加速康復外科理念下胃癌患者術后早期腸內營養不耐受的危險因素分析*

趙天寶,恩日樂圖,寶音升博爾,馮海平,王騰祺△

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院,內蒙古 包頭 014000;2.巴彥淖爾市醫院胃腸外科,內蒙古 巴彥淖爾 015000)

胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴重威脅人類的生命健康。美國最新研究數據顯示,世界范圍內胃癌發病率已居惡性腫瘤第5位,占所有惡性腫瘤的5.6%。胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的7.7%[1]。目前,我國發現的胃癌約90%屬于進展期,而手術治療是主要的治療方法之一[2]。胃癌患者術前常常存在不同程度的營養不良,手術的創傷、消化道重建等則可能會進一步加重患者營養不良狀態,從而使得術后治療更加困難。因此,術后營養支持對患者預后及術后生活質量有重大影響。有研究表明,胃癌術后實施早期腸內營養(EEN),可更好地保護腸黏膜,進而促進腸功能恢復,改善營養代謝,減少術后并發癥發生[3]。而臨床上很難準確判斷患者是否存在EEN不耐受潛在并發癥及影響EEN不耐受相關危險因素。本研究收集135例于本院行胃癌根治術并術后行EEN的患者資料,分析影響胃癌術后ENN不耐受的危險因素,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例對照研究方法,收集2018年1月至2022年8月在巴彥淖爾市醫院胃腸外科接受胃癌根治術的患者臨床資料,通過納入、排除標準將符合入組標準的患者分為EEN耐受組和EEN不耐受組。病例納入標準:(1)術前經內鏡及活檢病理檢查明確胃癌診斷,具備手術指征且行胃癌根治性手術治療;(2)患者入院后均執行加速康復外科策略;(3)手術當天經鼻腔放置鼻空腸營養管(紐迪希亞公司),術中將鼻空腸營養管送至吻合口遠端20～30 cm處。(4)術后行EEN;(5)臨床資料完整。病例排除標準:(1)殘胃癌及胃癌轉移者;(2)合并胃腸道其他疾病者;(3)合并其他惡性腫瘤者;(4)既往有消化道重建手術史者;(5)臨床資料缺失。

1.2方法

1.2.1早期腸內營養 所有入組患者入院后均應用加速康復外科路徑行術前準備、術前宣教及營養評估,如營養風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分則給予術前營養治療;術前6 h禁食,2 h禁飲;術前所有患者均不常規使用胃管,手術當天經鼻腔放置鼻空腸營養管(紐迪希亞公司),在術中將鼻空腸營養管送至吻合口遠端20～30 cm處。術后12～48 h開始輸注腸內營養液(百普力,紐迪希亞公司,每瓶500 kcal/500 mL);能全力(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,每袋650 kcal/500 mL)。腸內營養液輸注速度視患者耐受情況逐漸加量,輸注均使用營養泵并予恒溫加熱器加熱。腸內營養期間不足的液體和熱量由靜脈補充。

1.2.2分組方法 使用腸內營養耐受性評分表(表1)[4]評估患者腸內營養耐受情況,將評分<5分定義為EEN耐受組,評分≥5分定義為EEN不耐受組。

表1 腸內營養耐受性評分表

1.2.3一般資料收集 根據電子病歷系統及本科科研數據庫回顧性收集患者的臨床資料,主要包含患者年齡、性別、體重指數(BMI)、并發癥、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、腹部手術史、術前是否梗阻、TNM分期、切除部位、有無聯合臟器切除、手術時間、術中出血量、是否行腹腔熱灌注化療、標本取出途徑、術后有無鎮痛泵、術后第1天下地活動時間、EEN開始時間、營養液類型、術前血紅蛋白、術前白蛋白、術后有無并發癥等。

2 結 果

2.1胃癌術后早期腸內營養耐受情況 共收集155例患者,其中13例患者術中未放置鼻空腸營養管;4例患者術后未泵注腸內營養液;1例患者術后自行拔出鼻空腸營養管;2例患者行姑息性短路手術;最終納入135例患者,EEN耐受65例,EEN不耐受70例。

2.2早期腸內營養不耐受的影響因素分析結果 單因素分析顯示,胃癌術后EEN不耐受與術前ASA≥Ⅳ級、手術時間>4 h、術中出血量多、術后48 h開始泵注腸內營養液、營養液類型為TPF、發生術后并發癥情況均有關,差異均有統計學意義(P<0.1),見表2。多因素分析顯示術前ASA≥Ⅳ級、手術時間>4 h、術后發生并發癥是胃癌患者術后EEN不耐受的獨立危險因素,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 ENN不耐受的多因素分析

3 討 論

ERAS以循證醫學證據為基礎,通過外科、麻醉、護理、營養等多科室協作,對涉及圍手術期處理的臨床路徑予以優化,通過緩解患者圍手術期各種應激反應,達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的[5]。ERAS理念于1997年由丹麥的KEHLET[6]首次提出,2007年由黎介壽院士引入中國[7]。近年來,ERAS理念已經在胃外科領域逐漸推廣,臨床研究水平及證據等級均有所提高。《中國加速康復外科臨床實踐指南(2021版)》推薦,對于無潛在并發癥患者術后第1天即可給予清流質飲食[5],但胃癌術后以喂養管的方式實施術后營養支持仍被一些國內外醫院所采用。汪新有等[8]研究顯示,腹腔鏡胃癌根治術后早期開展鼻飼腸內營養并逐步過渡至口服腸內營養不增加并發癥發生率,且可促進術后胃腸功能的恢復,縮短住院時間,安全可行。XIN等[9]研究認為,胃癌患者術后1～3 d的清流質飲食可能不足以提高宿主免疫系統的營養,為胃腫瘤患者提供足夠的能量,以實現ERAS的目標,而喂養管的使用被認為是可能的。在臨床實踐中,許多研究表明胃癌術后EEN安全可行[8]。此外,大量研究表明,胃癌術后EEN能更好地保護胃黏膜,進而促進腸功能恢復,改善患者營養狀態及免疫功能,減輕炎癥反應,降低手術風險,減少并發癥發生,從而縮短了患者住院時間[10-12]。然而,術后EEN不耐受的發生率較高[13-15],從而導致術后EEN的ERAS理念尚未被廣泛接受,這將是ERAS理念下胃癌患者術后飲食管理與營養面臨的巨大挑戰。因此,尋求影響胃癌術后EEN不耐受的危險因素對今后胃癌患者術后的營養方式選擇及制定針對性干預措施均有重要的臨床價值。

本研究中手術時間>4 h是胃癌術后EEN不耐受的獨立危險因素,這與JANG等[16]的研究結果類似:手術時間≥4 h是胃癌術后早期口服營養不耐受的獨立危險因素。而翁延宏等[15]及杜雨家等[14]的研究顯示,手術時間并非影響胃癌患者術后EEN耐受性的因素。分析原因可能為本研究中135例患者手術時間>4 h有113例,而其研究中患者手術時間大多在4 h以內,導致其研究結果中手術時間與胃癌術后EEN是否耐受不相關。苗芳芳等[17]的研究顯示,手術時間≥4 h是患者術后24 h未排氣的危險因素,與本研究結果一致。

本研究中,ASA≥Ⅳ級是胃癌術后EEN不耐受的獨立危險因素,這與XIAOYONG等[13]的研究類似:ASA評分為Ⅲ級是胃癌術后發生管飼不耐受的獨立危險因素。GRASS等[18]研究中顯示,更高的ASA評分是術后腸梗阻的獨立危險因素。ASA評分是評估患者體質情況和術風險的指標,麻醉和手術前ASA評分越高的患者器官功能越差。然而,胃癌手術中胃腸道應激及炎癥反應重,進一步加重患者的胃腸道功能障礙和衰竭,從而影響術后EEN耐受情況。

本研究中,術后發生并發癥是胃癌術后EEN不耐受的獨立危險因素,本研究納入患者中共有30例術后發生早期并發癥,包括吻合口瘺11例,胃排空障礙3例,乳糜瘺1例,肺感染6例,呼吸衰竭1例,急性腎衰竭1例,心律失常1例,腸梗阻6例。蔡明等[19]研究中顯示,胃癌術后發生并發癥患者肛門恢復排氣時間更長。PETERS等[20]的研究顯示,術后腸梗阻與更高的吻合口瘺患病率和更高的炎癥反應有關。由于各并發癥發生病例較少,本研究并未逐一分析每種并發癥發生情況與胃癌術后EEN不耐受的相關性。這也是本研究的局限性之一,有待今后的進一步驗證。

綜上所述,ASA≥Ⅳ級、手術時間>4 h、術后發生并發癥是胃癌患者術后EEN不耐受的獨立危險因素。在ERAS理念下,胃癌術后進行EEN 時應考慮個體差異,對于存在EEN不耐受危險因素的患者應提供個體化營養支持以提高腸內營養耐受率,避免不耐受相關并發癥發生[21]。