三叉神經痛的病因及常見診治誤區

■劉乃政（聊城市人民醫院急診科）

三叉神經痛被稱為“天下第一痛”，發作時疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響患者的正常生活。因其病因復雜，臨床表現多樣化，常為診治帶來一定困難。

正確認識三叉神經痛

三叉神經痛是一種陣發性的劇痛，疼痛部位猶如針刺、刀割、撕裂、燒灼或電擊一樣，一般持續數秒或1～2 分鐘，常常反復發作，1天數次或1 分鐘多次，發作頻率及疼痛程度可以隨病程的延長而增加。發作部位在包括面頰、顴部、鼻翼、上唇、口腔、下頜皮膚、耳前等三叉神經分布區域，大多為右側單側發作，不超過面部的“中線”，偶有雙側發作，呈“扳機樣”突然發作，迅速擴散到周圍，刷牙、漱口、咀嚼甚至洗臉、說話都會誘發。嚴重發作可伴有同側面部肌肉抽搐、皮膚潮紅、皮溫升高、流涎流淚等表現。患者往往因疼痛畏懼進食、咀嚼無力、難以入睡，長時間發作會嚴重影響其身體和心理狀態，造成營養不良、焦慮、精神萎靡，甚至對生活失去信心。

三叉神經痛有哪些常見病因

三叉神經是顱內十二對神經中的第5 對神經，既有感覺神經纖維，又有運動神經纖維，當感覺神經受到刺激就會出現三叉神經痛。它的病因很多，常分為原發性和繼發性。

原發性三叉神經痛多數是由于三叉神經受到伴行血管（如基底動脈和小腦上動脈）、縮窄的神經外膜、突出的巖骨嵴、床突間纖維索帶等的壓迫或其他的刺激，在神經傳導的過程中出現了異常的放電現象，而生物電流的不穩定性，又常導致疼痛的范圍和程度出現變化。老年人動脈硬化或狹窄，三叉神經節細胞因為缺血受到影響，產生了致痛物質也可導致疼痛。此外，情緒因素或精神刺激也被認為是三叉神經痛的一個原因，部分人群因為生活變故（如親人離世等）或工作壓力大也可出現三叉神經痛或癥狀加重。

繼發性三叉神經痛多有明確的病因，常見為顱內占位性病變，包括顱腦腫瘤、上皮樣囊腫（最為常見），三叉神經鞘瘤、聽神經瘤、血管畸形等，腫瘤壓迫刺激三叉神經，出現三叉神經痛。其次是鄰近部位的感染，三叉神經炎、蛛網膜炎、結核等。部分患者由腦血管疾病誘發，如腦出血和腦梗死。還有部分患者存在顱底骨質病變，如增生、畸形、轉移瘤、骨纖維結構不良等。三叉神經痛還可見于多發性硬化癥患者，與脫髓鞘病變有關。此外帶狀皰疹或外科手術損傷后也可繼發三叉神經痛，這種情況比較少見。繼發性三叉神經痛發病早期可有夜間痛、持續時間長，以及面部麻木、感覺減退等三叉神經麻痹表現。

出現三叉神經痛后，最好到醫院進行全面檢查，首選頭顱核磁共振排除顱內占位性病變，如果存在占位性病變，需到神經外科就診。

三叉神經痛的常見診治誤區

面部疼痛原因復雜多樣，三叉神經痛的發作往往不典型，且發病人群多為老年人，部分存在認知障礙或語言表達障礙，對癥狀描述不清或與實際情況存在較大偏差，種種原因都會干擾臨床醫生的判斷，造成誤診誤治。

三叉神經痛因其部位多發于頜面部，且常由面部咬合引起，與口腔疾病有諸多相似之處，因此臨床上常常出現三叉神經痛被誤診為“牙痛”，或者“牙痛”被誤診為三叉神經痛的情況，最常見的誤診原因為牙髓炎。牙髓炎同樣疼痛劇烈，疼痛位置在三叉神經分布區內，且疼痛源不易確定，因此兩種疾病常常出現混淆。

如何區別呢？首先，牙髓炎常常由齲齒或牙周組織病變引起，急性炎癥滲出期可伴有劇烈疼痛，若早期治療不及時可形成膿性分泌物，發展為急性化膿性牙髓炎，抗感染治療可好轉。牙髓炎引起的疼痛多為持續性，可持續數天，不同于三叉神經痛的突發突止，處理原發病后癥狀可緩解，而三叉神經痛在拔除牙齒、填充齲洞、消除炎癥等治療后不能緩解病情，且多伴有顏面部肌群痙攣，表現為抽搐性疼痛，較牙痛更為劇烈。其次，三叉神經痛有“扳機點”，輕觸鼻翼、頰部和舌即可以誘發疼痛，在靜止或睡眠時常不觸動扳機點，疼痛可減輕，而牙源性疾病導致的疼痛睡眠時可加重，經口腔科?？铺幚砗筇弁磿徑?。

還有部分患者疼痛部位在顳部或顴部，容易被誤診為偏頭痛。偏頭痛在中青年中多見，是一種血管神經性疼痛，通常表現為偏側搏動樣鈍痛、刺痛或脹痛，多在疲勞、失眠、情緒激動時候發作，也會反復發作，一般持續4～72 小時。而三叉神經痛多見40 歲以上的中老年人，每次發作數秒或數10 秒，一般不超過兩分鐘。偏頭痛發作前可有視覺先兆，如視野缺損、暗點、閃光等，消退后常有疲勞、乏力和食欲減退，聲、光刺激或失眠等日?；顒涌芍缕浼又?。

三叉神經痛的治療和注意事項

三叉神經痛的治療原則是緩解疼痛，減少發作，治療方法包括藥物治療、手術治療、物理治療。

三叉神經痛常有發作期和間歇期，發作早期建議口服抗癲癇藥物抑制神經異常放電，首選藥物為卡馬西平，有效率可達70%以上，或奧卡西平，可以聯用營養神經的藥物，如腺苷鈷胺、維生素B1等。治療效果不理想時，可以增加劑量，但其療效逐漸減退或出現不良反應，如疲乏，運動失調等情況時，則不能連續治療。需要注意的是，抗癲癇藥物不能突然停藥，應該逐漸減量，緩慢撤藥。由于卡馬西平和奧卡西平對肝腎功能和血液都有嚴重的影響，建議定期復查血常規和肝腎功，按照醫囑定時定量服用，切不可擅自增加藥量。

如果藥物治療不能有效緩解疼痛，或出現嚴重藥物副反應，就需要進一步采取手術或其他治療方式緩解，其中最常用的是微血管減壓手術，主要針對血管壓迫神經的一類患者，利用微創設備在血管和神經之間放一個墊片，使二者分開不再接觸，神經不再因短路而異常放電產生疼痛，這種治療損傷比較小，大都能取得較好的效果。此外還有三叉神經感覺根切斷術、三叉神經分支撕脫術，由于創傷大，常有面神經損傷，現已很少采用。

對于年齡大，一般情況較差，合并基礎疾病，不能接受手術的患者，可采用射頻熱凝療法、伽馬刀放射治療、腦針療法等。射頻消融是一種經皮穿刺治療，通過一定的醫療設備將穿刺針送到預先確定好的疼痛靶點，之后用消融針選擇性處理引起病變的神經纖維，從而緩解病情。立體定向伽馬刀放射治療適用于70 歲以上的老年人，經其他外科方法治療無效或疼痛復發者，疼痛緩解率可達60%以上。

三叉神經痛還可采用物理療法，比如針灸、理療、紅外線照射等治療，還有電刺激治療和磁場治療。電刺激治療是通過脈沖電流抑制感覺沖動傳導，降低神經的興奮性，起到鎮痛作用。磁場療法可以通過抑制中樞神經元放電止痛。物理治療主要用于藥物治療無效、無法行手術的原發性三叉神經痛。

三叉神經痛患者平時要保持健康科學的生活方式。高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的中老年人是高發人群，要注意原發病的控制，膳食合理，適度體育鍛煉，增強體質。三叉神經痛易復發，要注意避免誘發因素，急性期可選擇流質飲食，避免過酸、過甜及辛辣食物，吃飯、刷牙、洗臉動作要輕柔，避免刺激“扳機點”引起發作。注意頭面部保暖，平時戴口罩，避免冷風等外界環境的刺激。還要保持心境平和，避免情緒起伏過大誘發病情發作。