經(jīng)顱直流電刺激對(duì)卒中后認(rèn)知障礙患者注意力康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta 分析

侯玉菲，陳鑫，劉芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350122）

注意力是認(rèn)知功能加工的基礎(chǔ)。卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）患者的注意力障礙發(fā)生率高達(dá)66.07%[1]。注意力障礙患者因無法長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，在多樣化的信息下完成特定任務(wù)困難，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程及生存質(zhì)量。 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是將直流電經(jīng)顱骨傳遞至大腦皮質(zhì)功能區(qū)，激發(fā)或抑制皮層興奮性和調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接的神經(jīng)電生理技術(shù)， 已廣泛應(yīng)用于PSCI 患者中[2]，但未見相關(guān)Meta 分析。 本文對(duì)tDCS干預(yù)PSCI 患者注意力的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta 分析， 旨在為tDCS 干預(yù)PSCI患者注意力提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EBSCO、Embase 9 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，日期為建庫(kù)至2022 年9月。中文檢索詞：經(jīng)顱直流電刺激，認(rèn)知障礙/注意/注意障礙等；英文檢索詞：tDCS/transcranial direct current stimulation, attention/cognitive 等。采用主題詞與自由詞聯(lián)合構(gòu)建檢索策略，盡可能檢全檢準(zhǔn)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）類型：所有采用tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力的RCTs；（2）研究對(duì)象：PSCI 患者，其卒中類型、年齡、是否首次發(fā)病等不限；（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等和（或）假刺激，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上僅增加tDCS；（4）結(jié)局指標(biāo)：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）注意維度、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表（LOTCA）注意力及專注力維度、數(shù)字符號(hào)測(cè)試（SDMT）、GO/NO go、注意力集中度（ACL）、視覺跨度測(cè)試（VST）、視覺/聽覺連續(xù)表現(xiàn)測(cè)試（VCPT/ACPT）、數(shù)字廣度測(cè)試（DST）等，其中DST包括正序和倒序數(shù)字廣度測(cè)試即FDST 和BDST。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表；（2）無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失；（3）組間基線資料無可比性。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

先使用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件去重， 再通過閱讀題目與摘要初篩，最后閱讀全文完成復(fù)篩。 納入文獻(xiàn)的基本信息提取采用自設(shè)的資料提取表。 使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。整個(gè)過程由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧則邀請(qǐng)第3 方研究人員討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.4 軟件。 計(jì)量資料以均數(shù)差（MD）表示。 I2≤50%表示異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型；反之則異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析。當(dāng)數(shù)據(jù)無法合并或異質(zhì)性過高則采用描述性分析。 P約0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)情況

2.2.1 基本特征

共納入15 篇文獻(xiàn)， 共涉及777 例PSCI 患者，試驗(yàn)組400 例，對(duì)照組377 例，除4 篇文獻(xiàn)對(duì)照組采用基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或電腦輔助認(rèn)知康復(fù)等外，其余11 篇采用假刺激，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用tDCS 治療。 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腦卒中：（1）2019 中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南；（2）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018；（3）第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019；（5）卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)；（6）CT/MRI。認(rèn)知障礙：（1）MoCA；（2）額葉功能評(píng)定量表；（3）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表；（4）LOTCA。

結(jié)局指標(biāo)：MoCA 即MoCA 注意維度，LOTCA 即LOTCA 注意力及專注力維度。

2.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量見圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 MoCA 評(píng)分

對(duì)3 篇[5，10，13]采用MoCA 注意維度評(píng)估tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析顯示[MD=0.58，95%CI （0.14，1.01），P=0.010]；進(jìn)行敏感性分析，去除1 篇[10]文獻(xiàn)后，[MD=0.80，95%CI（0.43，1.17），P=0.000]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見圖3。 異質(zhì)性高的原因可能是tDCS 的電流強(qiáng)度不同。 結(jié)果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖3 MoCA 注意維度評(píng)分及敏感性分析

2.3.2 LOTCA 評(píng)分

對(duì)4 篇[3，9，14，16]采用LOTCA 注意力及專注力維度評(píng)估tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示[MD=0.57，95%CI（0.10，1.05），P=0.020]；進(jìn)行敏感性分析，去除1 篇[9]文獻(xiàn)后，[MD=0.40，95%CI（0.10，0.70），P=0.009]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見圖4。 異質(zhì)性高的原因可能是干預(yù)療程不同。 結(jié)果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖4 LOTCA 注意力及專注力維度評(píng)分及敏感性分析

2.3.3 SDMT 評(píng)分

對(duì)3 篇[6，8，11]采用SDMT 評(píng)估tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析顯示[MD=3.04，95%CI（1.56，4.53），P=0.000]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見圖5。表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖5 SDMT 評(píng)分

2.3.4 DST 評(píng)分

對(duì)4 篇[4，8，12，17]采用DST 評(píng)估tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析顯示FDST 評(píng)分[MD=0.34，95%CI （-0.18，0.87），P=0.200]，BDST 評(píng)分[MD=0.38，95%CI （-0.20，0.97），P=0.200]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P躍0.05），見圖6。 進(jìn)行敏感性分析，F(xiàn)DST去除1 篇[12]文獻(xiàn)后，[MD=0.78，95%CI（0.45, 1.11），P=0.000]；BDST 去除2 篇[12，17]文獻(xiàn)后，[MD=1.15，95%CI（0.80，1.51），P=0.000]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P約0.05），見圖7。 異質(zhì)性高的原因可能是聯(lián)合治療方案和tDCS 干預(yù)強(qiáng)度不同。 結(jié)果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖6 DST 評(píng)分

圖7 DST 評(píng)分敏感性分析

2.3.5 描述性分析

采用GO/NO go[7]、ACL[15]、VST[17]、VCPT[17]和ACPT[17]評(píng)價(jià)注意力療效的均僅1 篇，故無法合并，結(jié)果均顯示tDCS 可改善PSCI 患者注意力。 1 篇[8]文獻(xiàn)提及治療期間出現(xiàn)頭痛不適；1 篇[12]文獻(xiàn)報(bào)道局部針刺感、局部皮膚泛紅、輕微頭暈、局部出現(xiàn)水泡均各1 例。其余未報(bào)道不良反應(yīng)，提示tDCS 的安全性較高。

3 討 論

本研究最終納入文獻(xiàn)15 篇，文獻(xiàn)質(zhì)量中等，Meta分析發(fā)現(xiàn)tDCS 可提高PSCI 患者的MoCA 注意維度、LOTCA 注意力及專注力維度、SDMT、DST 評(píng)分，說明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

PSCI 發(fā)生注意力障礙的機(jī)制尚未明確， 可能與缺血所致神經(jīng)功能缺損、注意力相關(guān)腦區(qū)受損、注意力功能網(wǎng)絡(luò)損傷等因素有關(guān)[18]。 tDCS 作為一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，是通過將陰陽(yáng)兩個(gè)表面電極片置于頭皮預(yù)設(shè)部位，向顱內(nèi)傳遞微弱直流電，刺激大腦局部及遠(yuǎn)隔皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的靜息電位，從而影響大腦功能區(qū)皮質(zhì)興奮性，改變腦功能狀態(tài)及連接性，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，可能與改善注意力有關(guān)[19]。 研究發(fā)現(xiàn)，tDCS 可增加前額葉腦區(qū)的血流灌注，改善腦組織血液循環(huán)，提高腦血氧飽和度，減少腦梗塞后缺血再灌注損傷，從而改善注意力；tDCS 還可通過低強(qiáng)度直流電作用于大腦皮質(zhì)，重建大腦功能區(qū)域，調(diào)節(jié)皮質(zhì)可塑性，改善患者注意力水平；此外，tDCS 可對(duì)PSCI患者注意力網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)纖維連接起修復(fù)作用[20-22]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定局限：目前，采用tDCS 改善PSCI 患者注意力的RCTs 偏少，質(zhì)量普遍處于中等水平，而注意力的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不統(tǒng)一，可合并的結(jié)局指標(biāo)有限；PSCI 的診斷尚不統(tǒng)一， 可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；tDCS 治療方案如刺激部位、電流強(qiáng)度、干預(yù)頻率等存在一定差異，可能影響研究結(jié)果。

綜上所述，本研究對(duì)tDCS 干預(yù)PSCI 患者注意力的RCTs 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析， 結(jié)果表明tDCS可改善PSCI 患者的注意力，但需要更多科學(xué)可信、真實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究加以證實(shí)。在今后的研究中還需更多大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CTs 以進(jìn)一步明確其康復(fù)效果并確定統(tǒng)一治療方案。