腫瘤專科醫院歧義病組常見原因分析及對策研究

楊慧 秦金華 丁丹 肖雪蓮

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）實質上是一種病例組合分類方案。即根據年齡、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[1]。是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRGs時代下促使各醫療機構加強醫療服務質量，優化診療流程，助力醫院高質量發展，對于腫瘤專科醫院的挑戰也較大，腫瘤專科醫院DRGs 組數少，但腫瘤患者的病情復雜多變，不同患者之間可能存在著個體差異，如年齡、身體狀況、病史等，這些因素可能會影響疾病的表現和診斷，最終影響診療過程的準確性和效果[2]。因此，腫瘤專科醫院在DRGs 分類時需要考慮患者的個體差異和病情復雜性，充分綜合患者的多方面信息，合理分組，確保DRGs 分類的準確性和公正性。DRGs 中歧義病例（QY medical records，簡稱QY 病例）的定義為主要診斷和主要手術操作不匹配的病例[3-4]。對于腫瘤專科醫院歧義病例的研究分析需要從多個維度進行探討和研究，加強醫院內部管理，提高醫療質量和效率，以適應DRGs 時代對醫院的挑戰，為患者提供更加優質的服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究某腫瘤專科醫院2023 年1—4 月174 份QY病例。

1.2 方法

根據《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版）的通知》[1]和《關于印發長株潭衡區域DRG 分組（2023 版）的通知》分組規則[5]，對照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》[6]《醫療保障基金結算清單填寫規范》[7]和國臨版2.0分類規則收集QY 病例的住院病歷病案首頁等相關信息，對病案首頁數據進行回顧性分析，并組織院級管理多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）進行討論，得出最終結果。

1.3 觀察指標

收集QY 病例分布情況，并統計歸類到各個不同的主要診斷大類（major diagnostic category，MDC）類別之下。MDC 是以《醫療保障基金住院結算清單》的主要診斷為依據，主要考慮解剖部位、病因和臨床表現，參照國際疾病分類（international classification of diseases，ICD），將病例分入MDC，A ～Z 分別表示26 個MDC。梳理QY 病例主要診斷和主要手術/操作不匹配名稱的分布情況。

2 結果

某腫瘤專科醫院2023 年1—4 月出院人次4 702 次，其中174 份為QY 病例，占同期出院人次的3.70%，見表1。常見主要診斷和主要手術/操作不匹配名稱見表2。

表1 2023 年1—4 月某腫瘤專科醫院174 份QY 病例分布情況

表2 某腫瘤專科醫院QY 病例主要診斷和主要手術/操作不匹配名分布情況

3 討論

QY 病例的出現可能與多個因素有關，包括患者的個體差異、醫生的臨床經驗和專業水平、醫學知識的更新速度、病案首頁填寫的規范性和準確性、編碼員的翻譯能力和編碼技術、醫院整體流程管理等。

3.1 醫院整體能力分析

（1）診療能力：腫瘤診斷是一項復雜的工作，需要通過多種技術手段進行綜合判斷。如果診斷技術受到限制，可能會導致診斷結果的不確定性。如腫瘤病理學是腫瘤診斷的基礎，通過對腫瘤組織的形態學、組織學和免疫組化等方面的分析，可以確定腫瘤的類型和分級，為后續的治療和預后評估提供依據。而分子診斷技術可以對腫瘤細胞的基因變異、蛋白質表達和代謝通路等方面進行分析，為個體化治療提供依據，指導腫瘤治療方案的制訂，提高治療的有效性和安全性[8]。所以一個醫院的腫瘤病理和分子診斷水平對醫院技術水平的影響非常大。醫院還需要適度地發展新技術新項目，有效推進醫療技術的向前發展，加強醫患溝通，對患者的治療效果進行評估和監測，及時調整治療方案，提高治療效果和醫療質量，適應DRGs 支付制度的要求，為醫院的可持續發展提供支持。

（2）病情的復雜性：腫瘤病情可能受多種因素的影響，如患者的年齡、基礎疾病、生活習慣等，這些因素可能會導致診斷結果的不確定性。醫院需建立科學、規范的DRGs 管理制度，成立院級多學科團隊和管理多學科團隊，院級多學科團隊按照各個病種成立專家團隊，由外科、內科、放療科、病理科、放射診斷科、營養科、中醫科、臨床藥師等專家組成，提升腫瘤規范化診療能力，而管理多學科團隊由醫務部、醫保辦、病案室、信息科、運營辦相關職能部門負責人以及不同科室的醫生組成，協同診療，定期對QY 病例進行匯總分析和研究，及時處理QY 病例，提高腫瘤診斷的準確性和精度，提高醫院的醫療質量和效益[9]。醫院通過開展DRGs 的培訓和交流活動，分享診療經驗和技術，提高醫生的DRGs 認識和技能水平。

3.2 醫生因素分析

（1）專業能力不足和診斷流程不規范：臨床經驗豐富的醫生能更加準確地判斷疾病的特征和病情，而專業水平不足的醫生則可能會出現誤診或漏診等問題。腫瘤診斷需要依賴多種檢查手段，如影像學、病理學等，但這些檢查結果可能存在不確定性，如出院前病理學檢查結果不明確、影像學檢查和檢驗結果無法解釋等，這就需要醫生進行綜合分析和判斷。如果醫生的診斷流程不規范，也可能會導致診斷結果的不確定性，這也是推行MDT 的意義所在，醫院需要加強醫生的培訓和學習，提高醫務人員的職業素養和業務水平，規范診斷流程，充分了解患者的信息，并積極與同行進行交流和學習，提高診斷的準確性和精度。醫院通過制訂和實施臨床路徑來規范整個診療流程、治療方案和康復計劃等，提高醫療服務效率和質量[10]。此外，醫院還需要完善質控體系，對醫生的診療過程進行監督和評估，及時發現并糾正醫療行為中存在的問題，保障患者的權益和安全。同時，醫生也需要與患者進行充分的溝通和交流，讓患者了解自己的病情和治療方案，增強患者的治療信心，提高患者的治療效果[11]。

（2）病案首頁填寫規則不熟悉：腫瘤診斷需要充分結合患者的病史和癥狀、輔助檢查等信息。如果醫生沒有如實填寫病案首頁反映患者的診療過程，可能會導致入組的不準確。如漏填相關手術/操作，靜脈注射化療藥物、支氣管鏡下肺活檢等，如錯漏填相關其他診斷，該患者存在化療后骨髓抑制性貧血，予以輸血治療，首頁未書寫該診斷。醫院需要建立起科學、規范、嚴謹的病案管理制度，加強病案質量的監測和評估，及時發現和糾正病案中的錯誤和不足，提高病案首頁的準確性和完整性[12]。開展病案首頁填寫規范化培訓，包括病案首頁填寫要求、診斷與手術/操作填寫規范、DRGs 規則等內容，同時也應該建立臨床醫師填寫病案首頁的考核機制，對不規范填寫病案首頁的醫生進行指導和糾正。通過加強對臨床醫師的培訓和管理，提高醫生正確、完整、準確書寫病案首頁的能力，減少QY病例的產生。

（3）對DRGs 規則不清楚：DRGs 是按照患者病情、治療方法、住院時間等因素對患者進行分類，具有一定的標準化和統一性。如果醫院的醫務人員不熟悉DRGs 規則，可能會導致病案首頁填寫不規范，進而影響到入組。如本次住院是以化學治療為目的，卻以原惡性腫瘤作為主要診斷，主要操作為靜脈注射化療藥物，導致入組QY 組；本次住院以免疫治療為目的，卻以惡性腫瘤聯合治療后的隨診檢查，導致入組QY 組。

3.3 編碼員因素分析

編碼員根據自身的編碼知識，根據國際疾病分類ICD-10和國際疾病分類第9版臨床修訂本手術與操作（international classfication dieases clinical modification of 9th revision operations and procedures，ICD-9-CM-3）工具書的使用而進行編碼工作，平時工作中相對缺乏臨床知識，工作量大，缺少與臨床醫師溝通的時間和機會，導致翻譯錯誤。目前編碼員的隊伍專業性有待加強，人員數量也亟待填補。編碼員需要提升自身的編碼能力，掌握最新的編碼標準。深入學習DRGs 系統的工作原理，掌握DRGs 分類的規則和計算方法，以便正確編碼和分類[13]。DRGs 系統需要收集和整理更多的醫療信息，如患者的病史、診斷結果、治療方案等，這需要編碼員具備更加嚴謹和細致的工作態度。編碼員還需要與臨床醫生多溝通，減少翻譯錯誤的發生[14]。

3.4 分組器問題

分組器使用的分類標準可能不充分，在分組標準中部分分組的手術名稱沒有包括當前部分新技術項目，如某些疾病可能因為病因不同而被分類到不同的類別中，但是分類標準可能沒有考慮到這些差異，導致產生QY 病例。如診斷為直腸陰道瘺，操作為橫結腸造口術，不在同一個類別導致QY病例。醫院需要加強與醫保的溝通，收集反饋遇見的問題，以確保醫保資金的合理使用和醫院的可持續發展[15]。如建立溝通機制，發現分組器不合理問題及時反饋；制訂合理的醫療服務方案；推進信息化建設，實現醫保支付信息的實時傳輸和患者健康管理等；加強醫保政策宣傳，向醫務人員和患者普及醫保DRGs 制度，增強大家對醫保政策的理解和支持；加強風險管理，包括風險評估、風險預警和風險控制等，以確保醫保資金的安全和醫院的可持續發展。

3.5 信息化建設水平

醫院需加強信息化建設，在病案首頁填寫過程中設置提示和校驗功能，幫助醫生更快速、準確地進行病案首頁填寫，并減少填寫錯誤的發生[16]。如在填寫病案首頁的過程中，系統可以根據診斷和治療記錄，自動提示醫生需要填寫的內容，并根據DRGs 規則，自動校驗病案首頁的準確性和完整性。此外，醫院還可以針對常見的填寫錯誤，設置提醒機制，提示醫生需要注意的事項，進一步提高醫生規范填寫病案首頁的意識和水平。

綜上所述，針對QY 病例的出現，需要從多個方面進行改進和優化。首先，醫療機構和醫務人員應該加強對DRGs 系統的研究和應用，提高診療水平，減少病例的歧義性。其次，醫院管理人員需要提升管理能力，加強對醫療流程和質量控制的監督和管理，確保病案首頁填報質量的提高。此外，醫療機構和醫務人員還應加強與醫保、醫政等相關政府部門的溝通和協商，推動醫療改革措施的落實，促進醫療資源的合理配置和利用。同時，醫患溝通也是非常重要的，醫務人員應該加強與患者的溝通，提高患者的治療滿意度，減少患者對醫療操作的不信任和不滿。最后，醫-保-患三方需要共同努力，加強合作，才能更好地解決QY 病例的問題，提高診療水平，實現醫保資金的合理使用和患者的醫療需求得到滿足。