改良CBL 教學法在耳鼻咽喉科臨床實習中的應用

裴靜，楊樂樂，黃彩琴，王娟，王利國，周雅利，陶躍進

1.江蘇醫藥職業學院江寧臨床學院，江蘇南京 211100；2.江蘇醫藥職業學院，江蘇鹽城 224055

臨床實習是醫學教育中最重要的階段，是完成從學生到臨床醫生轉化、檢驗理論教育成果及綜合素質的重要階段。實習質量直接關系到實習生的個人職業發展、學校及醫院教育水平的評價、未來醫生隊伍的整體素質[1-3]。耳鼻咽喉頭頸外科是臨床三級學科，極具專科特色[4]，實習生進入臨床后缺乏相應的基礎知識支撐，加之耳、鼻、咽、喉等結構隱蔽，難以直接觀察，必須借助相應的專科器械和儀器設備，大大增加了臨床教學和實習生學習的難度和壓力。為了提高實習效率和內涵，有必要對耳鼻咽喉科教學方法進行改革。

以案例為基礎教學法（case-based learning,CBL）是臨床實習中行之有效的教學方法，能彌補傳統教學的不足，具備啟發式教學的特點[5]。結合耳鼻咽喉科專科特殊性，本研究嘗試將臨床科研思維及人文精神植入耳鼻咽喉科CBL 教學中，選取2021 年7 月—2022 年6 月南京市江寧醫院耳鼻喉科實習的57 名實習生，使教學與臨床科研在教學實踐中有機結合，為實習生今后職業生涯的發展奠定良好的基礎。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院的57 名實習生為研究對象，其中有3名實習生未能完成實習，共54 名實習生參與研究，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組27 名。觀 察 組 男13 名，女14 名；年 齡18～21 歲，平 均（20.07±0.82）歲。對照組男15 名，女12 名；年齡18～21 歲，平均（19.98±0.79）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實習過程中兩組使用同一組教學案例，待實習結束后進行出科考核并比較。教學前準備：根據實習大綱，結合耳鼻喉科常見病種，精心設計安排實習計劃。老師集體備課，開始前再次明確研究的內容、方案及流程。實習生入科后，老師根據實習生組別按照實習計劃帶教。

對照組進行傳統的CBL 帶教。由教師在案例教材庫中選擇典型病例，從發病特點、臨床表現、診斷、鑒別診斷等方面引導實習生問診，每個環節精心設計2～3 個問題，例如鼻出血，在實習生問診時可以提問不同年齡段人群易出血部位，易出血部位的血管支配等問題，層層遞進引導實習生進行深入分析和討論，激發實習生學習興趣、求知欲，使實習生通過生動的典型案例學習相關知識，培養實習生臨床思維能力。實習后對實習生日常表現、技能操作、出科考核等方面進行綜合評價。

觀察組進行改良CBL 教學法，在傳統的CBL 教學方法中融入人文精神及科研思維。由教師在案例教材庫中選擇典型病例，將問題提前發給同學預習，自行查閱資料，關注該疾病的治療指南、研究進展及研究熱點等，同引導實習生思考針對該類病人接診中有那些注意事項。例如鼻出血一般是急癥，接診時第一步要關注生命體征及快速止血處理，要注意語氣語態、安撫患者緊張焦慮情緒，患者對醫生的信任是治療的基礎。實習后對實習生日常表現、技能操作、出科考核等方面進行綜合評價。針對于科研思維，以科室目前正在進行的科研項目鼻息肉病理類型預測為切入點，向實習生布置以下兩個科研問題任務：鼻息肉致病因素的研究進展；不同類型鼻息肉的組織病理學研究。實習生可選擇其中一個問題，利用圖書館和網絡資源，查閱相關文獻，選擇解決問題的辦法，同時在教師的帶領下進行科研設計，如病例資料收集、統計分析、撰寫論文；在人文精神方面，以鼻出血為例，模擬標準化病人（standardized patients, SP）診療，在診療結束后讓實習生記錄與患者溝通的所有關于患者病癥的內容，同時融入實習生對患者病癥痛苦的理解，思考患者的境遇，并深度挖掘患者在疾病背后所包含的個人角色、情緒反應、觀念信仰等，培養實習生同理心、愛殤觀念，強化對實習生的人文精神方面的教育。

1.3 觀察指標

包括調查問卷分析及出科考核成績。其中調查問卷包括對耳鼻喉基本解剖的掌握、對耳鼻喉常見病的掌握、專科查體能力、接診患者及與患者的溝通能力、團隊合作能力、文獻查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學習能力、對現行的實習安排評價及對就業及考研的規劃10 個方面，每方面0～10 分。出科考核成績包括理論、案例分析及日常表現3 項，前2 項滿分均占40 分，后1 項占20分，總分100 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生教學前后調查問卷評分比較

教學后，觀察組在接診患者及與患者的溝通能力、團隊合作能力、文獻查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學習能力、對現行的實習安排評價及對就業及考研的規劃方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生教學前后調查問卷評分比較［(±s)，分］

表1 兩組實習生教學前后調查問卷評分比較［(±s)，分］

問卷內容對耳鼻喉基本解剖的掌握對耳鼻喉常見病的掌握專科查體能力接診患者及與患者的溝通能力團隊合作能力文獻查閱及閱讀能力科研思維及科研能力自主學習能力對現行的實習安排評價對就業及考研的規劃總分觀察組（n=27）對照組（n=27）教學前5.41±1.01 6.15±1.22 4.01±1.13 4.45±1.14 4.89±1.32 6.78±1.12 6.63±1.21 5.26±1.33 5.63±1.25 4.22±1.16 66.72±7.37教學后7.11±1.25 7.56±1.34 7.45±1.15 8.21±1.08 8.96±1.35 8.64±1.25 8.52±1.46 8.07±1.45 8.52±1.33 8.24±1.34 82.26±4.65教學前5.19±1.05 6.05±1.24 3.93±1.26 4.31±1.05 4.72±1.28 6.75±1.27 6.19±1.44 4.96±1.21 5.41±1.05 4.19±1.02 66.44±7.77教學后7.04±1.06 7.33±1.15 7.56±1.31 7.42±1.28 7.62±1.26 7.89±1.34 7.56±1.12 7.25±1.34 7.62±1.04 7.23±1.41 75.15±4.70 t教學后值0.222 0.677 0.328 2.451 3.771 2.127 2.711 2.158 2.770 2.698 5.588 P教學后值0.825 0.502 0.744 0.018＜0.001 0.038 0.009 0.036 0.007 0.009＜0.001

2.2 兩組實習生出科考核成績比較

觀察組理論考核、案例分析及日常表現評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生出科考核成績比較［(±s)，分］

表2 兩組實習生出科考核成績比較［(±s)，分］

項目理論考核案例分析日常表現總分對照組（n=27）35.67±1.78 36.27±1.15 16.46±1.34 82.32±6.61觀察組（n=27）38.56±1.03 38.92±1.20 18.22±1.02 88.10±6.05 t 值7.302 8.285 5.431 3.352 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 討論

耳鼻咽喉科專科性較強，理論學習時間短，大部分實習生理論知識儲備不足。問卷調查顯示實習生對耳鼻喉基本解剖、常見病及專科查體能力自評分均較低[6]。針對此現狀，本院臨床采用CBL 教學法，以具體病例為導向，以實習生為主體，通過典型病例，結合大量精美圖片、視頻，使實習生更直觀的感受疾病的演變過程，能形象理解及記憶，引導實習生進行深入分析和討論，激發實習生學習興趣和求知欲，培養臨床思維能力[7-8]。實習生實習中積極性及參與度明顯提高，互相練習專科查體、主動爭取動手機會，同時認識到耳鼻喉科與全身多種疾病發生發展密切相關，課后能自主補習理論知識不足之處。

臨床與科研相輔相成，在臨床帶教中大部分學生對臨床科研興趣低、科研意識淡薄，極少數對科研感興趣的學生也覺得無從下手，不會搜索及篩選文獻，不會提煉研究課題，不會使用相關軟件[9-10]。本次研究通過改良CBL 教學法在耳鼻咽喉科中應用，以科室既往開展的臨床科研項目為切入點，引導學生提煉出問題，引發學生探索的興趣。具體從每個小問題引導學生去思考，讓學生感受到科研沒想象中困難。通過一步步引導，提升學生的科研思維及科研能力。

本次研究結果提示，觀察組在接診患者及與患者的溝通能力、團隊合作能力、文獻查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學習能力、對現行的實習安排評價及對就業及考研的規劃方面評分均高于對照組（P＜0.05）。可見改良CBL 教學法在耳鼻咽喉科臨床實習中可提升實習生在專科查體、與患者溝通、科研及就業等方面的能力。本研究還顯示，觀察組在出科總成績包括理論考核、案例分析及日常表現評分均高于對照組（P＜0.05）。說明改良CBL 教學法可提升耳鼻喉科實習生的出科成績。

如何加強人文素質教育及通科教育是迫在眉睫的重大課題。臨床實習的第一步就要把人文教育無聲的融入其中，在提高學生人文素養、臨床溝通能力的同時教會學生識別潛在風險的能力。耳鼻咽喉科學專業知識中蘊含豐富的人文精神，在實習帶教中把醫療服務、健康管理和人文關懷有機地與臨床專業知識相結合，把人文精神融入教育的每個細節，使實習學生在掌握專業知識的同時提高人文素質修養[11]。

改良CBL 教學法應用于耳鼻咽喉科臨床實習教學，實習生考核成績高，表現相對更優秀，值得臨床教學推廣。