溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針治療風濕性多肌痛寒濕瘀阻證33例

歐陽增 許霞 葛遜

風濕性多肌痛的主要臨床癥狀為頸部、骨盆、肩胛的肌肉、疼痛、僵硬,可伴有血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)升高、發熱等并發癥,主要發病于老年人[1]。《諸病源候論》中 “人腠理虛者,風濕氣傷之,搏于血氣,真邪相擊于肌膚,肌膚盡痛”,患者年老體弱,常陽氣不足,腠理不密,風寒濕邪易趁虛而入[2]。寒濕皆為陰邪,可遏制陽氣,造成陽氣流通不暢,輸布失常,無法發揮陽氣溫熙之效,造成肌肉疼痛、僵硬;風善走行,易侵襲機體機表及上部,而寒濕趨下,故該病病位以頸部、肩胛帶為主、下肢以盆骨、下肢肌肉為主[3]。中藥熏洗是中醫外治的特色療法,可透皮吸收,直接作用于病變部位,加快藥物吸收,適合長期治療[4]。蜂針起效較快,產生的類溫針灸作用可持續數日,發揮持續的祛寒除濕之效,與中藥合用效果更佳[5]。本研究基于風濕性多肌痛多為“寒濕瘀阻證”的病機特點,擬在常規治療基礎上,加用溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針治療,以期提高風濕性多肌痛的臨床療效,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取安徽中醫藥大學第二附屬醫院在2019年3月至2023年1月間收治的71例風濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者,隨機數字表法分為對照組35例和研究組36例。對照組中脫落2例(1例出現干擾治療的疾病,1例未按規定服藥)剩余33例中男5例,女28例,年齡50～79(65.32±7.10)歲,病程2～6(3.82±1.20)個月,受累關節分為雙肩雙髖關節27例、雙肩單髖關節4例、雙肩2例。研究組中脫落3例(1例失訪,1例要求退出,1例由研究者判定出現安全性因素退出)剩余33例中男7例,女26例,年齡51～78(65.99±7.84)歲,病程2～6(3.90±1.13)個月,受累關節分為雙肩雙髖關節26例、雙肩單髖關節4例、雙肩3例。兩組的臨床資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經安徽中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準(批準號:201901071)。

1.2 納入標準

(1)參考《風濕性多肌痛診治指南(草案)》[6]中風濕性多肌痛的診斷標準;(2)初診患者,近1個月未進行糖皮質激素、免疫抑制劑、抗風濕等相關治療;(3)患者自愿簽署知情同意書;(4)寒濕瘀阻證以《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]為準,主癥為關節刺痛、晨僵、冷痛、腫脹、屈伸不利,次癥為肢體沉重、口淡不渴、肌膚干燥、倦怠乏力、惡風怕寒、倦怠乏力,舌暗有瘀斑苔白膩,脈細數。

1.3 排除標準

(1)顳動脈炎、巨細胞動脈炎等病變;(2)心腦血管、肝腎功能、肺功能不全;(3)其他自身免疫、內分泌、造血多種病變;(4)其他病變感染病變;(5)痛風、骨性關節炎、軟骨鈣質沉著、羥基磷灰石晶體病等其他病變;(6)過敏體質;(7)精神疾患。

1.4 脫落標準

(1)出現干擾繼續治療的疾病;(2)由研究者判定出現安全性因素退出研究;(3)患者各種原因主動要求退出;(4)失訪或無法繼續醫學觀察;(5)患者未按規定服藥。

1.5 分組與治療

對照組:進行西藥常規治療,口服醋酸潑尼松片(天津力生制藥有限公司,5 mg/片,批號:190207、200201、210302、220109),1次/天,10 mg/次,口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,批號:20181203、20191107、20201013、20210917、20220817,2.5 mg/片),1次/天,1片/次。

研究組:在對照組基礎上,運用溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針治療,處方:透骨草30 g,附子先煎、川芎、葛根、炒白術、延胡索、葛根各15 g,羌活、桃仁、砂仁、紅花、防風、桂枝、干姜各10 g,細辛3 g、炙甘草6 g;隨癥加減,痛甚者,乳香、三七各10 g;夜不能寐者,合歡皮、夜交藤各10 g;焦慮者,白芍、柴胡各10 g;由安徽中醫藥大學第二附屬醫院藥劑科統一煎制,每劑取汁200 mL存放于真空袋內,治療時患者將藥液倒出并配1 L的開水,將病變關節置于蒸氣上方進行熏蒸,待水溫至40℃左右時,使用藥液對患處進行淋洗,間接添加開水以保持水溫在40℃,每日治療1次,每日1劑,每次至少40分鐘,連續治療4周。同時聯合蜂針治療,選取足三里、腎俞、血海、受累關節的阿是穴,患者首先進行蜂針皮試,選取一側足三里,常規清潔消毒皮膚后,使用鑷子選取中華蜜蜂蜇刺入穴位,然后立即拔出,觀察蜂針部位的反應情況及全身有無其他不適反應,在無全身反應情況下,局部反應越大,治療效果越明顯。1次皮試實驗通過后,即可進行蜂針治療,充分暴露針刺部位,常規清潔消毒皮膚后,使用鑷子夾住中華蜜蜂活蜂的腰部,將蜇刺入腧穴,留針10分鐘后,拔出蜂刺,初始治療每穴1只蜂蜇,連續治療3次后,每穴2只蜂蜇持續治療,隔日治療1次。兩組在治療4周統計治療效果。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效比較 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準[7],對寒濕瘀阻證中主癥以“無-0、輕-2分、中-4分、重-6分”計分,次癥以“無-0、輕-1分、中-2分、重-3分”計分,規定:(1)痊愈,主次癥基本消失,理化指標復常,中醫積分降低至少95%;(2)顯效,主次癥、理化指標明顯好轉,中醫積分降低至少70%;(3)有效,主次癥、理化指標好轉,中醫積分降低至少30%;(4)無效,主次癥、理化指標好轉,中醫積分降低小于30%;總有效率(%)=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.6.2 病情比較 在治療前后,使用風濕性多肌痛活動評分量表(polymyalgia rheumatoid-ankylosing spondylitis,PMR-AS)評估患者的病情改變情況[8],包括晨僵時間、上肢舉高程度、患者自評視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、醫生評估VAS、CRP的水平:(1)晨僵時間由患者記錄晨起受累關節的晨僵時間,以最長晨僵時間為準;(2)上肢舉高程度,高于肩部記0分,等于肩部記1分,低于肩部記2分,無法舉高記3分;(3)VAS,10 cm的刻度尺,0-無痛,10-無法忍受的疼痛,患者根據自身疼痛程度標記相應位置,記錄為患者自評VAS,醫師根據患者探討程度,標記相應位置,記錄為醫生評估VAS;(4)患者在本院檢驗科進行外周血標本采集,經離心處理后保留血漿,置于-80℃恒溫箱中,運用霍爾德HED-SY96A型酶標儀采用酶聯免疫法測定血漿中CRP的水平,試劑盒由上海科培瑞生物公司生產。計算PMR-AS=上肢舉高程度+晨僵時間(分鐘×0.1)+患者自評VAS+醫生評估VAS+CRP。

1.6.3 血清指標比較 在治療前后,將血漿標本從恒溫箱中取出,在博科BKI2200型全自動化學發光儀上運用化學發光免疫法,檢測白細胞介素17A(interleukin 17A,IL-17A)、白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,運用魏氏法測定血漿中ESR的水平;試劑盒由上海科培瑞生物公司生產。

1.6.4 生活質量比較 在治療前后,比較兩組的生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)評分[9],包括物質生活(因子1～4)、軀體功能(因子5～9)、心理功能(因子10～14)、社會功能(因子15～19)共四個維度,物質生活按照公式:(粗分-16)×100/64×100%,其他3個維度按照公式:(粗分-20)×100/80×100%,GQOLI-74按照公式:(粗分總和-80)×400/320×100%,生活質量越好則分值越高,該量表為自評量表,由患者獨立完成,全部問卷均上繳,無遺漏,由同一主治醫師進行評分統計。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 中醫療效比較

治療4周后,研究組患者的總有效率明顯高于對照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組風濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的中醫療效對比(例)

2.2 患者的病情程度比較

治療前兩組的PMR-AS及各項指標無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PMR-AS及各項指標顯著降低(P<0.05);治療后研究組的PMR-AS及各項指標低于對照組,經統計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組風濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的PMR-AS及各項指標比較

2.3 患者的血清指標比較

治療前兩組的IL-17A、IL-6、ESR無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的IL-17A、IL-6、ESR明顯低于治療前,且研究組治療后低于對照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組風濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的IL-17A、IL-6、ESR比較

2.4 患者的生活質量比較

治療前兩組的GQOLI-74及各項評分無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后的GQOLI-74及軀體、心理、社會功能評分高于治療前(P<0.05),且研究組治療后的各項評分高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組風濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的GQOLI-74及各項評分比較分)

3 討論

風濕性多肌痛為臨床常見炎癥性病變,發病率隨年齡增長而增加,65歲以上為高發人群[10]。中醫將風濕性多肌痛歸為“肌痹”的病癥范疇,中醫認為機體年老體弱,常陽氣不足,易感風寒濕邪,正不勝邪,病久入絡,導致氣滯血瘀,不通則痛;脈絡阻滯,肌膚失養出現肌肉疼痛、僵硬等癥狀;另一方面風寒濕邪侵入肌膚,影響氣血津液運行,產生痰濁、瘀血[11]。《類證治裁》中 “諸痹皆正氣為邪所阻,無法宣行,氣血凝滯,久而成痹”,痰濁、瘀血是風濕性多肌痛的致病因素及病理產物,氣推動血行,氣虛則血行不暢,瘀血內生,即氣虛血瘀; 氣行則血行, 氣滯則血瘀[12]。《醫學傳心錄》言:

“風寒濕氣侵入肌膚,津液不清,變痰飲或成瘀血,造成麻木不仁,作痛走注。”結果表明,陽氣不足、不通,風寒濕邪外侵,均可產生瘀血、痰濁,繼而化熱生火,傷及陽氣,進一步加重陽氣虧虛,阻礙陽氣運行,輸布失常,導致該病纏綿反復[13]。

該病認為風濕性多肌痛病位在筋肉,較骨骼表淺,遍及全身,內服藥物難以到達,加之病變分布廣泛,內服藥物難以充分發揮療效,故本研究選用溫陽通痹湯熏洗治療。中醫熏洗可根據病變部位進行治療,使藥液與熱量發揮協同作用,通過調節溫度控制治療力度,顯著增強治療效果,現代研究發現中醫熏洗能增加皮膚刺激,促進局部新陳代謝,擴張血管,改善血液循環及淋巴循環,顯著促進藥物經皮吸收,提高局部藥物濃度[14]。該病病變部位以身體背側為主,背側屬陽,應用中藥熏洗法治療不僅可祛邪外出,還能助陽化氣,增強機體抗病能力[15]。溫陽通痹湯方中以附子、桂枝用作君藥;附子擅行,能驅除寒濕;桂枝能溫陽通脈;干姜、桃仁、當歸、紅花用作臣藥,干姜能溫通四肢;當歸、紅花、桃仁能祛瘀、活性;其余藥用為佐使藥,延胡索、川芎活血、行氣、止痛;透骨草、細辛、羌活祛濕、通絡、止痛;防風可祛風除濕;葛根能升陽通絡;炒白術、砂仁能健脾祛濕;炙甘草調和全方。共同發揮溫陽通痹、祛風除濕、行氣止痛、活血祛瘀的功效。同時本文聯合蜂針治療,蜂針是種將針、藥、灸三者相結合的復合療法,利用經絡穴位刺激,疏筋通絡,扶正祛邪,蜂蜇能使局部灼痛或潮紅與溫針效果類似,從而發揮溫經通絡之效[16];蜂毒中含有大量的多肽類、脂類、酶類物質,能刺激皮膚淋巴系、神經系統、腺體系統,發揮抗炎作用,改善微循環的鎮痛的作用,還能促進機體新陳代謝,提高免疫能力[17]。本文結果顯示,與單純西藥常規治療相比,患者運用溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針治療4周后的總有效率明顯更高,PMR-AS及各項評分的降低程度明顯高于對照組。結果提示,溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針有助于提高風濕性多肌痛的臨床療效,進一步減輕晨僵、疼痛、活動受限等癥狀,控制病情發展。

IL-6是常見的炎癥因子,參與風濕性多肌痛的發生與發展,能促使多種急性期蛋白的合成,與病變的活動程度密切相關[18]。IL-17A是促炎因子,能介導多種炎癥因子的分泌,引發炎癥級聯反應,促進加重風濕性多肌痛的組織損傷[19]。ESR與風濕性多肌痛的疾病嚴重程度密切相關[20]。結果顯示,研究組中IL-17A、IL-6、ESR降低程度比對照組高。結果提示,溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針可顯著減輕炎癥反應。還發現,研究組的GQOLI-74及各項評分升高程度優于對照組。提示,溫陽通痹湯熏洗聯合蜂針有助于提高風濕性多肌痛的生活質量。

綜上所述,本研究充分運用中醫外治手段,中醫熏洗與蜂針發揮了協同作用,顯著提高了風濕性多肌痛的臨床治療效果,值得臨床推廣使用。