“互聯網+”醫療服務醫保支付中的問題及對策解析

王泳泉 黃瑞卿 黃思文

信息化時代下醫療衛生行業也進入新的發展階段，“互聯網+”醫療服務逐漸成為新業態，對醫療資源使用、醫藥供給格局優化等起到推動作用。站在醫療保障視角，“互聯網+”醫療服務需要遵循“適應、支持、規范”這三項原則，其中支付政策方面，國家醫保局同樣推出了相應的文件，為“互聯網+”醫療服務醫保支付提供助力。實際上“互聯網+”醫療服務在推廣進程中，也會對傳統形式的醫?；鸨O管體系形成一定程度的影響。這就需要在實踐中不斷優化基金監管體系，促使“互聯網+”醫療服務醫保支付的持續性發展，達到提高醫療資源使用率的目的?；诖?，本研究圍繞“互聯網+”醫療服務醫保支付展開分析，總結面臨的問題，并且提出建議。

1 “互聯網+”醫療服務背景

“互聯網+”醫療服務在行業內的普及，相應地也推出了一些全新的模式以及業態，這對于當下我國醫療衛生事業的升級是不可或缺的推動力?！盎ヂ摼W+”醫療服務主要有兩類，其一是以實體醫療機構為主體的互聯網診療；其二是互聯網醫院。上述兩類“互聯網+”醫療服務，后者作為醫療機構所提供的線下服務，主要體現出信息化特點，與醫療資源院外流動無關，本質上依然沒有脫離傳統醫療服務模式。

相比之下，“互聯網+”的核心在于資源流動，而且也突破了地域、機構這兩個方面存在的制約，可以在全域有效配置醫療資源，達到提升醫療資源使用率的目的[1]。由此切入，互聯網醫院被賦予了“互聯網+”的特點，這在社會中也是受到廣泛關注的“互聯網+”醫療服務種類。所以，此次分析以平臺型“互聯網+”醫療服務為對象，立足于納入醫保支付后的基金監管維度，總結模式特征有3 點：（1）門診服務的頻率高?！盎ヂ摼W+”推出線上服務，代表住院服務存在難度，主要向患者提供門診服務。因為互聯網本身非常便利，所以患者不再采用線下問診的形式，這就取消了間接成本存在的制約，有效節約了線上問診間接成本，促使問診頻率不斷增加。（2）醫生和平臺關系改變。平臺化和傳統形式的組織結構有本質性差異，傳統醫療服務模式中的醫生，主要是以醫院職工的身份，由醫院負責對醫生進行管理。但是“互聯網+”醫療服務模式下，醫生和平臺之間的關系更具靈活性，雙方不再屬于直接管理關系[2]。（3）醫療資源配置不再受地域條件制約?！盎ヂ摼W+”醫療服務以其線上的優勢，突破了醫療資源在地域方面的制約，可以為患者自動匹配醫生。這主要與互聯網經濟有直接關系，即資源流動，逐漸消除了物理距離所形成的制約。這與傳統醫療服務模式對比，醫療資源輻射范圍更加廣泛，消除物理距離的限制，并體現出區域化特征，相應地也提高了醫療資源匹配率。

2 “互聯網+”醫療服務的醫保支付問題

2.1 醫保支付的范圍價格公平性有待提升

根據當前“互聯網+”醫療服務醫保支付的發展現狀，線上線下醫療機構之間需要在“互聯網+”環境下公平競爭，這也為醫保支付政策賦予了公平性。實際上政策推行時，也存在一些不足需要加以關注[3]。第一是線上醫療的醫保支付很多項目仍然沒有涉及，如遠程影像診斷和心電診斷等；而且也有一些藥品沒有納入線上醫保支付范圍中，導致患者主動使用“互聯網+”醫療服務主觀能動性下降。第二是線上醫療非常便捷，幫助患者節約了就醫成本；而且疾病就診與購買藥品等頻率也有很大程度的提升，這難免會對線下醫療服務形成沖擊，額外溢出的醫療需求也影響到支付容量，使其仍然停留在線下就診時期，為醫?；鹪斐珊艽笾Ц秹毫?，為今后醫?；鸬娜嫫占靶纬梢欢ǔ潭鹊挠绊憽?/p>

2.2 醫保支付管理規范性有待提升

“互聯網+”醫療服務下的醫保支付要想增強規范性，必須認識到這一點的重要性，不僅與患者的身體健康息息相關，也關系醫療服務醫保支付的普及、推廣。基于“互聯網+”的醫療服務，與傳統線下醫療服務相比，前者可以調整患者的就診門檻，使醫療資源得到有效利用[4]。但需要重視的是，傳統線下問診比較經典的一些診療方法，如望、聞、問、切，在“互聯網+”醫療服務模式下，可能很難實現醫生精準地診斷病情，而且處方開藥量和實際病情也有可能不相符，這便會降低醫保基金使用率。正因醫保支付管理的規范性不強，將會同時面臨“不足醫療”“過度醫療”的問題，不利于醫保基金的長期發展，從而對“互聯網+”醫療服務醫保支付今后的推廣形成阻礙。

2.3 線上醫療信息共享程度有待提升

“互聯網+”醫療服務醫保支付得以實現的重要條件之一，是患者電子病歷、電子處方可以在互聯網中有序流轉，在醫生、患者等各個主體之間實現信息共享。但現階段醫院、藥店以及醫保中心系統并沒有完全實現對接，整體上處于相對封閉狀態，所以“互聯網+”醫療服務處方，并不能在互聯網所有平臺之間共享，尤其是定點醫療機構的外購處方信息不能和定點零售藥店之間共享數據，導致醫保中心支付存在阻礙，從而產生信息孤島[5]。對于參保人而言，曾經就診的線上醫院電子病歷無法與其他主體共享數據，不能對患者的身體健康狀態、治療藥物以及是否可以使用醫保支付等問題做出判斷，容易造成患者重復檢查與購藥等現象，不利于醫保基金的高效使用，也會對“互聯網+”醫療服務在今后的發展造成阻礙。

2.4 醫保支付待遇統籌層次有待提升

我國推出的異地就醫結算系統，從2017 年正式投入運行。根據人社部要求，需遵循“參保地待遇，就醫地目錄”原則，全面實施異地就醫結算。換言之，即要求就醫所用醫藥以及醫療設施等，必須按照就醫地醫保目錄要求，結算階段則按照參保地提出的起付標準、支付比例以及最高支付限額核算相應醫保待遇等規定?，F階段“互聯網+”醫療服務模式下，異地就醫結算為人們提供了諸多便利，而且也得到高頻使用[6]。然而醫保統籌層次依然存在限制，主要以市縣兩級為主，最高只到省級，所以醫保支付待遇對于不同的統籌區域而言，其實存在一些區別。那么在統籌地區管理區別的影響下，各個地區的醫保報銷標準、報銷比例也體現出差異化特點，增加異地就醫結算的難度。

3 “互聯網+”醫療服務醫保支付的優化建議

3.1 科學制定醫保支付范圍價格

為了提高線上與線下醫療機構間競爭的合理性與公平性，建議在醫保支付范圍以及醫保支付價格這兩個維度展開分析。第一，醫保支付范圍方面。若公立醫院向廣大患者提供“互聯網+”醫療服務隸屬于基礎醫療服務范疇，那么便可以通過醫保報銷；反之，需要由患者自行承擔費用。不同地區的定點醫療機構也需要對此加強重視，對比線下醫療服務內容，選擇與之相同的內容，將其納入互聯網醫療服務的醫保報銷范圍中，包括互聯網醫院門診、常見病和慢性病復診相關的醫療服務，以試點的形式納入到醫保支付范疇中，隨之再逐步地拓展支付范疇，增強醫療資源的覆蓋范圍，從而能夠達到線上、線下支付范圍相同的目的。第二，醫保支付價格方面[7]。不同地區在制定線上醫保支付價格時，建議對比線下醫保規定支付政策，合理定價，增強收費項目的規范性。此外，醫療保障部門需要針對“互聯網+”醫療服務的醫保支付提供專業指導，尤其是幫助設定費用標準上限，報銷比例最高標準需要和線下醫療服務相同。前期可以設置試點，待試行一段時間后根據實際成效以及產生的影響，按照醫保基金實際承受能力，判斷是否能夠調高報銷標準，或是將“互聯網+”醫療服務的醫保支付范圍予以拓寬。

3.2 提高醫保支付管理規范性

為了實現規范的醫保支付管理，建議針對具體的管理問題展開分析。如慢性病醫保支付管理，建議繼續實行線下首診制，醫生通過診斷，并獲得患者線上電子病歷，在實體醫療機構已經對患者進行了診斷，隨后可對其進行復診。對患者的線上復診時，醫生可以為其開具慢性病連續處方，并通過可穿戴式醫療設備對患者進行跟蹤以及監控，獲取患者數據上傳到平臺中，為患者制訂針對性的治療方案[8]。針對制訂的治療方案，醫生需要設置有效期。通常醫生開具的長期處方最長不能超過12 周，待已經過了處方有效期，患者必須線下復診，及時了解患者最新的身體狀態，并且延長處方時限。通過以上對慢性病醫保支付的規范化管理，不僅可以提高醫保支付管理的水平，還能夠優化治療效果，進一步提高醫保基金的使用率。

3.3 促進醫保數據交流以及共享

基于“互聯網+”大環境下，醫療衛生行業的數據不僅更具可獲得性，而且還體現出開放性、共享性的特點，這也是“互聯網+”醫療服務得以推行的重要基礎，同時也是線上醫保支付的條件。為了加快實現醫保數據的交流共享，建議構建全國范圍內的醫療保障信息平臺，將醫保信息業務編碼標準予以統一，提高醫保數據信息化建設的效率，使各級機構之間可以真正實現醫保數據的互聯互享。另外，不斷完善個人電子健康檔案以及電子病歷，使各級衛生信息系統得到優化，為醫療服務以及醫療保障等相關的線上平臺建設提供助力。

統籌地區醫保中心的建設中，需要加強電子處方信息共享平臺統一性，增加外購處方流轉功能，為“互聯網+”醫療服務模式下的復診處方流轉提供支持，患者就診信息也能夠真正在所有主體中實現流通與共享，這對于參保人而言，可以享受到更加方便的醫療服務與醫保服務[9]。

3.4 增強各級醫保統籌

在“互聯網+”醫療服務模式下，采用重構醫保結算的方法，可以將傳統模式下醫院醫療報銷方法、報銷流程等方面存在差異，而導致跨區域“看病難”的問題予以解決[10]。這樣一來，發達地區、欠發達地區間原本存在的醫療資源差距便可縮短，也可以提高優質醫療資源在各個地區的流動效率[11]。各個地區在此方面建議全面推廣個人醫保電子憑證，國家醫保信息平臺中便可以自動生成，保證標準統一，且能夠支持跨區域互認，以免醫保統籌層次低而產生異地就醫結算問題。另外，各個地區政策標準也需要全面統一，將制度分割與結構失衡等問題協調解決，避免出現醫療保險待遇方面的差別，為醫保政策賦予標準化和規范性，這便可以實現各級醫保基金的統籌[12]。

綜上所述，“互聯網+”醫療服務醫保支付與傳統形式相比存在明顯區別，為了在全國范圍內實現該模式的完全普及，并且將在實施中遇到的問題協調解決，需要在“互聯網+”醫療服務背景下展開討論，分析當前醫保支付方面存在的不足，并提出針對性的解決辦法。大力推廣“互聯網+”醫療服務醫保支付，增強醫療服務的便捷性，從而為解決人們“看病難”的問題提供助力。