腹股溝嵌頓疝患者腸壞死的預測和危險因素分析

姜笑明 黃文海

（復旦大學附屬金山醫院普通外科 上海 201508）

腹股溝疝嵌頓是最常見的急腹癥之一，嵌頓腸管不能回納則須行急診手術。腹股溝疝中大約5%～15%的患者會發生嵌頓，其中約15%～21%的病例可能演變為腸壞死，需要進行腸切除［1-2］。嵌頓疝腸壞死增加感染等并發癥風險，病死率可高達7.5%［3］。因為擔心腹腔鏡松解嵌頓導致醫源性損傷和腸壞死切除需轉開腹風險，66%～74%的外科醫師選擇開腹手術方式［4］。近年來腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）逐漸應用于嵌頓疝的治療，占比從2013年的21.9%上升到2019年的38.0%［3］。TAPP對于急性嵌頓/絞窄性腹股溝疝患者的治療是安全可行的，具有微創效果，尤其適用于無腸壞死的嵌頓疝病例［5-6］。因此術前明確診斷有無腸壞死直接影響具體手術方案的選擇。腸壞死的危險因素和預測模型研究多見于腸缺血和腸梗阻，而腸缺血或腸梗阻與嵌頓疝腸壞死的病理生理過程不同。腸壞死行腸管切除常常作為嵌頓疝手術后并發癥和死亡的危險因素，而嵌頓疝腸壞死的危險因素和預測因子則缺乏一致的研究證據。因此需要明確嵌頓疝腸壞死的危險因素，以期術前預測性診斷腸壞死，為嵌頓疝患者最佳手術方案選擇提供依據。

資料和方法

一般資料回顧性分析2017年1月至2021年6月期間復旦大學附屬金山醫院收治的腹股溝嵌頓疝病例資料。入組標準：腹股溝區疼痛性包塊，CT檢查提示內容物為腸管，不能回納或手法復位失敗接受急診手術治療的病例；年齡≥18歲，ASA評分≤4。排除標準：（1）嵌頓疝術前自行回納、手法回納成功、或者回納失敗致腸穿孔；（2）術中證實嵌頓疝內容物不包含腸管組織；（3）嚴重心肺功能不全，不能耐受手術或者拒絕手術治療；（4）凝血功能影響病例（持續抗凝治療，血小板低于100×109/L，肝硬化失代償，血液疾病影響凝血功能或實體惡性腫瘤狀態）。腸壞死診斷標準：術中見腸管暗黑色或紫黑色、終末小動脈搏動消失、無動力蠕動、對刺激反應消失，并且術后病理提示腸壞死。

根據納排標準共納入患者107例，其中男性77例（72.0%），女性30例（28.0%）；年齡27～94歲，平均年齡（68.28±17.24）歲，觀察組（腸壞死）24例（22.4%），對照組無需腸切除（83例，77.6%）。所有患者均急診全麻下完成手術，患者無腹部大手術史，無彌漫性腹膜炎體征，無嚴重心肺疾病（不能耐受全身麻醉），無建立氣腹禁忌證，腸道無明顯擴張影響腹腔鏡技術的應用，行TAPP手術治療。腸壞死切除和疝囊積液渾濁原則上不選擇補片修補，行疝囊高位結扎、組織修補。下腹部正中切口和腹腔鏡入路，腹膜前間隙得到保護，疝囊剝離完整的情況下應用自粘合補片（PP1509G，15 cm×9 cm）完成修補。兩組的一般資料見表1。兩組基礎合并癥差異無統計學意義，具有可比性。本研究為回顧性分析研究，獲得復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準（批準號：JIEC 2022-S25），所有手術患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線特征和單因素分析結果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

表1 兩組基線特征和單因素分析結果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

χ2/t/Z P Factors Gender （male/female）Age （y）Hernia classification Indirect/Direct Femoral hernia Left/Right Hernia sac （diameter，cm）Time of incarceration （h）Concomitant diseases Hypertension Diabetes COPD、pneumonia coronary heart disease cirrhosis History of abdominal surgery Temperature （≥38 ℃）White blood cell （×109/L）Neutrophils N （×109/L）Lymphocyte L （×109/L）Neutrophils/Lymphocyte C-reactive protein （mg/L）Prothrombin time （s）Activated partial thromboplastin time （s）Fibrinogen （g/L）Fibrin degradation products （mg/L）D-dimer （mg/L）Ascites Intestinal obstruction Signs of peritonitis Total（n=107）77/30 68.28±17.24 Observation group（n =24）13/11 75.67±12.23 Control group（ n=83）64/19 66.14±17.93 4.856 2.995 0.028 0.004 76/3 （73.8）28 （26.2）35/72 5.00 （4.00，5.00）12.00 （7.00，24.00）12/1 （54.2）11 （45.8）7/17 5.00 （4.00，6.00）15.00 （10.00，24.00）64/2 （79.5）17 （20.5）28/55 5.00 （4.00，5.00）10.00 （6.00，24.00）6.193 0.013 0.177-0.944-2.270 0.674 0.345 0.023 23 （21.5）13 （12.1）14 （13.1）10 （9.3）12 （11.2）14 （13.1）5 （4.7）7.85 （6.00，9.80）5.56 （4.36，8.00）1.06 （0.76，1.47）5.91 （3.18，10.11）1.86 （0.50，10.90）11.70 （11.00，12.10）29.70±3.18 3.65±0.76 2.10 （1.11，2.96）0.30 （0.11，0.37）24 （22.4）55 （51.4）15 （14.0）6 （25.0）5 （20.8）5 （20.8）3 （12.5）3 （12.5）4 （16.7）2 （8.3）9.80 （8.00，12.10）8.40 （6.96，10.24）0.78 （0.62，1.10）10.71 （6.86，13.50）11.00 （0.72，56.00）11.90 （10.80，12，80）29.30±3.44 3.91±0.99 2.76 （1.50-4.80）0.50 （0.31，0.92）7 （6.54）21 （87.5）8 （33.3）17 （20.5）8 （9.6）9 （10.8）7 （8.4）9 （10.8）10 （12.0）3 （3.6）7.30 （5.90，8.70）5.30 （4.20，7.20）1.10 （0.80，1.50）5.00 （2.96，8.42）1.53 （0.50，5.71）11.60 （11.00，12.10）29.81±3.12 3.57±0.66 1.90 （1.00，2.70）0.16 （0.10，0.22）17 （20.5）34 （41.0）7 （8.4）0.199 2.186 1.634 0.363 0.051 0.349 0.931-3.111-3.723-2.413-3.801-2.159-0.703 0.694 1.594-2.365-5.166 0.807 16.139 9.576 0.655 0.139 0.201 0.547 0.821 0.555 0.335 0.002＜0.001 0.016＜0.001 0.031 0.482 0.489 0.122 0.018＜0.001 0.369＜0.001 0.002

觀察指標患者基本信息、疝類型、大小、嵌頓時間（腹股溝區嵌頓內容物無法回納伴有墜脹、疼痛等癥狀至手術劃皮前的時間）、手術方式、腸切除及病理、炎癥指標和凝血功能、基礎疾病和術后并發癥、住院時間、預后情況。急診檢驗炎癥指標和凝血功能在手術麻醉前1～2 h內完成抽血化驗。利用操作性曲線確定連續變量的截斷值，評估腸壞死預測因子的診斷價值。進行單因素和多因素分析，研究嵌頓疝腸壞死的潛在危險因素。

統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料用n（%）表示，比較分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；連續變量符合正態分布的表示為，使用t檢驗比較兩組指標的平均值；不符合正態分布時以M（P25，P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗。多因素變量采用Logistic模型進行分析。受試者操作特征（ROC）曲線分析用于分析腸壞死預測因子的診斷價值。檢驗水準（α）為0.05。

結 果

患者的單因素分析結果及治療預后情況單因素分析結果顯示（表1），腸壞死與女性（P=0.028）、高齡（P=0.004）、股疝（P=0.013）、嵌頓時間（P=0.023）、白細胞計數（white blood cell，WBC，P=0.002）、中性粒細胞計數（N，P＜0.001）、中性粒細胞/淋巴細胞數（Neutrophils/Lymphocyte，NLR，P＜0.001）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP，P=0.031）、血漿纖維蛋白（P=0.018）、D-二聚體升高（P＜0.001），淋巴細胞計數減少（P=0.016），腸梗阻（P＜0.001）和腹膜炎體征（P=0.002）相關。與疝左右側（P=0.674）、疝囊大小（P=0.345）、體溫≥38 ℃（P=0.335）、凝血酶原時間（P=0.482）、部分活化凝血活酶時間（P=0.489）、纖維蛋白原（P=0.122）、腹水（P=0.369）無關。

如表2所示，觀察組Ⅰ期補片修補率低（8.3%vs. 72.3%，P＜0.001），僅2例完成自粘合補片腹膜前修補術，淺部感染（切口感染）和深部感染（腹腔、盆腔）發生率高（P=0.007），住院時間長（P＜0.001）。兩組均無補片感染。兩組30天內死亡率無顯著差異（P=0.9），觀察組1例死亡原因為重癥肺炎；對照組死亡原因分別為：腸梗阻、多臟器功能衰竭（1例）；肺部感染、呼吸功能衰竭（1例）；心臟病、心功能不全（1例）。

表2 兩組治療選擇及預后Tab 2 Surgical strategy and prognosis of the two groups ［n，n（%） or M（P25，P75）］

腸壞死危險因素的多因素分析腸壞死多因素Logistic回歸分析顯示（表3），中性粒細胞數＞7×109/L（OR=6.188，95%CI：1.350～41.326，P=0.023）和D-二聚體＞0.3 mg/L（OR=24.961，95%CI：3.328～186.659，P=0.002）是腸壞死的潛在危險因素。提示中性粒細胞和D-二聚體的升高與發生嵌頓疝腸壞死的風險相關。

表3 腸壞死Logistic多因素回歸分析結果Tab 3 Logistic multvariate regression analysis of intestinal necrosis

腸壞死的潛在預測因子嵌頓疝腸壞死預測因子炎癥指標中，WBC、中性粒細胞、中性粒/淋巴細胞比值、D-二聚體有良好的預測價值（AUC＞0.7）。腸梗阻診斷腸壞死的敏感度為87.5%，特異度為59.0%，陽性預測值為38.2%，陰性預測值為94.2%。腹膜炎診斷腸壞死的敏感度為53.3%，特異度為91.6%，陽性預測值為33.3%，陰性預測值為82.6%。D-二聚體取截斷值0.30 mg/L，ROC曲線下面積為0.847，診斷腸壞死的敏感度為83.3%，特異度為88.0%，陽性預測值為66.7%，陰性預測值為94.8%。炎癥指標中方便觀察且診斷價值較高為中性粒細胞，與D-二聚體聯合的ROC曲線下面積為0.894，診斷腸壞死的敏感度為95.8%，特異度為91.6%，陽性預測值為76.7%，陰性預測值為98.7%。由表4和圖1可見，中性粒細胞的ROC曲線下面積值高于白細胞數，應用方便性優于中性粒細胞/淋巴細胞數。結合中性粒細胞數和D-二聚體兩個因素的診斷ROC曲線下面積最大，這與腸壞死的風險因素分析相吻合。

圖1 D-二聚體（＞0.3 mg/L）和中性粒細胞數（＞7×109/L）對腸壞死的診斷價值Fig 1 Diagnostic value of D-dimer （＞0.3 mg/L） and neutrophil count （＞7×109/L） in intestinal necrosis

表4 腸壞死預測因子的預測能力分析Tab 4 The ability of influencing factors to predict intestinal necrosis

討 論

嵌頓疝急診手術的目的是迅速松解嵌頓，清除壞死組織，完成疝修補以減少并發癥和死亡率［7］。腹股溝疝使用補片修補可有效降低復發率［8］。臨床實踐中擔心腸切除吻合手術同時使用補片修補術，增加補片感染風險，可能導致手術治療失敗或再次手術，因此嵌頓疝行壞死腸段切除患者常不推薦行補片修補治療［9］。如果術前能準確判斷無腸壞死，可選擇腹腔鏡手術完成補片修補，減少疝復發和再次手術；有腸壞死則選擇下腹部正中切口完成腸切除，保證手術區域無污染才能完成腹膜前補片修補［10］。因此研究嵌頓疝腸壞死的危險因素及預測因子有助于手術方案的制定。

腸壞死的危險因素分析和診斷預測模型多見于缺血性腸壞死和絞窄性腸梗阻。針對腸缺血、腸系膜血栓形成導致腸壞死的預測研究中，回顧性分析提示腸壞死的危險因素是白細胞計數升高和出現腹膜炎體征，與中性粒細胞數、D-二聚體、血清乳酸等無關［11］。另有前瞻性研究發現器官功能衰竭、血清乳酸＞2 mmol/L、CT檢查提示腸管擴張為腸壞死的預測因素，聯合這3個因素診斷腸系膜缺血腸壞死的ROC曲線下面積為0.94［12］。對于腸梗阻中絞窄性腸梗阻的危險因素，研究提示纖維蛋白原和C反應蛋白升高，纖維蛋白原和C反應蛋白診斷腸絞窄的ROC曲線下面積分別為0.78和0.80［13］。另一項絞窄性腸梗阻的多因素分析結果顯示，體溫≥38 ℃、腹膜刺激癥狀、CT檢查小腸壁增厚≥3 mm、腹水為腸絞窄的危險因素［14］。

嵌頓疝腸壞死與腸缺血壞死、腸絞窄不完全相同。嵌頓疝多見于一段腸管兩端卡壓，起病急、發展快，疝入腸管一般較短，腸腔內壓力升高快，容易出現點狀壞死和穿孔［15］；二是因疝環卡壓關系，先發生靜脈淤血組織水腫，后出現動脈搏動消失，腹腔積液、腹膜炎體征及全身癥狀等出現較晚。腸壞死伴隨腸切除，導致Ⅰ期補片修補率低，僅為8.3%，低于對照組的72.3%，圍手術期切口感染和深部感染率高，住院時間長。雖然不斷有研究證實保證修補創面的清潔，Ⅰ期補片修補安全可行，臨床上因擔心感染，嵌頓疝伴有腸切除的同期補片修補率低［10］。已有的嵌頓疝影響因素研究未制定嚴格的入組標準和排除標準，腸壞死的診斷標準不明確，未評估凝血功能，得出腸壞死危險因素為中性粒細胞/淋巴細胞比值、腸梗阻的結論可信度值得商榷［16］。因此我們研究選擇嵌頓內容物為腸管，包含凝血功能，且排除回納病例及凝血功能受影響的病例，結論可信度更高。我們發現嵌頓疝內容物為腸管時，CT檢查51.4%（55/107）的患者出現腸梗阻，所有腸管嵌頓疝合并腸梗阻病例中僅有38.2%（21/55）出現腸壞死，61.8%的腸梗阻未出現腸壞死，腸梗阻預測腸壞死敏感度和陰性預測值高，但特異度和陽性預測值較低。

嵌頓疝腸壞死的單因素分析顯示，腸壞死與女性、高齡、股疝、嵌頓時間、炎癥指標（WBC，中性粒細胞數，中性粒細胞/淋巴細胞比值，CRP）、D-二聚體、血漿纖維蛋白、腸梗阻、腹膜炎體征有關。腸壞死與女性、高齡、股疝相關的原因是股疝多發生于老年女性，容易嵌頓致腸壞死。本研究中嵌頓股疝腸壞死率為39.3%（11/28），高于斜疝直疝的16.5%（P=0.013）。我們之前的嵌頓股疝研究提示，內容物為腸管的腸切除率為44.1%（15/34）［7］。薈萃分析顯示，嵌頓疝腸切除與女性、年齡大于65歲、股疝、白細胞、中性粒細胞、腸梗阻、嵌頓時間等因素相關［2］。本研究單因素分析再次驗證這一結果。嵌頓腸管不能回納局部炎癥反應，出現炎癥指標的升高，甚至出現腹膜炎體征。觀察組化驗指標中WBC、N、NLR、CRP等升高，腹膜炎體征也高于對照組（33.3%vs.8.4%，P=0.002）。WBC、N、NLR預測腸壞死ROC曲線下面積分別為0.709、0.750、0.756，但就診斷價值而言，NLR并不明顯優于N和WBC。嵌頓疝腸壞死常伴有D-二聚體升高，這與嵌頓腸管充血淤血、微血栓形成，導致凝血、纖溶功能改變有關。

腸壞死多因素回歸分析顯示，中性粒細胞數＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L為腸壞死的危險因素。一般認為嵌頓疝腸壞死與嵌頓時間密切相關，動物實驗也證實相同的嵌頓條件下，隨著嵌頓時間的延長會出現充血、炎癥反應、壞死等過程［15］。臨床上腸壞死與嵌頓時間的關聯性差，主要在于不同患者嵌頓嚴重程度不同，而快速炎癥反應的指標如中性粒細胞和血供改變指標如D-二聚體比嵌頓時間能更客觀具體地反映嵌頓疝的嚴重程度。嵌頓疝腸壞死時，合并有炎癥指標的升高，而中性粒細胞是此炎癥的敏感指標，WBC、NLR、CRP等反映炎癥變化并不優于中性粒細胞數。嵌頓腸管壞死合并D-二聚體升高，可能作為腸壞死的預測指標。D-二聚體預測腸壞死的ROC曲線下面積為0.847。中性粒細胞數＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L聯合預測腸壞死的ROC曲線下面積為0.894，診斷腸壞死的敏感度為95.8%，特異度為91.6%，陽性預測值為76.7%，陰性預測值為98.7%。

需要說明的是：本回顧性研究樣本量偏小，可能存在選擇偏倚；某些因素如年齡、性別作為基線存在差別，未檢測分析乳酸和降鈣素原等可能影響結論。雖然通過嚴格的納入和排除標準，除外手法回納、拒絕手術以及凝血功能方面干擾因素病例，部分提高了研究結果可信度，但仍需要前瞻性多中心的大樣本驗證。

綜上，我們認為結合中性粒細胞數＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L可能有助于預測嵌頓疝腸壞死，為嵌頓疝手術方案決策提供參考。

作者貢獻聲明姜笑明 患者入組，數據收集和統計分析，論文撰寫。黃文海 論文審核修訂，研究指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。