基于DRGs和RBRVS的腫瘤專科醫(yī)院績效改革路徑探索*

——孟 燃 劉凌霏 姜 晶 王志剛

近年來,我國癌癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢,腫瘤疾病的預(yù)防和治療需求持續(xù)上升[1]。腫瘤專科醫(yī)院是以腫瘤病理特征進(jìn)行分科的醫(yī)療機(jī)構(gòu),除手術(shù)、操作和內(nèi)科治療外,還涉及放射治療、生物治療等。隨著醫(yī)保支付制度全面進(jìn)入DRG/DIP付費(fèi)時(shí)代,腫瘤專科醫(yī)院面臨著新的壓力和挑戰(zhàn)。績效分配是落實(shí)醫(yī)改政策、激發(fā)員工潛力、提升醫(yī)院運(yùn)營效率的重要手段,若專業(yè)關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)、考核覆蓋面不全、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確、激勵(lì)力度不夠,將不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。與同等級綜合醫(yī)院相比,腫瘤專科醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)生診療行為都具有鮮明特點(diǎn),如腫瘤專科醫(yī)院的急診量較少,出院人次與門診人次比值較高,放療患者住院周期長,手術(shù)時(shí)間長等[2]。因此,在全面、準(zhǔn)確地理解政策及考核指標(biāo)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上,構(gòu)建符合腫瘤醫(yī)院專科特點(diǎn)的績效分配體系尤為必要。

1 適合腫瘤專科醫(yī)院的績效評價(jià)工具

適宜的績效評價(jià)工具應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院定位及戰(zhàn)略導(dǎo)向,腫瘤專科醫(yī)院的績效評價(jià)應(yīng)向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度崗位傾斜,在保證內(nèi)部績效評價(jià)尺度公平性的前提下,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造力,提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)效能。某腫瘤專科醫(yī)院采用疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)和以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù) (Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)為績效評價(jià)工具。DRGs綜合考量了治療方法復(fù)雜程度和疾病嚴(yán)重程度以及醫(yī)療資源消耗程度等因素,在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等方面能夠發(fā)揮有效作用。RBRVS的價(jià)值體系由醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)、執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)3部分構(gòu)成[3]。DRGs和RBRVS相結(jié)合可以覆蓋財(cái)務(wù)管理和臨床診療兩個(gè)領(lǐng)域,前者是面向醫(yī)院住院費(fèi)用的支付,后者是面向醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬的支付[4]。

2 按崗位序列構(gòu)建績效評價(jià)方案

依據(jù)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2021〕52號),醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)、護(hù)、技、藥、管的崗位特點(diǎn),建立以體現(xiàn)知識價(jià)值為導(dǎo)向的薪酬分配體系。腫瘤專科醫(yī)院主要設(shè)有外科、內(nèi)科、放療科、介入科等臨床科室,其中,手術(shù)科室、外科適合采用RBRVS作為評價(jià)工具,而對于內(nèi)科和放療科來說,醫(yī)生執(zhí)行的可收費(fèi)項(xiàng)目較少。該院將原有以科室為責(zé)任中心的績效評價(jià)體系升級為以崗位特點(diǎn)為依據(jù)的績效評價(jià)體系。具體工作量核算方法是:先對照RBRVS價(jià)表字典中的項(xiàng)目分值(點(diǎn)數(shù))計(jì)算出總勞動(dòng)價(jià)值分?jǐn)?shù)(工作量點(diǎn)數(shù)),再結(jié)合各崗位實(shí)際服務(wù)量,乘以項(xiàng)目每分價(jià)格(點(diǎn)單價(jià))。醫(yī)師工作量包括醫(yī)師執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、研判分析點(diǎn)數(shù)和服務(wù)量點(diǎn)數(shù),一般服務(wù)量在臨床科室包含出院人次、門急診人次、病例數(shù)量,在醫(yī)技部門為檢查檢驗(yàn)人次。執(zhí)行點(diǎn)來自執(zhí)行的醫(yī)療行為,對技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高,對檢查檢驗(yàn)等判讀點(diǎn)要求相對較低。

2.1 醫(yī)生績效

2.1.1 外科醫(yī)生 RBRVS點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)了技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度,相比DRGs更適用于外科。項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)了手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)以及時(shí)間成本,并考慮了跨專業(yè)工作量的可比性。計(jì)算公式為:

工作量績效=[(執(zhí)行項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+協(xié)作項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+服務(wù)人次總點(diǎn)數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-可控成本考核×負(fù)擔(dān)比例]-(1-KPI考核分值)×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

其中:執(zhí)行項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)為醫(yī)生實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目的RBRVS分值;協(xié)作項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)為醫(yī)生參與協(xié)作項(xiàng)目的RBRVS分值的一部分;服務(wù)人次總點(diǎn)數(shù)包括占床日數(shù)、手術(shù)人次等;點(diǎn)單價(jià)由本科系醫(yī)生的歷史績效與總點(diǎn)數(shù)的比值確定。

2.1.2 內(nèi)科醫(yī)生 內(nèi)科醫(yī)生門診工作量采用RBRVS方法衡量,住院工作量的衡量應(yīng)體現(xiàn)腫瘤疾病的診療特點(diǎn),適當(dāng)參考腫瘤規(guī)范化臨床分期(TNM),整合DRGs考核指標(biāo),如病組權(quán)重值(RW)和DRGs病組數(shù),以鼓勵(lì)醫(yī)生收治疑難危重癥患者。計(jì)算公式為:

工作量績效=(門急診項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)+∑RW×點(diǎn)單價(jià)×病組覆蓋變化率-可控成本×負(fù)擔(dān)比例)-(1-KPI考核分值)×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

或 工作量績效=∑病種權(quán)重×費(fèi)率×病種例數(shù)

2.1.3 放療科醫(yī)生 放療科是腫瘤專科醫(yī)院特色科室,因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的限制,放療科醫(yī)生科內(nèi)執(zhí)行項(xiàng)目相比內(nèi)科更少,放療科醫(yī)生的工作量采用RBRVS和DRGs相結(jié)合方法衡量,加入CMI值衡量醫(yī)療服務(wù)難度。計(jì)算公式為:

工作量績效=(執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)+服務(wù)人次點(diǎn)數(shù)×CMI×點(diǎn)單價(jià)-可控成本×負(fù)擔(dān)比例)-(1-KPI考核分值)×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

2.1.4 醫(yī)生工作量核算常見問題 一是存在可執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際診療工作內(nèi)容有較大出入的情況,需在考核中對醫(yī)生復(fù)計(jì)RBRVS點(diǎn)數(shù)。如:內(nèi)科醫(yī)生制訂治療方案時(shí),需要根據(jù)患者病情進(jìn)展做調(diào)整,而相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目僅有“抗腫瘤藥物配置費(fèi)”;放療科醫(yī)生診療流程相對復(fù)雜,如人體正常器官的準(zhǔn)確勾畫、定位、劑量驗(yàn)證、放射性損傷的預(yù)測等,需耗費(fèi)大量精力和工時(shí),而相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目僅有“放療計(jì)劃”,尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和工作時(shí)間。二是收費(fèi)項(xiàng)目缺失或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確的診療項(xiàng)目,工作量績效中可予以補(bǔ)充。例如,二維圖像引導(dǎo)放療可以在1 min內(nèi)完成成像和位置誤差的糾正工作,較之三維圖像引導(dǎo)需要5 min～6 min有顯著優(yōu)勢,但目前沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。又如,隨著立體定向放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展,部分患者有時(shí)需要單次大劑量(5-10Gy)的放療,但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照傳統(tǒng)劑量(2Gy)來設(shè)定。對此,腫瘤專科醫(yī)院應(yīng)對費(fèi)用高的新技術(shù)和療效好的藥物進(jìn)一步考量。

此外,腫瘤專科醫(yī)院的協(xié)作診療項(xiàng)目中,應(yīng)合理分配不同工作人員的協(xié)作點(diǎn)數(shù),而非簡單依據(jù)項(xiàng)目名稱做對照。以放射治療為例,放療是一項(xiàng)涉及多工種、多環(huán)節(jié)、多步驟的復(fù)雜過程,由臨床醫(yī)生、放射影像技師、物理師、放療技師、模擬技師、劑量師、護(hù)士等在不同空間內(nèi)協(xié)作完成。在精準(zhǔn)放療的要求下,劑量驗(yàn)證是放射治療前發(fā)現(xiàn)安全隱患的最后環(huán)節(jié)。因此,該院將工作量點(diǎn)數(shù)通過算法驗(yàn)證加到物理計(jì)劃或治療的執(zhí)行項(xiàng)目中。在類似的評價(jià)中,建議腫瘤醫(yī)院調(diào)取放射治療計(jì)劃系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為參考,并邀請高年資專家參與崗位價(jià)值與工作量評價(jià),通過定量評估確定勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù),再進(jìn)一步利用數(shù)學(xué)建模、回歸分析的方法進(jìn)行綜合測算。

2.2 護(hù)理單元

設(shè)有護(hù)理崗位的護(hù)理單元,應(yīng)用RBRVS評價(jià)護(hù)理項(xiàng)目能夠體現(xiàn)專業(yè)分工不同帶來的差異性,如投入時(shí)間、操作復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和不同專科之間的業(yè)務(wù)成本[5]。通過合理的崗位價(jià)值評價(jià)確定崗位系數(shù),分析工作內(nèi)容確定執(zhí)行點(diǎn)數(shù)和協(xié)作點(diǎn)數(shù),并引用CMI值衡量護(hù)理服務(wù)難度。計(jì)算公式為:

工作量績效=[(執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+協(xié)作點(diǎn)數(shù)+床日點(diǎn)數(shù)×崗位系數(shù)+出院人次×CMI)×點(diǎn)單價(jià)-可控成本×負(fù)擔(dān)比例)-(1-KPI考核分值)×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

其中:執(zhí)行點(diǎn)數(shù)為護(hù)士實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目的RBRVS分值;協(xié)作點(diǎn)數(shù)為核算單元內(nèi)醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目RBRVS分值的一部分;點(diǎn)單價(jià)由本科系護(hù)士的歷史績效總量與歷史總點(diǎn)數(shù)的比值確定。

2.3 醫(yī)技科室

針對腫瘤專科醫(yī)院特有的定位室,需要出具影像診斷報(bào)告,如CT定位和模擬機(jī)定位,參考放射、超聲、CT、核磁相關(guān)崗位,采用RBRVS方法進(jìn)行衡量。對于不需要出具影像診斷報(bào)告的醫(yī)技科室,風(fēng)險(xiǎn)相對較小,在RBRVS點(diǎn)值體系中設(shè)置的分值略低于影像科。計(jì)算公式為:

工作量績效=[(執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+服務(wù)人次×人次系數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-可控成本×負(fù)擔(dān)比例]×KPI考核分值+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

2.4 關(guān)鍵指標(biāo)

DRGs支付額度通常參考同級別醫(yī)院而非同類型醫(yī)院。腫瘤專科醫(yī)院收治的患者多為疑似或確診癌癥之后的轉(zhuǎn)診患者,并發(fā)癥與合并癥較多,病情相對復(fù)雜。腫瘤疾病的診斷在一定程度上依賴于大型醫(yī)用設(shè)備(PET-CT、MRI、放射性核素成像、超聲等),常見治療方式用藥量大、耗材使用多且高值耗材占比高,需要根據(jù)病種特點(diǎn)分析每個(gè)病種的數(shù)據(jù)[6]。因此,腫瘤專科醫(yī)院的績效考核指標(biāo)應(yīng)結(jié)合專科疾病特點(diǎn)并融入工作量績效評價(jià)來設(shè)計(jì)激勵(lì)方案。例如,采用合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代單一藥占比,增加與臨床服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo),如TNM分期合理性、病理診斷一致性、術(shù)后病理診斷符合率、病案首頁質(zhì)控等。此外,腫瘤專科醫(yī)院屬于重資產(chǎn)醫(yī)院,相關(guān)的折舊費(fèi)用和維保費(fèi)用對醫(yī)院績效也具有較大影響,應(yīng)圍繞設(shè)備全生命周期做管理,將設(shè)備的綜合績效與設(shè)備采購論證、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合,并將大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理等指標(biāo)分解納入內(nèi)部績效考核。同時(shí),鼓勵(lì)相關(guān)技術(shù)人才培養(yǎng)和科研成果轉(zhuǎn)化,制訂相應(yīng)激勵(lì)政策,提高資源使用效率。

2.5 可控成本

合理的績效評價(jià)與分配要綜合考慮財(cái)務(wù)狀況、工作量、服務(wù)質(zhì)量、成本控制等多方面因素。《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算規(guī)范》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕4號)明確了醫(yī)院科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本核算。以往績效考核中的“全成本”扣除模式下,人員工資、管理分?jǐn)傎M(fèi)用、房屋折舊費(fèi)等科室不能自主控制的成本納入績效核算中的意義不大。在醫(yī)保支付改革環(huán)境下,醫(yī)院將“全成本”扣除模式優(yōu)化為“可控成本”結(jié)余模式,對于成本明顯且持續(xù)高于標(biāo)準(zhǔn)成本的,應(yīng)及時(shí)定損或轉(zhuǎn)讓,以提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出,優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。績效成本考核歸集要明確不同核算單元的歸屬責(zé)任,并采用不同核算方法(表1)。例如,非收費(fèi)耗材從門診領(lǐng)用的由醫(yī)生承擔(dān),從病區(qū)領(lǐng)用的可以根據(jù)項(xiàng)目成本的資源動(dòng)因來合理確定醫(yī)護(hù)承擔(dān)比例,如無菌持物鉗、吸引器、止血鉗歸醫(yī)生,一次性使用精密過濾輸液器帶針、薄膜手套、血壓袖帶歸護(hù)理,酒精膠布等為共用。日常公用經(jīng)費(fèi)中,辦公用品、洗衣費(fèi)、維修費(fèi)、手消用品等進(jìn)行逐個(gè)領(lǐng)用物品分析,按照不同比例分別歸屬醫(yī)護(hù);水、電、氣、物業(yè)費(fèi)等公用費(fèi)用為醫(yī)護(hù)共用,均可采取“掙值法”管控,制定各科室基期成本,關(guān)注實(shí)際中各項(xiàng)目任務(wù)在內(nèi)容、時(shí)間、質(zhì)量、成本等方面與計(jì)劃的差異情況。

表1 可控成本核算內(nèi)容及方法

3 成效

該院績效分配堅(jiān)持了預(yù)算總量控制、以崗位責(zé)任為主體分級分類、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、兼顧公平等原則。新方案實(shí)施以來,醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)向好發(fā)展,即使新冠肺炎疫情期間,醫(yī)療收入、門診人次、出院人次、手術(shù)臺次相關(guān)指標(biāo)也呈上升趨勢,管理成效明顯。本研究采集重要指標(biāo)的6年數(shù)據(jù),應(yīng)用“斷點(diǎn)回歸”模型,分析績效考核方案實(shí)施前后的變化(表2)。其中,2017年-2018年是方案實(shí)施前的數(shù)據(jù),2019年-2022年是方案實(shí)施后的數(shù)據(jù)。

表2 績效考核方案實(shí)施前后重點(diǎn)指標(biāo)變化/%

斷點(diǎn)回歸模型分析顯示(表3),醫(yī)療收入、門診人次、出院人次、手術(shù)臺次與年份交互項(xiàng)的系數(shù)估計(jì)值分別為15 300、46 864、16 664、1 642.6,t值分別為17.300、7.448、3.894、9.355,P值均<0.05。需要說明的是,在斷點(diǎn)回歸模型中加入時(shí)間效應(yīng),能更準(zhǔn)確地評估實(shí)施績效考核方案對醫(yī)療收入的影響,排除其他可能影響醫(yī)療收入而未觀察到的因素。

表3 斷點(diǎn)回歸模型分析結(jié)果

另外,實(shí)施新績效方案后,醫(yī)療服務(wù)收入占比增加,藥占比和平均住院日持續(xù)下降和縮短(圖1)。該院根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化不斷完善評價(jià)機(jī)制和相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,使評價(jià)體系更加合理、全面、規(guī)范。

4 討論

將RBRVS和DRGs相結(jié)合,依據(jù)崗位序列設(shè)計(jì)新的配點(diǎn)方法,符合多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的導(dǎo)向,充分體現(xiàn)了腫瘤專科醫(yī)院診療疑難危重癥患者的勞動(dòng)價(jià)值投入。本研究通過劃分醫(yī)護(hù)技科室核算工作量,能夠更好地體現(xiàn)不同崗位技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,有助于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。但是,腫瘤專科醫(yī)院常見病種(如惡性增生性疾病)的化學(xué)治療、放射治療、分子靶向治療、免疫治療以及隨訪檢查等,其所在疾病組權(quán)重值(RW)都相對較低(0～1之間),導(dǎo)致計(jì)算CMI值時(shí)拉低了醫(yī)院整體水平,對內(nèi)科和放療科室工作量績效會(huì)有影響。對此,建議進(jìn)一步綜合參考腫瘤患者疾病和治療方法的復(fù)雜程度(如TNM分期、一次住院多種聯(lián)合抗腫瘤治療等)調(diào)整支付方案。

為達(dá)到高質(zhì)量發(fā)展要求和中長期戰(zhàn)略目標(biāo),醫(yī)院應(yīng)持續(xù)探索并完善更加契合公益屬性和臨床實(shí)際,讓患者有更多獲得感的評價(jià)體系[7]。合理的醫(yī)院及科室績效評價(jià)是專病分級診療模式下區(qū)域一體化績效評價(jià)的基礎(chǔ)。未來,為更好地發(fā)揮腫瘤專科優(yōu)勢,還應(yīng)強(qiáng)化以下兩方面:

第一,開展MDT模式下的績效分配。受生活方式變化等因素影響,腫瘤患者伴發(fā)綜合性疾病的情況相對較多,MDT模式已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展趨勢,其績效評價(jià)機(jī)制應(yīng)兼顧患者、醫(yī)生、多科室和醫(yī)院訴求,如將MDT率加入關(guān)鍵指標(biāo),在達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,通過測算各自RBRVS工作量,在分配中傾向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊工作環(huán)境的人員。薛林南等[8]針對MDT中心成本、項(xiàng)目成本、病種成本提出了具體的核算方法,為醫(yī)院內(nèi)部績效分配提供了支持。邵辰杰等[9]針對科室間績效分配模式,提出績效分配向隱性成本較多的科室傾斜,避免缺失公平性而導(dǎo)致激勵(lì)不足。

第二,加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理和大數(shù)據(jù)應(yīng)用。數(shù)據(jù)質(zhì)量是推行績效管理的重要前提。RBRVS以醫(yī)院信息系統(tǒng)中收費(fèi)診療項(xiàng)目為基礎(chǔ),對于有實(shí)際工作內(nèi)容卻無核算項(xiàng)目的,需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)對照CPT代碼和實(shí)際診療數(shù)據(jù)做補(bǔ)充;DRGs對病案首頁內(nèi)容以及編碼要求較高,數(shù)據(jù)治理水平較大程度上影響著醫(yī)院績效評價(jià)的有效性[10]。參考綜合醫(yī)院采集手術(shù)麻醉系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為績效評價(jià)依據(jù),建議腫瘤專科醫(yī)院提取放射治療計(jì)劃系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為參考,開展精細(xì)化評價(jià)。此外,腫瘤專科醫(yī)院可以考慮基于TNM分期和化驗(yàn)單,采取數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)一步精準(zhǔn)計(jì)算出腫瘤患者的疾病復(fù)雜程度。對于終末期患者的姑息治療和安寧療護(hù)可以適當(dāng)調(diào)低難度分和風(fēng)險(xiǎn)分。作為未來重點(diǎn)發(fā)展的腫瘤大數(shù)據(jù)應(yīng)用,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)部署包含數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量監(jiān)測、查詢分析、評價(jià)預(yù)測、平臺管理等功能的信息系統(tǒng),提高績效考核質(zhì)量[11]。