“五化”積極護理對急性心肌梗死患者急救效率、心理彈性及并發癥的影響

趙宇 趙晨曦 何若英

北京大學深圳醫院急診科 518035

急性心肌梗死(AMI)是由于心肌組織血液循環障礙導致心功能受損的急性病癥,特點為發病突然等,流行病學分析顯示,<45歲人群的AMI患病率近年來出現上升趨勢,這與壓力增大、體力勞動減少、飲食不合理等原因緊密相關〔1〕。大部分年輕人不存在心絞痛等疾病帶來的心肌缺血預適應,一旦發生AMI,心肌血氧量高度緊缺,早期猝死率較高〔2〕。臨床治療經驗〔3〕顯示,AMI發生后再灌注治療是最佳治療方案,而經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死的首選治療方法,但由于疾病突發性的特點,實際情況下,患者獲得搶救的時間往往滯后。為提高急救效率,挽救AMI患者生命,最大程度緩解疾病痛苦,有必要制定高效規范性的急救護理方案〔4〕。郝曉麗等〔5〕研究提出,護理行為規范化、護理流程持續化、護理管理專科化、時間管理節點化、心理護理人文化(“五化”)積極護理在急診重癥患者的護理管理過程中發揮了關鍵作用,具有臨床應用價值。本研究回顧性收集該院172例AMI患者的臨床資料,并對比常規護理與“五化”積極護理的差異,以期明確“五化”積極護理在AMI患者急救與康復過程中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年4月至2019年3月在北京大學深圳醫院接受急救的172例AMI患者臨床資料。本研究經醫學倫理委員會批準開展。納入標準：①根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔6〕確診；②進門至首次球囊擴張(DtoB)時間<90 min；③起病至溶栓時間<12 h；④Killip分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床表現：持續性胸骨后疼痛、休克、心律失常、血清心肌酶指標升高、心電圖檢查異常。排除標準：①確診肝、腎功能性疾病；②存在溶栓藥物禁忌證；③確診惡性腫瘤疾病；④確診精神疾病或認知功能障礙。根據不同護理方案分為兩組，對照組85例，觀察組87例。對照組男46例，女39例；年齡37～70歲，平均(54.16±10.15)歲；Killip分級Ⅰ級50例，Killip分級Ⅱ級35例。觀察組男47例，女40例；年齡38～71歲,平均(54.57±10.24)歲;Killip分級Ⅰ級51例,Killip分級Ⅱ級36例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,患者或其親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規急救流程護理。(1)院前救治:①接到急救電話后立即派出救護車前往發病地點。②抵達發病地點后向周圍人群詢問患者的發病表現,同時急救人員迅速對患者進行初步病情評估與風險評估。③依次完善吸氧、開通靜脈通路、藥物治療等措施。④轉運至醫院。(2)院內救治:①急診科掛號。②醫護人員接診、評估。③采取急救護理措施。④采血及輔助檢查。⑤心內科醫生會診。⑥確診后辦理住院。⑦溶栓/介入治療。⑧病房人員接診安置。

1.2.2觀察組 實施“五化”積極護理。參與“五化”積極護理的護理人員均獲得統一的相關培訓，并通過考核。(1)院前救治：①接到急救電話后立即派出救護車前往發病地點。②抵達發病地點后向周圍人群詢問患者的發病表現，同時急救人員迅速對患者進行初步病情評估與風險評估。③完成心電圖檢查。④將心電圖及患者癥狀、體征上傳院內胸痛中心。⑤立即完成遠程診斷。⑥同時完善吸氧、開通靜脈通路、遵照胸痛中心指導進行院前急救。⑦需要做PCI時通知導管室人員做好準備。⑧在轉運途中，院前人員與家屬溝通，簽署知情同意書。⑨患者抵達醫院后直接轉送導管室進行手術，或轉送至急診搶救室。(2)院內救治：①急診科掛號。②急診搶救室/胸痛診室護士接診、初步評估。③即刻完成心電圖及肌鈣蛋白檢查。④醫生判讀確診AMI。⑤開通綠色通道，先救治后補費。⑥電話通知導管室、心內科介入團隊。⑦立即溶栓/送導管室行PCI手術。⑧病房人員接診安置。

1.2.2.1護理行為規范化 ①儀容儀表規范化：護士統一著裝，佩戴胸牌，儀表整潔利落。②關愛服務規范化：護士主動接診，關注患者的心理變化，轉變以往臨床急救只注重急救成功率而忽視護患溝通的弊端。③搶救用語規范化：護士與患者或家屬溝通時要用普通話，態度親和，用語具備文明性、安慰性、治療性、規范性。④操作行為規范化：AMI患者生命受到嚴重威脅，護士操作要迅速熟練，按查對制度核查醫囑及患者身份信息，嚴格遵守無菌操作原則，按流程有條不紊地救治患者，對患者進行檢查時，動作輕柔，盡量避免不必要的暴露，保護患者隱私。

1.2.2.2護理流程持續優化 ①制定流程：2019年胸痛中心建設以來，從院前到院內，患者入急診到接診，從接診到急救處置，從搶救室轉運至導管室，制定各階段的救治與聯絡流程，如：急性胸痛分診流程、綠色通道流程、轉運流程等。②成立科室護理質控小組：護理骨干定期分析急救護理過程中存在的問題，找出對策，制定或更新標準的流程。③護士長和護理骨干每個月參加胸痛中心質控分析會，針對救治流程進行討論與改進。④急救護理過程中存在的問題作為QC項目進行分析、優化、持續改進。

1.2.2.3護理管理專科化 ①專屬床位：搶救室內為胸痛患者專門設有床單位，為快速救治AMI患者提供方便。②專科護士值班：每班次的護士中至少有一名急診急救專科護士或胸痛護士。③專科知識培訓：護士定期培訓，與相關科室聯系，學習最新的心血管病相關知識，掌握廣泛的認知和技能，提高責任心和主動服務意識，保證為患者提供專科化高質量的護理服務。④專業技能熟練：護士可熟練完成留置針穿刺、心電圖、監護、呼吸機、除顫、心肺復蘇操作；配合醫生完成氣管插管、深靜脈置管等操作。⑤專科人才培養：積極參加專科護士學習，護士輪流到心電圖室學習心電圖知識。⑥專科質量控制：護士長和護理骨干按時參加胸痛中心質控分析會、典型病例討論會與基層醫院的聯合例會。在救治流程、雙方轉診聯絡機制、專項培訓與考核、質控方案等方面進行討論分析，并持續改進。

1.2.2.4時間管理節點化 胸痛中心運行以來，護理團隊重視時間管理，每一位護士都嚴格把控時間節點。(1)建立時鐘統一方案：母鐘安裝在信息科，可通過接收GPS標準時間信號與北京時間同步；子鐘安裝在胸痛中心相關科室，包括急診科，能夠24 h提供準確的時間，確保胸痛中心各科室時間統一。(2)制定《胸痛患者信息采集表》，按時間節點要求完成救治，時間節點記錄貫穿診治的全過程。①救護車轉運相關時間節點：出車時間、到達現場時間，首份心電圖時間、靜脈開通時間、給予雙抗藥物時間、離開現場時間、到達醫院時間。②醫院相關科室時間節點：到達醫院進門時間、首次醫學接觸時間、首份心電圖完成時間，專科會診時間、標本檢驗時間、影像學檢查時間、開始溶栓時間、結束溶栓時間、進入導管室時間、導管進針時間、球囊打開時間等。以上時間節點均有限制時間范圍，護理團隊在此過程中起到重要的作用。

1.2.2.5心理護理人文化 AMI患者焦慮、恐懼的情緒較突出,這與劇烈的疼痛伴瀕死感、擔心疾病預后、治療費用及醫院環境陌生有關。在爭分奪秒的急救過程中,由已完成臨床心理護理執業培養和考核的護士給予患者人文化的心理護理,為緩解患者的緊張情緒,護士邊操作邊安慰患者,操作動作要輕、穩、準、快,多關心、多詢問患者的癥狀,讓其感到溫暖和安慰。語言要得體、語氣要和藹,讓患者感受到體貼和關心,穩定患者的情緒,從而融洽護患關系。使患者鎮靜和安靜是很重要的,根據病情及醫囑可以給予患者鎮痛劑。為患者創造有利于治療和康復的最佳心理狀態,能積極主動的配合治療和護理,促進患者早日康復。

1.3 觀察指標

①“五化”急診效率，包括就診至疾病確診時間、起病至搶救時間、搶救治療時間、心肌損傷標志物獲得時間、首份心電圖時間；②“五化”臨床療效顯效，疾病癥狀完全或幾乎完全消失、呼吸功能與心律正常，紐約心臟病協會(NYHA)〔7〕心功能I級；有效：疾病癥狀改善、呼吸功能與心律好轉，NYHA心功能Ⅱ級；無效：病情無變化或惡化；總療效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%；③心理彈性，評估工具為中文版心理彈性評估量表(CD-RISC)〔8〕，該量表分為三個部分：堅韌(含13項條目)、自強(含8項條目)、樂觀(含4項條目)，共有25項條目，各條目以5級評分法(0～4分)計分，分數越高則患者的心理彈性越好；Cronbach α系數為0.914；④并發癥，包括下肢深靜脈血栓、心絞痛、心律失常、心室壁瘤等。總發生率=各并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組急診效率對比

觀察組就診至疾病確診時間、起病至搶救治療時間、搶救治療時間、心肌損傷標志物獲得時間、首份心電圖時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急診效率對比

2.2 兩組臨床療效對比

觀察組總療效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組心理彈性對比

治療后1 d，兩組CD-RISC各項評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，出院當天，兩組CD-RISC各項評分明顯增加，觀察組CD-RISC各項評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理彈性對比(分，

2.4 兩組并發癥對比

觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥對比(n)，〔n(%)〕

3 討論

在AMI的急救過程中，強調搶救及時性、治療有效性與預后安全性，因此制定系統性且規范化的護理管理方案十分關鍵〔9〕。傳統急診流程管理中，護理人員在輔助檢查、治療等環節中屬于被動執行任務者，且急診科不能保證24 h均有急診急救專科護士或胸痛護士值班，若出現AMI急救工作，普通護理人員相關救治經驗不足，無法精準評估患者的病情變化，治療失誤風險高；另一方面患者因疾病易產生焦慮、恐慌等情緒，負責救治的護理人員因缺乏經驗可能表現慌亂，這會進一步影響患者的情緒狀態，造成病情惡化〔10-11〕。王晶等〔12〕研究顯示，優質的護理管理依次將收治流程、日常護理、心理護理、搶救配合、延續護理做到規范化、有序化、人文化、精準化、信息化，即“五化”護理方案，全面保障重癥疾病患者的生命安全與治療舒適度。在AMI護理領域，“五化”護理管理的研究不足，存在一定深入探討價值，為貼合醫院實際情況及疾病急救特點，本研究基于郝曉麗等〔5〕、王晶等〔12〕研究的護理管理方法進行調整，明確了AMI的“五化”積極護理方案。

本研究表明“五化”積極護理有助于提高急救效率，這與其急救規范化、流程化的特點有關，實施“五化”積極護理管理后，醫院急診科24 h內均有急診急救專科護士或胸痛護士值班，當任何時間段出現院前急救任務時，能及時派出具有救治經驗的護理人員，減少轉運過程中不良事件的發生風險，另外，心內科24 h內也均有具有介入治療資質的醫師輪班，確保患者任何時間段入院后均可以獲得及時治療，患者入院后立即開啟綠色通道，護士與醫生進行分工合作，制定治療方案與進行術前準備〔13-14〕。“五化”積極護理除急救護理規范化、流程優化外，還與專科化護理、時間節點化存在緊密聯系，保證了AMI患者急救護理工作的持續性和準確性，節省了AMI患者的確診、治療以及轉運的時間，為AMI患者的及時救治提供寶貴的空間，能夠提高患者生存率，改善預后。通過護士行為規范化管理，使護士的行為有了明確的標準和要求，將護士的談吐、對患者的尊重、周到細致的服務融入急救護理的細節中，能夠得到患者的認可，將嚴謹細實的工作作風以及人性化的服務納入工作中的各個環節。護理流程持續優化明確了責任分工；規范了院前和院內護理人員的急救行為；護士主動為患者提供護理，可實現無縫銜接，確保急救措施更加有序、有效，可提高急救的安全系數。優化急診護理流程的目的是縮短進入病房時間，讓患者得到早診斷、早治療，降低檢查、救治和轉運的時間，真正體現了急救護理的計劃性、時效性、準確性，從而提高急救成功率，促進患者的心功能恢復。專科化護理為患者制定全面的急救護理計劃，實施科學細致的護理措施，解決患者的專科護理問題。各項風險評估措施能及時介入急救護理過程中，提高急救的安全系數。為AMI患者提供優質、高效的急救護理服務，提高病人滿意度。本研究還表明“五化”積極護理管理在提高患者心理彈性方面具有更明顯的優勢。心理彈性是指患者面對突發疾病的心理、行為反應。若患者具有良好的心理彈性，其克服疾病的信心與勇氣值更高，更能配合醫護人員的指導，對其后期臨床痊愈有極大幫助；若患者心理彈性較差，其在治療過程中容易出現消極情緒，可能抵觸醫護人員的治療與護理，進而影響預后康復效果〔15〕。“五化”積極護理強調心理護理人文化，其通過心理護理的方式提高患者的健康知識水平，穩定患者的情緒，減少患者因缺乏對疾病、治療方案的了解而產生的恐慌感，同時利用既往案例增加健康宣教的可信度，恢復患者的治療信心，另外還采取了心理干預，目的疏導患者的消極情緒，培養患者積極、樂觀的心態〔16〕。費曉琴等〔17〕研究表示，優質的心理干預可以幫助AMI患者獲得治療信心與更好的康復效果。

綜上所述，在AMI患者急救過程中實施“五化”積極護理，可提高急救效率與療效，改善患者的心理彈性獲得，減少并發癥風險。

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