多學科協作優化發育性髖關節發育不良診療流程

——魏蓉溪 李 笠 魚 鋒 王立芳

發育性髖關節發育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)是影響兒童骨骼生長發育的常見疾病之一,如未及時干預,患兒會出現髖部疼痛、跛行等癥狀,甚至導致嚴重骨性關節炎,需行髖關節置換手術,對患兒身心健康造成嚴重影響[1-2]。早期、及時的診斷和治療可促進患兒骨骼生長,改善預后。小兒骨科醫生單純通過體格檢查進行髖關節篩查,假陰性率較高,需要借助超聲和放射檢查,才能早診斷、早治療,同時配合專科護理和康復隨訪指導,可以使患兒有更大獲益[3-4]。以循證醫學為引導,以多中心隨機臨床研究為基礎,依據疾病診治路徑和臨床指南組成的多學科團隊(Multi-Disciplinary Team,MDT)在提升整體醫療水平、改善患者結局方面發揮了重要作用[5]。目前,針對DDH多學科協作診療模式研究主要集中在圍手術期護理等方面[6-8],較少涉及早期篩查、干預、復診等環節。首都醫科大學附屬北京積水潭醫院以患兒為中心,建立了基于MDT的DDH篩查診療一體化模式,取得了良好效果。

1 傳統DDH篩查診療流程

傳統DDH篩查診療流程為:小兒骨科門診醫生為患兒進行體格檢查,開具超聲或X線檢查單;患兒家長憑借檢查單到窗口進行預約,按預約日期來院完成檢查,并領取檢查結果;家長再次預約掛號,小兒骨科醫生根據檢查結果開具診斷報告,制訂診療方案;需定期門診復查患兒,家長根據醫囑自行預約掛號,小兒骨科醫生開具檢查單,按照就診流程完成診療;需手術治療患兒,醫生開具住院證,排隊等候入院治療,出院后根據醫囑定期復診。

傳統DDH篩查診療流程存在以下問題:(1)患者需重復往返多個科室掛號、排隊、檢查;(2)缺乏系統隨訪及康復訓練指導;(3)診療效果受接診醫生、技師專業水平影響;(4)未提供復診預約服務,存在因號源緊張而延誤復診情況;(5)缺乏有效監管機制;(6)排隊檢查等候時間較長,患兒家屬就診體驗較差。

2 基于MDT的DDH診療

2.1 組建MDT團隊

醫務部牽頭組建MDT團隊,團隊成員包括小兒骨科、超聲科、放射科、康復醫學科、護理部等。由各學科科室主任組建診療團隊,固定人員參與DDH患兒日常診療。MDT團隊主要成員工作職責見表1。

表1 MDT團隊主要成員工作職責

2.2 制訂管理制度

醫務部結合文獻研究結果和專家意見,建立DDH多學科團隊合作全流程管理體系,為后續工作開展搭建組織框架。同時,醫務部廣泛征集各部門意見,定期開展自查與專家督查,及時總結反饋MDT運行情況,并邀請各學科帶頭人參與制訂MDT管理與發展規劃,積極發揮專家示范引領作用。

2.3 規范診療流程

以患兒為中心,以規范化診療為原則,優化DDH患兒診療流程,提供基于MDT的全程服務。

(1)髖關節篩查。開設髖關節篩查專病門診,由小兒骨科醫生為嬰幼兒進行髖關節篩查,發現異常或存在高危因素時開具超聲或X線(存在股骨頭骨化)檢查單。超聲科或放射科遵循“不預約”原則,實行“0等候”策略,盡量保證開具申請單當日為患兒完成檢查并出具報告,患兒家屬持報告當日返回專病門診就診(無需掛號)。對于超聲或X線檢查結果存在嚴重問題的患兒,落實危急值報告制度,由超聲科或放射科醫生直接聯系小兒骨科醫生。

(2)分層管理,針對性干預。小兒骨科醫生結合體格檢查、超聲或X線檢查結果,出具診斷。對于髖關節發育良好的嬰幼兒,給予健康教育。對于髖關節發育異常的患兒,根據指南要求,結合患兒實際,采取針對性干預措施。基本治療方案如下:①0個月～6個月患兒。主要采取生活方式干預、支具保守治療,無需入院;②6個月～18個月患兒。主要采取手術治療,如閉合或切開復位、人類位石膏固定等;③18個月～24個月患兒。采取上述手術療法,可同時進行改變髖臼方向的截骨術。若為涉及多學科疑難病例,以患兒治療最佳獲益為目的,醫務部負責組織相關科室(如重癥醫學科、營養科等)專家參與討論,制訂治療措施。

(3)持續追蹤,定期復診。專科護士根據醫囑,定期對患兒及家屬進行隨訪,為患兒提供個體化健康教育,追蹤患兒預后,核實患兒是否需要預約復診。需要即時預約的患兒,專科護士幫助其快速完成復診預約,預約成功后提醒患兒家屬。患兒返院復診后,憑預約信息直接到小兒骨科門診候診區報到,按照上述流程管理。在患兒治療及復診過程中,超聲科或放射科依然遵循“不預約”原則,實行“0等候”策略,盡量于開具申請單當日為患兒完成檢查。對于支具保守治療和手術治療的患兒,由康復醫學科醫師評估康復條件,制訂康復訓練方案,指導患兒家屬實施。

2.4 建立MDT運行機制

第一,實行患兒兩級管理制度,即由MDT團隊低年資小兒骨科醫生開具檢查單,并初步判斷檢查結果,若為簡單病例,由低年資醫生完成診療,若遇疑難復雜病例,則由MDT團隊高年資醫生進行診療。同時,考慮到各學科工作特點,采取定期病例討論與分散式門診、病區聯合會診相結合的靈活工作形式,既縮短了患兒及家屬等候時間,又便于低年資醫生積累臨床經驗。

第二,小兒骨科病房床位由專人統一管理,采取“醫生跟隨患者走”措施,為需入院治療DDH患兒合理安排床位,縮短等待入院時間。

第三,根據DDH診療國際共識及國內《發育性髖關節發育不良臨床診療指南(0歲～2歲)》[9],完善院內DDH診療規范,醫務部審核,形成基于MDT的DDH一體化診療模式。

第四,醫務部聯合績效辦等相關職能部門根據MDT診療活動涉及的醫療資源、收費類別等,科學評估MDT團隊中各學科和每位成員的貢獻程度,建立合理的獎勵機制。

第五,MDT團隊各科室負責人定期組織相關業務學習。醫務部定期組織召開會議,由多科室共同參與,溝通MDT運行中各環節出現問題并協調解決,同時運用根因分析、PDCA等持續改進。

3 成效

將實施MDT模式后(2021年3月-7月)髖關節篩查專病門診接診3 350名患兒作為觀察組,實施MDT模式前(2020年3月-7月)門診接診3 024名患兒作為對照組。兩組患兒在性別、年齡上差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和觀察組患兒數據均來源于醫院信息系統。比較兩組患兒預約等候時間、復診率及滿意度。其中:預約等候時間包括B超、X線預約等候時間和開具住院證到入院等候時間,B超和X線預約等候時間為小兒骨科醫生開具檢查單到超聲科(放射科)醫生系統點擊確認開始檢查時間;復診率=成功復診患兒例數/患兒總例數×100%,復診患兒即按出院醫囑在規定時間內返回醫院復診的患兒,若患兒多次復診只統計一次;滿意度由專科護士電話隨訪時進行調查,分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4級,總體滿意度為非常滿意和滿意家長人數占患兒家長總數之比。

所得數據采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數表示;計數資料采用頻數和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

數據統計表明,實施MDT模式后,患兒B超、X線預約等候時間分別從1.05 d、1.08 d縮短至0.20 d、0.25 d;開具住院證到入院等候時間縮短了37.84%;復診率由38.00%(1 149/3 024)提高至41.55%(1 392/3 350),差異有統計學意義(χ2=8.384,P=0.004);總體滿意度由86.28%(2 609/3 024)提升至93.22%(3 123/3 350),差異有統計學意義(χ2=84.693,P<0.001)。

4 討論

4.1 診療綠色通道是MDT模式運行的基礎

全面評估兒童癥狀體征、軀體功能及影像學指標,有助于DDH的早診斷、早治療,促使兒童髖關節正常生長發育[10-11]。因此,該院建立了DDH診療一體化綠色通道。第一,開設小兒髖關節篩查專病門診,為嬰幼兒提供規范化篩查,超聲或放射檢查實行“0等候”策略,開具申請單后盡快完成檢查并出具報告,同時無需再次預約掛號便可返回專病門診就診,縮短了檢查、就診排隊等候時間。第二,為避免患兒往返于多個科室就診,整合骨科醫生、護士、技師、康復醫師等醫療資源,從支具調整、手術治療、生活方式、軀體康復等多方面為患兒提供個體化、規范化的診療服務和建議。第三,考慮診療的連續性,開展系統性隨訪,提高患兒及家屬對隨訪、復查、康復治療的依從性。第四,對于需要復診的患兒,幫助其預約號源,通過定期評估,及時調整診療方案,更好地把握治療和康復時機,為患兒家庭減輕經濟負擔。目前,診療綠色通道運轉正常,診療量持續增加,患兒診療信息、隨訪預約記錄等數據量不斷增長,但醫院現有信息系統不具備隨訪記錄和患兒診療全流程信息提取功能,未來需借助互聯網技術搭建一體化管理信息平臺。

4.2 人才積累和團隊合作是MDT模式發展的關鍵

科學合理調整MDT團隊成員結構,是保障MDT模式運行效率和質量的關鍵[12]。MDT團隊內部不斷加強質量管理,注重知識技能更新與學習能力培養,通過定期組織學科最新研究進展、MDT典型案例研討等學習,聚合各科室資源,實現資源共享,為人才積累提供平臺。在傳統DDH診療流程中,各相關科室相對獨立,缺乏科室間協作機制,導致診療效果和服務質量參差不齊。MDT模式帶動了重點科室(小兒骨科)與平臺科室(超聲科、放射科等)高度合作,加強了學科間交流,規范了DDH診療流程,有效提升了DDH診療效率和準確性,而人才積累和團隊合作又助力MDT模式逐步成熟。

4.3 管理部門參與是MDT模式良性運轉的保障

MDT模式運行過程中,由于各專業人員的認知和實踐程度不同,導致MDT模式落地質量參差不齊。因此,想要順利實施MDT模式,管理部門的主動參與尤為重要。首先,該院醫務部通過對MDT團隊醫生普及多學科協作相關知識,引導醫生改變工作習慣,打破學科界限,整合優質資源。其次,醫務部協助MDT相關科室搭建平臺,建立相應管理制度,制訂并不斷完善診療規范,加強工作流程監管和質控,探索構建MDT模式的長效良性運行機制。同時,醫務部聯合績效辦等相關職能部門建立獎懲機制,以調動MDT團隊成員工作積極性。目前,DDH線下MDT模式運行逐漸成熟,醫務部將組織協同其他部門拓展互聯網診療服務,探索實施DDH線上MDT模式,為患兒提供更加便捷、優質的醫療服務。