輸卵管妊娠保留生育功能手術(shù)治療與藥物治療的臨床效果比較

曾小娟 劉佳華 周云 陳志琴 林飛峰 劉霞

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一，其常發(fā)生于輸卵管，妊娠囊破裂造成的腹腔內(nèi)出血，可導(dǎo)致貧血、休克，甚至危及患者的生命[1]。異位妊娠的發(fā)病率占妊娠總數(shù)的2%，若得不到及時(shí)治療其病死率可高達(dá)孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～13%，因此對(duì)異位妊娠及時(shí)采取正確的治療尤為重要[2-3]。近年來伴隨患者自我健康意識(shí)的提高，經(jīng)陰道超聲檢查及血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）檢測(cè)的普及和醫(yī)生對(duì)異位妊娠的高度警覺，更多有生育要求的輸卵管妊娠患者可在孕囊破裂或流產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)和得到妥當(dāng)?shù)奶幚韀4]。目前輸卵管妊娠的治療以手術(shù)及藥物兩種方法為主[5-6]。不同的治療方案選擇可能給患者帶來不同的臨床結(jié)局。本研究擬通過回顧性分析福建省立醫(yī)院婦科收治的200 例保守治療的輸卵管妊娠患者臨床資料，探討腹腔鏡開窗取胚術(shù)與藥物治療對(duì)急診輸卵管妊娠的臨床效果，以期為后續(xù)輸卵管妊娠保守治療方案的選擇提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據(jù)優(yōu)效性檢驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過輸卵管妊娠治療的主要觀察指標(biāo)血β-hCG 水平采用PASS 15.0 軟件進(jìn)行樣本量估算。相關(guān)文獻(xiàn)表明，血清β-hCG 水平較治療前下降＞15%有臨床意義[7]。前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物治療患者，治療3 d 后血β-hCG（944.48±131.48）U/L。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α 為0.05，檢驗(yàn)效能為80%，失訪率為20%，估算出總研究對(duì)象200 例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組需要100 例研究對(duì)象。本研究回顧性分析2015 年1 月—2020 年12 月福建省立醫(yī)院婦科收治的200 例輸卵管妊娠患者的相關(guān)臨床資料，根據(jù)是否行手術(shù)治療分為保留生育功能手術(shù)治療（腹腔鏡開窗取胚術(shù)）的保守性手術(shù)治療組和行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物治療的藥物治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合人民衛(wèi)生出版社第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。（2）生命征平穩(wěn)且無進(jìn)一步發(fā)展。（3）血β-hCG ＜2 000 IU/L，輸卵管妊娠包塊直徑＜4.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的全身性疾病。（2）非輸卵管部位的異位妊娠。（3）不能耐受腹腔鏡手術(shù)或本研究使用藥物。（4）拒絕參加本研究患者。（5）治療過程中更改治療方案者。（6）無較好的依從性，無法做到有效溝通，或失訪者。本研究已通過福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

其中保守性手術(shù)治療組100 例，年齡17 ～40歲，平均（30.69±5.49）歲；輸卵管妊娠包塊直徑為1.96 ～3.42 cm，平均（2.69±0.73）cm；藥物治療組100 例，年齡16 ～40 歲，平均（29.61±5.87）歲；輸卵管妊娠包塊的直徑為2.08 ～3.32 cm，平均（2.70±0.62）cm。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、經(jīng)期、月經(jīng)周期、輸卵管妊娠包塊直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 保守性手術(shù)治療組與藥物治療組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 停經(jīng)時(shí)間（d） 經(jīng)期（d） 月經(jīng)周期（d） 輸卵管妊娠包塊直徑（cm）保守性手術(shù)治療組 100 30.69±5.49 48.12±9.44 5.08±1.49 29.98±4.79 2.69±0.73藥物治療組 100 29.61±5.87 50.88±10.84 5.19±1.63 29.42±3.85 2.70±0.62 t 值 - 1.263 1.844 0.482 0.948 0.641 P 值 - 0.211 0.073 0.628 0.343 0.254

1.2 方法

1.2.1 保守性手術(shù)治療組

患者予以腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)治療：（1）患者靜脈全麻下，經(jīng)臍孔處進(jìn)入腹腔，分別于臍上緣及左右下腹打輔助孔，進(jìn)各器械。（2）吸凈盆腔內(nèi)積血及血塊。（3）于患側(cè)輸卵管系膜處注射垂體后葉激素，在妊娠包塊最突出處，沿著輸卵管長(zhǎng)軸縱行用雙極電凝形成電凝帶，置入標(biāo)本袋將輸卵管放置其內(nèi)，剪刀沿患側(cè)輸卵管長(zhǎng)軸縱行切開妊娠部分的輸卵管壁，將沖洗吸引器沿管壁伸入管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，并在水流帶動(dòng)下使絨毛及血塊自切口完整排出。（4）在裝袋后取出，檢查管腔滲血狀態(tài)，用雙極電凝止血。（5）沖洗腹腔，查無活動(dòng)性出血，將手術(shù)標(biāo)本從手術(shù)切口取出。于治療后3 個(gè)月，月經(jīng)干凈后3 ～7 d，無性生活且白帶檢查正常的情況下行子宮輸卵管碘油造影或子宮輸卵管超聲造影以評(píng)估輸卵管通暢情況。

1.2.2 藥物治療組

患者予以甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療：（1）第1 天肌肉注射甲氨蝶呤[ 美國(guó)P f i z e r（P e r t h）Pty Limited 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 2 0 1 4 0 2 0 5，規(guī)格：2 mL：50 mg] 50 mg/m2，同時(shí)予以口服米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003，規(guī)格：25 mg）25 mg/次，2 次/d，連續(xù)7 d。（2）分別于甲氨蝶呤注射后第1、4、7天檢測(cè)血β-hCG 水平，若用藥4 ～7 d 后下降幅度＜15%，或持續(xù)升高超過1 周則給予第2 周期藥物治療。于治療后3 個(gè)月，月經(jīng)干凈后3 ～7 d，無性生活且白帶檢查正常的情況下行子宮輸卵管碘油造影或子宮輸卵管超聲造影以評(píng)估輸卵管通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的滿意度及住院時(shí)間。滿意度根據(jù)福建省立醫(yī)院出院患者滿意度調(diào)查問卷結(jié)果，滿意度總分為100 分，其中≥60 分為滿意，＜60 分者為不滿意；住院時(shí)間按天計(jì)算。（2）記錄兩組患者的血β-hCG 水平。治療后第1、4、7 天測(cè)量血β-hCG 水平，同時(shí)記錄血β-hCG恢復(fù)正常水平的時(shí)間。（3）記錄兩組患者的遠(yuǎn)期療效。兩組患者治療后3 個(gè)月患側(cè)輸卵管通暢情況，視輸卵管顯影好，盆腔可見造影劑溢出為輸卵管通暢；給予兩組患者為期2 年的隨訪，記錄兩組患者患側(cè)輸卵管重復(fù)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 和Levene 檢驗(yàn)分析本研究數(shù)據(jù)的正態(tài)性和方差齊性。正態(tài)分布且方差齊性資料以采用（±s）表示，組間治療后第1、4、7 天的血β-hCG 水平的變化趨勢(shì)整體比較，采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析；各時(shí)點(diǎn)組間兩兩比較，采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度及住院時(shí)間比較

保守性手術(shù)治療組患者滿意度高于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保守性手術(shù)治療組患者住院時(shí)間短于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 保守性手術(shù)治療組與藥物治療組滿意度及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者β-hCG 監(jiān)測(cè)水平及血β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較

治療后第1 天兩組血β-hCG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4、7 天保守性手術(shù)治療組血β-hCG 水平低于藥物治療組（P＜0.05）。保守性手術(shù)治療組血β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間短于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 保守性手術(shù)治療組與藥物治療組β-hCG 監(jiān)測(cè)水平及血β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

表3 保守性手術(shù)治療組與藥物治療組β-hCG 監(jiān)測(cè)水平及血β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

注：根據(jù)福建省立醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，β-hCG ＜5 U/L 為正常范圍。

組別 例數(shù) 血β-hCG 水平（U/L） 血β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間（d）治療后第1 天 治療后第4 天 治療后第7 天保守性手術(shù)治療組 100 2 516.24±504.23 366.39±97.09 52.18±23.24 11.44±1.52藥物治療組 100 2 407.24±542.53 446.69±86.24 72.40±19.56 18.81±1.73 t 值 - 0.979 3.325 6.655 10.301 P 值 - 0.329 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

治療后3 個(gè)月，保守性手術(shù)治療組患側(cè)輸卵管暢通率高于藥物治療組（P＜0.05）；隨訪2 年，保守性手術(shù)治療組自然宮內(nèi)妊娠率高于藥物治療組（P＜0.05）；保守性手術(shù)治療組患側(cè)輸卵管重復(fù)妊娠率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 保守性手術(shù)治療組與藥物治療組遠(yuǎn)期療效比較[例（%）]

3 討論

異位妊娠指受精卵著床于子宮腔外，90%以上的異位妊娠為輸卵管妊娠，是早孕期孕產(chǎn)婦死亡的首位因素。因此，針對(duì)急診異位妊娠患者采用及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。隨著女性對(duì)生育功能的保護(hù)需求增加，臨床上也傾向于選擇保守的治療方案[9-10]。目前多采用藥物保守治療的方案，其中最為常見的藥物之一為甲氨蝶呤。研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤的敏感性很高，且甲氨蝶呤還可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的活性從而使胚胎發(fā)育停止，使其出現(xiàn)缺血壞死脫落或局部吸收而產(chǎn)生作用[11]。而作為孕激素受體拮抗劑的米非司酮，可以通過競(jìng)爭(zhēng)性與孕激素的受體結(jié)合，從而影響局部胚胎絨毛組織的血供[12]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠較單獨(dú)使用甲氨蝶呤可以顯著縮短陰道出血時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、尿β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等，故而臨床多推薦二者聯(lián)合使用[13]。

本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了2021 年SOGC 指南《不明部位妊娠以及輸卵管和非輸卵管異位妊娠的管理》的臨床指導(dǎo)建議，相對(duì)于保守的藥物治療，腹腔鏡手術(shù)在腔鏡的直視和放大作用下對(duì)患側(cè)輸卵管包塊的處理，不僅可以做到相關(guān)病灶的清理，還可以更加細(xì)致的觀察，避免對(duì)患者正常的輸卵管組織產(chǎn)生進(jìn)一步的破壞及損傷，從而為患者術(shù)后的康復(fù)及生育功能的保護(hù)提供一定的保障[14]。目前臨床上對(duì)于有生育要求且需要保留輸卵管的患者多采用輸卵管的開窗取胚術(shù)，因該術(shù)式無需切除患者的輸卵管，可在最大程度上保留輸卵管，維持患者生理結(jié)構(gòu)的完整性，保障患側(cè)卵巢的血供，從而具有較小的創(chuàng)傷和較快的術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)，也可提高患者術(shù)后的輸卵管再通率和受孕率[15-17]。

盡管上述兩種治療方案各有優(yōu)勢(shì)，為目前臨床所推廣，但其臨床結(jié)局有待進(jìn)一步對(duì)比。本研究通過兩種保守治療方式的比較，保守性手術(shù)治療組（腹腔鏡開窗取胚術(shù)）血β-hCG 下降水平、滿意度、住院時(shí)間及降至正常的時(shí)間優(yōu)于藥物治療組；在遠(yuǎn)期療效上，保守性手術(shù)治療組的患側(cè)輸卵管暢通率及自然宮內(nèi)妊娠率高于藥物治療組，且并未增加患側(cè)輸卵管重復(fù)妊娠率。這可能與腹腔鏡開窗取胚術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)相關(guān)：（1）能夠完整地剝除輸卵管管腔內(nèi)殘余的絨毛組織，避免再次出現(xiàn)管腔的阻塞。（2）對(duì)正常的輸卵管組織的損傷較小，對(duì)輸卵管正常解剖關(guān)系的恢復(fù)有促進(jìn)作用。（3）可通過術(shù)中對(duì)管腔內(nèi)外及切開的邊緣有效止血，盡可能避免或減少輸卵管的粘連發(fā)生，從而提高術(shù)后患側(cè)輸卵管的再通率[18-19]。相比腹腔鏡開窗取胚術(shù)，藥物治療是利用胚胎對(duì)藥物的吸收，但是無法做到對(duì)盆腔粘連的松解，輸卵管局部對(duì)壞死組織的吸收能力有限，故壞死的組織可能導(dǎo)致輸卵管的阻塞或粘連，從而增加輸卵管梗阻的可能，降低患者的后期宮內(nèi)妊娠的可能性，且易導(dǎo)致宮外孕的復(fù)發(fā)，所以對(duì)于有生育要求的年輕女性，更推薦采用腹腔鏡下開窗取胚的保守手術(shù)方式，以提高患者的術(shù)后再生育的能力[20-24]。

綜上所述，輸卵管異位妊娠患者采用保守性手術(shù)治療相對(duì)藥物保守治療不僅加速治療后血β-hCG 水平下降，增加患者的滿意度和縮短住院時(shí)間，也可增加患側(cè)輸卵管通暢率及自然宮內(nèi)妊娠率，降低患側(cè)輸卵管重復(fù)妊娠率。