GDM一日門診課堂對GDM孕婦糖脂代謝及分娩結局干預效果的評價

李早紅 李麗榕 范巖峰 張明靜

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常，是產科最常見的妊娠期并發癥之一，其母嬰健康均可能產生不良影響。據有關文獻報道，近幾年我國妊娠期糖尿病的發病率為2.0% ～17.5%，國內部分區域可達21.8%[1-3]。GDM 的治療方案中，飲食控制是基礎，其原則為在保證母嬰營養得到充足攝入的前提下，將母體血糖維持在一個安全的范圍內。在營養門診或產科門診中，由營養醫師或產科醫師一對一地對GDM 孕婦進行飲食宣教往往比較耗費時間和精力，門診時間有限，患者也不能獲得足夠多的宣教內容。因此，近年來，興起了GDM 一日門診課堂的宣教模式。這種課堂宣教模式受眾較多，內容也更為多樣化，營養醫師或產科醫師又能有充足的宣教時間來指導GDM 孕婦的飲食行為。為探討這種宣教模式對GDM孕婦的孕期糖脂代謝情況和分娩結局的影響進行了本研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準（倫理批件號：KY-2020-033），于2019 年7 月—2020 年12 月在廈門市婦幼保健院手術室及產房收集經糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）后，被診斷為GDM 的孕婦347 例。其中，有215例孕婦在營養門診接受傳統的一對一、個體化的門診宣教方式，為GDM A 組；有132 例孕婦則是在GDM 一日門診課堂接受引導式健康教育，將其列為GDM B 組。另外，選擇同期在廈門市婦幼保健院定期產檢并分娩的糖耐量試驗正常的孕婦234 名，作為正常組。回顧性收集這三組孕婦孕期血脂、血糖、分娩結局等臨床數據。納入標準：（1）經知情同意后，選擇經糖耐量試驗診斷為妊娠期糖尿病。（2）定期在廈門市婦幼保健院接受產檢并計劃在本院分娩的孕婦。排除標準：（1）伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病以及良性腫瘤的患者。（2）孕前糖尿病、胰島素抵抗或有多囊卵巢綜合征。（3）多胎孕婦。（4）信息資料不完整或依從性差的孕婦。

1.2 方法

采用自行設計的調查表，收集孕婦年齡、孕前體質量、身高、文化程度、孕期糖耐量試驗結果、孕期血脂各項指標及分娩結局等相關資料。依據中國肥胖問題工作組提出的標準體型評價標準[4]：身體質量指數（body mass index，BMI），即體質量（kg）/身高（m）2，BMI ＜18.5 kg/m2為消瘦體型；18.5 ～23.9 kg/m2為正常體型；≥24.0 kg/m2為超重體型。GDM 診斷標準：孕婦在24 ～28 周接受75 g 的葡萄糖耐量試驗，其正常范圍為：空腹血糖＜5.1 mmol/L，飲糖水后1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L。任何一項超過以上標準，即為妊娠期糖尿病[5-6]。本研究所收集的妊娠期糖尿病孕婦不包括孕前糖尿病患者，即空腹血糖低于7.0 mmol/L，飲糖水后2 h 的血糖低于11.1 mmol/L。

營養門診宣教組（GDM A 組）：對GDM 孕婦按照孕期婦女膳食指南的要求，給予孕期營養指導，并根據孕前體質量、身高、孕期體質量增長情況、胎兒生長情況編制相應的妊娠期糖尿病食譜，囑其定期監測空腹及三餐后2 h血糖，門診隨訪[7]。

GDM 一日門診宣教組（GDM B 組）：將GDM 孕婦引導至GDM 一日門診課堂，由營養醫師、產科醫生和護士協同教授有關課程。課程內容包括妊娠期糖尿病的定義和危害、妊娠期糖尿病的臨床管理、孕期營養膳食指南及妊娠期糖尿病食譜編制方法、血糖監測的注意事項、孕期運動方法等。孕婦早上空腹來宣教室，先測空腹血糖，而后吃早餐。早餐過后，由各個課程的授課老師前來講課。營養醫師先按照孕婦的基礎信息，給予相應能量的妊娠期糖尿病食譜，在授課過程中，重點講述食譜的編制原則。之后，監測孕婦早餐后2 h 血糖，并由其他授課老師教授其余課程。午餐后，孕婦自由活動并做好午休安排及午餐后2 h 的血糖監測。下午3 時，由健康教育學校的老師教授孕期運動。最后，再由產科醫生對當日血糖監測值進行點評。

血糖控制標準為：晨起空腹血糖不高于5.3 mmol/L，三餐餐后2 h 血糖不高于6.7 mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白＜5.5%，尿酮體有助于及時發現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，需要定期監測尿酮體。如果妊娠期血糖達不到以上的控制標準時，應酌情加用胰島素或口服降糖藥物[8]。

1.3 觀察指標

比較血脂各項指標變化，包括膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。比較不同干預方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結局影響。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦一般情況比較

三組孕婦在年齡及文化程度方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。而GDM A 組和GDM B 組孕婦OGTT 空腹血糖、1 h OGTT 血糖、2 h OGTT 血糖及孕前BMI 水平均高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而這些指標在GDM A組和GDM B 組之間的差異無統計學意義（t＝0.285、1.042、1.087、0.327，P＞0.05）。見表1。

表1 三組孕婦一般情況比較

2.2 三組孕婦孕期血脂變化的比較

三組孕婦孕晚期血脂各項指標（膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）水平均高于孕早期，差異有統計學意義（P＜0.05）。孕早期GDM A 組和GDM B 組的低密度脂蛋白水平高于正常組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；而高密度脂蛋白水平則低于正常組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。GDM A 組和GDM B 組間各項指標的差異無統計學意義（P＞0.05）。在孕晚期，GDM A 組和GDM B 組的高密度脂蛋白水平低于正常組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標在三組間均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組孕婦孕期血脂變化的比較（mmol/L，±s）

表2 三組孕婦孕期血脂變化的比較（mmol/L，±s）

注：與孕早期血脂各項指標進行比較，aP ＜0.05；與正常組比較，bP ＜0.05。GDM A 組孕晚期三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白與孕早期比較，t ＝14.724、12.961、6.754、7.899，P ＜0.05；GDM B 組孕晚期上述指標與孕早期比較，t ＝12.093、10.816、6.130、5.407，P ＜0.05；正常組孕晚期上述指標與孕早期比較，t ＝5.280、11.897、6.462、5.668，P ＜0.05；GDM A 組早期低密度脂蛋白、孕早期及孕晚期高密度脂蛋白與正常組比較t ＝3.018、5.045、2.909，P ＜0.05；GDM B 組上述指標與正常組比較，t ＝3.163、3.827、3.137，P ＜0.05。

組別 例數 三酰甘油 膽固醇孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 組 215 1.49±0.66 2.96±1.30a 4.86±0.95 6.20±1.21a GDM B 組 132 1.54±0.71 3.01±1.25a 4.86±0.86 6.25±1.12a正常組 234 1.54±0.59 2.82±1.06a 4.96±0.90 6.19±1.02a F 值 - 0.429 1.318 0.787 0.149 P 值 - 0.651 0.268 0.456 0.862組別 例數 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 組 215 2.21±0.68b 2.78±1.02a 1.61±0.30b 1.87±0.39a，b GDM B 組 132 2.25±0.72b 2.84±0.95a 1.62±0.32b 1.85±0.39a，b正常組 234 2.02±0.61 2.69±0.80a 1.76±0.33 1.99±0.42a F 值 - 6.466 1.223 14.731 6.694 P 值 - 0.002 0.295 0.001 0.001

2.3 不同干預方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結局影響的比較

經不同措施干預后，GDM B 組孕婦孕晚期糖化血紅蛋白水平為（5.21±0.41）%，低于GDM A 組的（5.41±0.46）%，而胰島素的使用率為11.36%，也低于GDM A 組的20.93%，均差異有統計學意義（P＜0.05）。在新生兒的出生體質量、分娩孕齡及新生兒低血糖發生率方面，三組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。GDM B 組的巨大兒發生率為6.06%（8/132），低于GDM A 組的15.35%（33/215）和正常組的13.67%（32/234），差異有統計學意義（P＜0.05）；而GDM A組和正常組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，GDM B 組的剖宮產率為15.91%（21/132），同樣低于GDM A 組的25.12%（54/215）和正常組的26.92%（63/234），差異有統計學意義（P＞0.05）；而GDM A 組和正常組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同干預方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結局影響的比較

3 討論

GDM 是圍產期最常見的并發癥之一，飲食控制是防治妊娠期糖尿病最重要的手段。MELERO 等[9]研究顯示，在孕早期，開展醫學營養干預能顯著降低GDM 高危人群在孕中后期發生GDM 的風險。對GDM 孕婦給予及早營養干預，能改善GDM 孕婦的糖脂代謝水平，控制孕期體質量增長，降低GDM 孕婦不良妊娠結局的發生率，還可改變母體血糖異常對后代表觀遺傳的影響，促進母嬰健康[10-12]。

產科醫師或營養醫師在門診中對GDM 孕婦進行一對一的飲食指導比較耗費時間、精力，宣教的內容也不夠全面。因此，臨床上需要一個既高效又有質量的宣教模式應用于GDM 孕婦身上，而GDM 一日門診的集中宣教模式正好符合這樣的要求。為比較兩種宣教模式對GDM孕婦孕期糖脂代謝的影響及分娩結局的干預效果進行了該項研究。

本研究結果顯示，兩組GDM 孕婦的孕前BMI 均高于正常組孕婦，孕前BMI 越高，孕期發生GDM 的可能性越大，這與多數學者的研究結果一致[13-14]。孕前BMI 超重或肥胖的孕婦體內可能存在較高水平的胰島素抵抗或糖耐量下降。因此，對孕齡婦女而言，在計劃懷孕前盡量將孕前體質量維持在正常范圍內是預防GDM 發生的重要措施。

為滿足胎兒生長需要，維持正常妊娠狀態，大部分孕婦體內的血脂水平會有升高趨勢。本研究中，三組孕婦血脂各項指標孕晚期水平均高于孕早期。兩組GDM 孕婦孕早期高密度脂蛋白水平均高于正常組孕婦，提示孕早期高密度脂蛋白越高，孕中后期發生GDM 的可能性越大，這與葛麗娜等[15]研究結果相近。同時，孕期血糖代謝情況又會影響孕期血脂水平的變化和胎兒的出生體質量。研究發現，空腹血糖與餐后血糖均異常的孕婦與空腹血糖或餐后血糖單項異常的孕婦相比，前者對血脂水平及胎兒的生長發育影響更大[16]。本研究中，兩組GDM 孕婦經飲食控制后，孕晚期新生兒出生體質量均接近于正常組孕婦新生兒，提示規范的飲食干預，不僅能改善GDM 孕婦的糖代謝能力，同時也能改善孕婦的血脂水平，降低高脂血癥的發生率，改善GDM 孕婦的妊娠結局[17]。

在血糖控制效果方面，GDM A 組和GDM B 組孕婦在干預前，糖代謝基礎水平較為接近。經不同干預模式后，GDM A 組孕婦其糖化血紅蛋白水平及胰島素使用率均高于GDM B 組孕婦。在GDM 一日門診課堂，孕婦對飲食控制有更為深刻的認識，正因為這樣，GDM B 組孕婦才更懂得如何在日常生活中控制飲食并維持血糖的穩定。所以，這部分GDM 孕婦的血糖控制效果要好于GDM A 組孕婦。

從分娩結局上看，三組孕婦新生兒出生體質量、分娩孕齡、新生兒低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但GDM B 組孕婦的巨大兒發生率和剖宮產率均低于GDM A 組和正常組孕婦。研究顯示，孕前體型超重和孕期增重過多是大于胎齡兒的獨立危險因素，會增加分娩巨大兒的風險[18-19]。另外，也有學者研究發現，血糖控制不佳的糖尿病孕婦，其新生兒腹圍、腹圍/頭圍的比值明顯高于血糖控制平穩的糖尿病孕婦的新生兒，說明相對于妊娠期糖尿病的診斷而言，日常飲食中孕婦血糖的穩定性與新生兒的出生體質量更為密切[20]。本研究中GDM A 組和GDM B 組孕婦孕前BMI 均高于正常組，但正常組孕婦巨大兒的發生率卻顯著高于GDM B 組孕婦，并與GDM A 組孕婦接近。這也說明了采用GDM 一日門診課堂的宣教方式更能改善GDM 孕婦糖代謝能力，改善分娩結局。

綜上所述，無論是從工作效率、宣傳力度、患者的依從性上看，還是從血糖控制效果及分娩結局上看，在臨床工作中，對GDM 孕婦開展GDM 一日門診課堂具有顯著的社會效益，能更好地保障母嬰健康。此文的研究結果為中華醫學會婦產科學分會產科學組或是區域性的產科協作組今后在進一步細化妊娠期糖尿病規范化管理的醫學干預措施方面提供了借鑒內容和參考依據。