要具備豐富的專業素養，學習先進的教育教學理論，熟練運用新媒體和信息化教具進行教學設計，提升自我綜合知識的儲備。②住培醫師及帶教老師學習、工作任務繁重，時間緊迫，應探索如何更高效地制作思維導圖。③需要進一步與勝任力導向醫學教育相關的評價方式及其反饋。

4 總結

綜上所述，在內分泌臨床教學中采用可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學模式，“問題式教學”和“案例式教學”相互融合，圍繞真實案例加深住培醫師對理論知識的理解，在實踐中提升臨床思維和技能，同時借助思維導圖構建條理化、結構化的邏輯體系，突出臨床應用，體現內分泌與其他醫學知識的交叉和融合，相關醫學研究的進展，并以可視化的形式展現，幫助住培醫師進一步拓展和發散思維，對專業知識融會貫通。有效提升教學質量，促進教學相長。這不僅是教學方式的改變，更是教學理念的轉變，可為臨床教學提供新的思路。