多層螺旋CT對術前胃癌浸潤深度的預測價值

王麗麗，孫啟飛，張敏

作者單位：宣城市人民醫院（皖南醫學院附屬宣城醫院）影像科，安徽 宣城242000

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全世界位居第5位，病死率位居第3位［1］。中國是胃癌高發地區，據報道，超過40%的胃癌新病例發生在中國［2］，嚴重威脅人民健康。胃癌的分期與病人生存時間密切相關，亞洲國家Ⅱ期胃癌的5年生存率達70%，但Ⅲ～Ⅳ期胃癌病人5年生存率急劇下降［3］。雖然根治性手術是目前胃癌的首選治療方式，但由于其早期癥狀不明顯，許多病人被診斷時分期較晚，手術效果不佳或失去了手術機會［4］。術前新輔助化療可促進腫瘤縮小、提高可切除率、延長總生存期。中國臨床腫瘤學會推薦術前新輔助化療用于T3～4期病人，但不推薦用于T2期以下病人［5］。因此，準確區分T1～2期與T3～4期胃癌極其重要。在此，本研究通過回顧性分析行胃癌根治術病人的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）資料，探討MSCT在區分T1～2與T3～4期胃癌中的應用價值，以期為臨床決策提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年12月在宣城市人民醫院行胃癌根治術且具有術前CT檢查的胃癌病人83例，其中男性57例，女性26例，年齡范圍為37～86歲，年齡（65.2±10.2）歲。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16排螺旋CT病人進行檢查，管電壓為120 kV，管電流為250 mA，矩陣為512×512，層間距為5 mm，厚層為5 mm，重建層厚2 mm。病人掃描前空腹8 h，15 min內攝入600～800 mL水后行CT掃描；采用頭先進屏氣掃描，掃描范圍從膈頂至雙腎下極，期相包括平掃、動脈期、靜脈期及延遲期，平掃結束后使用高壓注射器按300 gI/L注射歐乃派克注射液80 mL，注射速度為3 mL/s，以主動脈150 Hu閾值自動觸發動脈期增強掃描，靜脈期及延遲期分別于動脈期后30 s、90 s獲得。

1.3 圖像分析 CT圖像由2名高年資放射科主治醫師在不知病理結果的情況下，在PACS系統上對圖像進行分析，兩者意見存在分歧時，則與另外1位主任醫師協商并達成一致。評估內容包括：

（1）腫瘤生長模式：①息肉樣為腔內生長的腫塊；②蕈樣為病灶處胃壁增厚＞1 cm，無論有無局限性凹陷；③潰瘍樣為局部胃壁增厚＜1 cm的凹陷性病變；④彌漫性浸潤為病變累及整個胃壁的50%以上［6］。

（2）腫瘤平掃密度和腫瘤強化模式：①均勻；②不均勻。

（3）腫瘤強化程度：采用復制、粘貼感興趣區域（ROI）的方法測量腫瘤各期CT值。對比動脈期腫瘤與同層面豎脊肌CT值，以兩者差10 Hu為界線，將腫瘤強化程度分為：①高：兩者之差＞10 Hu；②等：兩者之差10 Hu以內；③低：兩者之差＜-10 Hu。

（4）腫瘤大小：測量腫瘤的最長徑線和最寬徑線。

（5）淋巴結轉移：定義存在短徑＞0.8 cm的區域淋巴結為可疑淋巴結轉移［7］。

（6）術前CT腫瘤分期：MSCT按以下標準評估腫瘤的T分期，T1期為胃黏膜局限性增厚并明顯強化，黏膜下低密度條紋連續；T2期為胃壁局限性或彌漫增厚，低密度條紋中斷或消失，病灶局部漿膜面清晰光滑，胃周脂肪間隙清晰；T3期為胃壁呈結節狀增厚，外緣不規整，漿膜面毛糙、連續性欠佳，胃周脂肪浸潤；T4期為腫瘤和鄰近器官間的脂肪間隙消失或有侵犯鄰近器官的直接表現［8］。

1.4 病理評估 一位高年資病理科主治醫生根據美國癌癥聯合會（the American joint committee on cancer， AJCC）第8版胃癌分期標準對手術切除標本進行T分期：T0為切除標本中未發現腫瘤；Tis為腫瘤位于上皮內，未侵犯黏膜固有層；T1為腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層。T3為腫瘤穿透漿膜下結締組織，但未侵犯臟層腹膜或鄰近結構；T4為腫瘤侵犯漿膜或鄰近結構［9］。

1.5 統計學方法 統計分析采用SPSS 26.0和Med-Calc 16.8.4軟件，連續變量符合正態性分布者使用描述，不符合正態性分布者使用中位數（第25、75百分位數），即M（P25，P75）描述，兩組比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；定性資料使用例（%）描述，采用χ2檢驗或秩和檢驗。將兩組間有統計學差異的指標納入logistic多因素回歸分析并建立預測模型，通過繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，使用曲線下面積（area under curve，AUC）評估預測模型的診斷效能。使用Delong法比較不同AUC之間的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 根據AJCC胃癌分期標準，T1期15例，T2期15例，T3期21例，T4期32例。根據病人病理T分期是否≥3，將所有病人分為T1～2和T3～4兩組。T1～2組30例，男性21例，女性9例，年齡（65.5±8.2）歲；T3～4組53例，男性36例，女性17例，年齡（65.0±11.2）歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 CT征象評估 T1～2組病人腫瘤以潰瘍性生長為主（22/30）、平掃密度均勻者多見（22/30）、強化以均質為主（19/30），T3～4組則多表現為浸潤性生長（38/53）、平掃密度不均勻（27/53）、強化不均質（40/53），兩組腫瘤生長方式、平掃密度、強化方式、強化程度、腫瘤長徑及寬徑、出現可疑淋巴結轉移的比例、腫瘤靜脈期及延遲期CT值均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組平掃及動脈期CT值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 T1～2與T3～4兩組病人胃癌CT各征象比較

T1～2組術前CT腫瘤分期為T1期13例，T2期9例，T3期5例，T4期3例；T3～4組術前CT腫瘤分期為T1期0例，T2期2例，T3期12例，T4期39例，兩組術前CT腫瘤分期比較，差異有統計學意義（χ2=77.37，P＜0.001）。術前CT腫瘤分期整體準確率為67.47%（56/83），漿膜面毛糙用以區分T1～2與T3～4，其準確率為87.95%（73/83），診斷錯誤主要源于術前CT對T1～2組病人的過高分期。典型病例胃癌CT影像見圖1。

2.3 預測術后病理T3～4的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示CT圖像上腫瘤呈非潰瘍樣生長、平掃密度不均勻、不均質強化、靜脈期CT值、延遲期CT值、腫瘤長徑、腫瘤寬徑、可疑淋巴結轉移及CT分期T3/4在預測病理T3～4期中差異有統計學意義。將P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸分析中，采用向前LR逐步回歸法篩選有統計學意義的變量（P＜0.05）構建模型。結果顯示非潰瘍樣生長、可疑淋巴結轉移及漿膜面毛糙為術后病理T3～4期的獨立危險因素（表2），基于該結果建立的預測模型AUC為0.92，95%CI：（0.84，0.97），靈敏度為92.5%，特異度為83.3%；而術前CT腫瘤分期預測T3～4期的AUC為0.82，95%CI：（0.72，0.89），靈敏度為73.6%，特異度為90.0%，兩者差異有統計學意義（Z=3.34，P＜0.001）。

表2 預測術后病理T3～4單因素及多因素logistic回歸分析

3 討論

術前準確評估胃癌的T分期對于制定其治療方案及評估預后非常重要。T1～2與T3～4期的準確區分有助于篩選合適的病人行術前新輔助化療，從而提高手術切除率及改善預后。目前，MSCT是我國胃癌術前T分期評估的常用手段，研究［10］顯示，術前MSCT對胃癌T分期的總體準確率約為43%～82%，與本研究相一致。然而，在本研究中，術前MSCT區分T1～2與T3～4的準確率為87.95%，高于文獻［11］報道的77.0%～79.2%，可能原因是我們將Tis歸入T1期病人也納入研究人群中，T1期胃癌在CT上較容易與T3/4期相區分，這導致了整體準確率的提高。

MSCT區分胃癌T1～2與T3～4的依據主要是腫瘤是否侵犯漿膜下層，但在CT圖像上區分胃壁固有肌層與漿膜下層較難，特別表現為單層胃壁時，很難區分T2與T3期腫瘤，此外胃周邊細小迂曲分支血管，或多個聚集小淋巴結緊貼胃壁、周圍炎性索條及病人消瘦等因素，易導致T2與T3期腫瘤的分期存在誤判［12］，這也是本組病例中T1～2組病人出現過高分期原因。如何減少過高分期，提高診斷準確率，可能需要結合更多的影像特征，如腫瘤的形態、淋巴結等情況進行綜合考慮。本研究顯示，除了腫瘤侵犯胃壁的深度之外，其他MSCT征象也可能有助于胃癌分期。相對于T1～2期胃癌，T3～4期胃癌更傾向于呈非潰瘍性生長、CT平掃密度更不均勻、增強掃描更容易表現為不均質高強化、腫瘤體積更大、局部區域出現可疑淋巴結轉移的概率更高。多因素logistic回歸顯示，除了腫瘤浸潤深度外，非潰瘍樣生長和可疑淋巴結轉移也是預測術后病理T3～4期的獨立危險因素。潰瘍樣生長多見于T1～2期的原因可能是MSCT上能觀察到的潰瘍多較表淺，以浸潤黏膜下層與固有層為主，若潰瘍進一步發展浸潤更深層胃壁，則局部胃壁增厚更加明顯，侵犯范圍也更大，胃壁厚度多大于1 cm，表現為蕈樣或彌漫性浸潤樣生長。本研究中息肉樣生長的胃癌病例數較少，但多以T3～4期為主，原因并不明確，可能與MSCT上能觀察到呈息肉樣生長的胃癌體積一般較大且基底往往較深，浸潤漿膜面的概率增大有關。此外，淋巴結轉移被證實與胃癌T分期密切相關［13］，在本研究83例病人中，T1、T2、T3、T4期胃癌病理上證實淋巴結轉移的概率分別為6.67%（1/15）、46.67%（7/15）、85.71%（18/21）和93.75%（30/32），因此，在MSCT上觀察到0.8 cm以上淋巴結時提示腫瘤可能處于較高的T分期。

我們的研究顯示，聯合非潰瘍樣生長、可疑淋巴結轉移及漿膜面毛糙三個CT征象建立的預測模型在區分T1～2及T3～4期胃癌上較單純使用腫瘤浸潤深度的判斷標準更準確。此外，判斷腫瘤生長方式及測量淋巴結直徑較為容易、客觀，在對胃癌進行CT分期的同時即可進行，并不會顯著增加影像醫師的工作量及難度，有利于在臨床開展。

本研究有一定的局限性。這是一個單中心回顧性分析，病例數較少，預測模型的性能需要多中心前瞻性研究進一步驗證。另外，本研究未對每個CT征象的可重復性進行研究。

總而言之，MSCT在區分T1～2和T3～4期胃癌中具有較高的準確率，聯合非潰瘍樣生長、可疑淋巴結轉移及漿膜面毛糙、周圍脂肪間隙模糊三個CT征象建立的預測模型較術前CT腫瘤分期更準確，值得臨床推廣使用。