神經內鏡手術與顯微鏡開顱手術治療基底核區高血壓性腦出血的效果比較研究

王立忠，孫慧淵，趙立輝，侯青，丁奇，閆俊飛，袁武，王唯，張曉宇

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是長期高血壓引起的自發性腦血管破裂出血，臨床多急性起病，致殘率和致死率較高，且近年來呈現出發病年輕化趨勢，嚴重影響患者的生活質量［1-2］。手術是HICH的重要治療手段［3］。其中傳統顯微鏡開顱手術開顱面積較大較深，出血量多，手術時間較長，腦組織暴露時間較長，不利于血腫清除及后期恢復［4］。近年來，采用神經內鏡手術治療基底核區HICH越來越受到國內外神經外科醫師的青睞［5］。但目前并不清楚神經內鏡手術治療基底核區HICH的效果是否優于顯微鏡開顱手術。本文旨在比較神經內鏡手術與顯微鏡開顱手術治療基底核區HICH的效果，以期為基底核區HICH患者的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年3月至2022年3月于張家口市第一醫院神經外科接受手術治療的基底核區HICH患者188例為研究對象。納入標準：（1）符合HICH的診斷標準［6］；（2）年齡＞18歲；（3）有明確的高血壓史；（4）術前顱腦CT檢查顯示出血部位位于基底核區且為非腦疝形成的腦出血，血腫體積≥30 ml且≤65 ml；（5）發病后8 h內進行手術治療。排除標準：（1）其他非高血壓病（顱內動脈瘤或血管畸形等）引起的顱內血腫；（2）長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物，合并凝血功能障礙者；（3）入院時病情危重、生命體征不穩定或重要臟器功能差、不能耐受全身麻醉者。根據手術方式不同，將患者分為神經內鏡組95例與顯微鏡組93例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html），患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 顯微鏡組患者進行顯微鏡開顱手術，具體方法為：根據顱腦CT檢查定位血腫部位，在頭皮行“問號”或“半弧”形切口，銑開顱骨骨瓣，懸吊并且切開硬膜，避開重要功能區，選擇血腫距離皮質最近處造瘺或經外側裂、島葉至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，徹底止血后縫合硬腦膜，復位骨瓣，關顱。神經內鏡組患者進行神經內鏡手術，具體方法為：根據顱腦CT檢查定位血腫頭皮體表投影，選擇經額長軸入路做弧形皮膚切口或選擇血腫距離皮膚最近部位做一約6.0 cm長的皮膚直切口，用銑刀開一個直徑為3 cm的小骨窗；切開硬腦膜后，采用超聲定位或穿刺證實為血腫部位后，沿通路置入透明內鏡套筒至血腫部位，采用Aesculap神經內鏡于0°或30°直視下清除血腫。對于動脈性出血者采用電凝止血，對于靜脈性滲血者使用止血材料壓迫止血。如止血困難則轉為顯微鏡開顱手術。清除血腫后縫合硬腦膜，復位骨瓣，關顱。兩組患者手術結束后4～6 h復查顱腦CT以觀察血腫清除情況，同時控制患者血壓，給予預防并發癥等治療。

1.3 觀察指標 （1）基線資料。收集患者基線資料，包括性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、術前血腫量、發病至手術時間。（2）手術相關指標。記錄患者手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后顱內感染發生情況。血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%。（3）預后指標。術后6個月采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者神經功能恢復情況，0分為完全無癥狀，1分為有癥狀但無功能障礙，2分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，4分為重度殘疾，5分為植物生存，6分為死亡；0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、術前GCS評分、術前血腫量、發病至手術時間比較，差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 手術相關指標 神經內鏡組手術時間短于顯微鏡組，術中出血量少于顯微鏡組，血腫清除率高于顯微鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后顱內感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of operation related indicators between the two groups

2.3 預后指標 神經內鏡組預后良好者占比為2 6.3%（25/95），顯微鏡組預后良好者占比為15.1%（14/93）；兩組預后良好者占比比較，差異無統計學意義（χ2=3.625，P=0.057）。

3 討論

基底核區是最常見的HICH發病部位，血腫短時間內可導致患者出現嚴重的神經功能缺失［7-9］。通過外科手段快速清除血腫，可消除血腫直接壓迫引起的占位效應，避免血腫產生的有毒物質的二次傷害，增加血腫周圍腦組織血流灌注，從而促進神經功能改善［10］。但傳統顯微鏡開顱手術存在創傷大、出血多、手術時間長、術中腦組織牽拉損傷等并發癥［11］。近年來，神經內鏡手術已成為HICH的重要治療方式［12-13］，但其治療基底核區HICH的效果是否優于顯微鏡開顱手術目前仍無定論［14］。

本研究結果顯示，神經內鏡組手術時間短于顯微鏡組，術中出血量少于顯微鏡組，血腫清除率高于顯微鏡組，提示與顯微鏡開顱手術相比，神經內鏡手術可有效縮短基底核區HICH患者的手術時間，減少術中出血量，提高血腫清除率。而較高的血腫清除率有利于減少腦水腫、缺血和壞死的發生風險，對神經功能恢復具有重要意義［15-17］。本研究結果還顯示，兩組術后顱內感染發生率比較，差異無統計學意義，提示與顯微鏡開顱手術相比，神經內鏡手術不會提高基底核區HICH患者的顱內感染發生率，說明神經內鏡手術的安全性較好。此外，本研究結果還顯示，兩組預后良好者占比比較，差異無統計學意義，提示與顯微鏡開顱手術相比，神經內鏡手術并沒有進一步改善基底核區HICH患者預后，分析原因可能與本研究未全面評估圍術期早期血壓、血糖、體溫及術后再次出血、肺部感染、血腫周圍水腫體積等影響遠期神經功能預后的因素有關，需要進一步研究證實。此外，術者學習曲線、手術經驗以及醫院硬件條件等因素均與手術效果密切相關［18］。

神經內鏡手術治療基底核區HICH具有以下優勢：（1）根據顱腦CT檢查定位血腫頭皮體表投影，具有定位迅速、便捷、可靠等特點。（2）選擇經額長軸入路做弧形皮膚切口，切口張力小；選擇血腫距離皮膚最近部位做一約6.0 cm長的皮膚直切口，對頭皮、肌肉、顱骨等顱外結構侵擾少；用銑刀開一個直徑為3 cm的小骨窗，暴露在無效手術區域的腦組織少，對顱內重要的結構侵擾少。（3）透明內鏡套筒獨特的設計使局部壓力沿腦組織360°均勻分解［19］，進而減輕腦組織局部血流量減少導致的腦損傷［20］，保護中央區、內囊、語言中樞等重要區域及血腫腔周圍血流灌注。（4）神經內鏡手術利用內在光源照明，可清晰顯示術野情況，有利于清除血腫并及時發現和確定出血點。（5）0°或30°內鏡可多角度觀察術區，發現并清除殘余血腫，從而提高血腫清除率。但神經內鏡手術治療基底核區HICH亦存在一定局限性：（1）內鏡下視野缺乏立體感，容易出現“魚眼效應”等，給術者操作帶來一定困難。（2）手術操作空間小，要求術者熟練掌握神經內鏡技術，且止血要確切。

綜上所述，與顯微鏡開顱手術相比，神經內鏡手術可有效縮短基底核區HICH患者的手術時間，減少術中出血量，提高血腫清除率，且安全性較好。但本研究為回顧性單中心研究，且樣本量較小，結果和結論可能存在一定偏倚，所以仍需要大樣本量的隨機對照試驗來證實該結論。此外，在具體工作中應根據患者具體病情進行個體化決策和選擇手術方式，以最大程度減少手術相關不良反應，改善患者預后。

作者貢獻：王立忠進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；王立忠、趙立輝進行研究的實施與可行性分析；王唯、張曉宇進行數據收集；閆俊飛、袁武進行數據整理；丁奇進行統計學處理；王立忠、侯青進行結果的分析與解釋；王立忠、孫慧淵、侯青進行論文的修訂。

本文無利益沖突。