超早產兒臍靜脈置管體溫管理中項目管理模式的作用

丁阿芬 郭蘭蘭 徐乃濱

早期世界衛生組織認為胎齡＜28 周的則為超早產兒，可隨著母胎、圍產以及醫學的進步，超早產兒的救治率明顯提高，最低胎齡也隨之不斷被刷新[1-2]。超早產兒由于胎齡不足、各系統和器官發育不成熟、出生質量極低等因素，救治難度普遍較大，以致死亡率與致殘率居高不下[3]。伴隨著社會經濟快速發展，現我國關于圍產醫學、產科兒科協作、新生兒轉運技術以及新生兒重癥監護技術等方面均取得了重大突破，超早產兒的救治質量也明顯提高[4]。臍靜脈置管術是重癥監護室救治超早產兒推出的一項重要技術。但超早產兒因其體表面積大、皮下脂肪少，特別是在出生前幾個小時皮膚處于潮濕狀態，角質層未發育成熟，極易導致低體溫現象發生，從而引起患兒缺氧、低血糖，甚至腦室內出血等并發癥[5]。因此加強對此類患兒的體溫管理是提高其生存率的關鍵所在[6]。2021 年由香港大學深圳醫院主辦的“2021 年第四屆新生兒醫學研討峰會”中，有專家提出在超早產兒早期復蘇和過渡中，及早對超早產兒狀態進行評估并采取相應治療手段對于超早產兒后期生長發育具有積極意義，其中加強體溫管理以及重視家庭參與護理干預至關重要[7]。基于此背景，本研究旨在為超早產兒救治工作提供更加科學合理的方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年2 月—2022 年2 月廈門市婦幼保健院收治的78 例超早產兒患兒，按照護理方式不同分為兩組。對照組男25 例，女14 例；胎齡25 ～27 周，平均（26.02±0.48）周；早產原因：胎盤前置11 例、宮內感染16 例、胎盤早剝8 例、習慣性早產4 例。觀察組男23 例，女16 例；胎齡25 ～27 周，平均（26.39±0.33）歲；早產原因：胎盤前置10 例、宮內感染17 例、胎盤早剝9 例、習慣性早產3例。兩組患兒基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）均胎齡＜28 周。（2）均需給予臍靜脈置管。（3）臍帶和周圍組織均未發現任何異常。（4）患兒父母均知曉本研究目的并簽署知情同意書。

排除標準：（1）臍靜脈置管前體溫＜36.5℃。（2）合并壞死性結腸炎。（3）置管過程中病情發生變化。（4）病歷資料不完整。

1.2 方法

對照組：在患兒入院后給予其常規護理，置管后密切關注患兒生命體征變化，每日采用碘伏進行臍消毒，定時更換無菌敷料并每日消毒三通接頭，遵醫囑積極應用肝素鈉沖管以確保導管通暢，同時積極治療原發病。

觀察組：（1）成立小組：組成由護士長、主治醫師、主管護師以及護士在內的管理小組，且成員均需擁有3 年以上的重癥監護室工作經驗，并由護士長擔任小組組長，根據成員不同的能力和特長為其制訂角色分工和職責。同時參考甘特圖規劃該計劃的實施時間、由誰負責、由誰記錄等一系列問題。并由護士長組織成員進行強化培訓，內容包括：臍靜脈置管的新理論、體溫管理的干預方法、危險因素的預測與應對等。小組成員負責拍攝臍靜脈置管和輻射臺正確使用的教學視頻，根據視頻制訂具體操作說明書，并每月固定召開分析討論會議，針對典型患兒的病歷資料展開討論，制訂超早產兒臍靜脈置管中防控低體溫現象的項目管理預備方案。（2）分析原因：小組成員通過瀏覽相關文獻，借助知網、萬方等醫學權威平臺以臍靜脈置管、超早產兒、低體溫、體溫管理等關鍵詞進行針對性搜索，同時借助國際最新指南，討論分析導致超早產兒出現低體溫的影響因素。（3）找到原因：通過搜索與討論結果，結合醫院臨床實際情況，歸納總結各個方面的風險因素：①環境方面：病房內溫度與濕度未及時進行調整；在臍靜脈置管前未及時將輻射臺提前預熱；臍靜脈置管時輻射臺離空調出風口太近；未定時維護檢修輻射臺。②措施方面：臍靜脈置管技術生疏；未明確標準的臍靜脈置管流程；未重視患兒的保暖措施。③醫護方面：對體溫調控的理論知識匱乏；忽視配臺助手的重要性；未意識到低體溫的嚴重性。（4）開展培訓：針對以上存在的問題，護士長就早產兒散熱機制、臍血管解剖特點、體溫調控特點等方面進行重點理論培訓，并就臍靜脈置管方法、正確使用輻射臺、耳溫測量方法等方面進行重點技能培訓。培訓完成后開展考核，對不及格人員進行重點特訓。（5）制訂標準：制訂嚴格的臍靜脈置管資質準入標準，內容包括：①中級職稱及以上。②具有臍靜脈置管資質。③擁有3 年以上重癥監護室經驗。④通過考核。（6）優化流程：優化臍靜脈置管流程，內容包括：①簡化鋪臺，將置管包多片式無菌小單換成雙片式無菌大單，并在其中央預剪大小適中的圓孔。②對傳統的“縫合式搭橋”固定方法進行適當改造，省去其煩瑣的步驟，制訂“甜甜圈+三明治”免縫式固定法。③在患兒還未移至輻射臺時，需及時將所需用物、長度測量等工作準備妥當，最大程度縮短患兒暴露和等待時長。（7）規范保暖：內容包括：①在置管前30 min 將輻射臺和消毒液進行預熱加溫，減少其熱傳導。②置管過程中將輻射臺設置為手控調溫模式，設置為60%的輸出熱量，并在床面放置好嬰兒暖墊，為患兒戴好保暖帽。③安排固定人員每日對輻射臺進行消毒與檢修，同時記錄在登記本上，及時上報給醫工科。（8）項目收尾：截至2022 年2 月，由管理小組對整個項目管理進行全面調研，并將體溫數據歸類匯總，利用統計學分析，修訂臍靜脈置管全套流程、準入標準、體溫管理措施以及輻射臺使用方法，并將其匯編成冊。

1.3 觀察指標

1.3.1 臍靜脈置管情況

統計兩組患者臍靜脈置管的總時長和一次性置管成功率，并進行對比。

1.3.2 低體溫情況

使用德國博朗公司生產的紅外線耳溫槍測量兩組患兒置管后的低體溫，其中36 ～36.4℃為輕度低體溫；32 ～35.9℃為中度低體溫；＜32℃為重度低體溫。總發生率＝（輕度低體溫+中度低體溫+重度低體溫）例數/總例數×100%。

1.3.3 生命體征指標

對比兩組患兒臍靜脈置管過程中心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸的情況。

1.3.4 置管并發癥

統計兩組患兒置管期間臍部滲血、導管脫出、導管感染以及導管堵塞的發生率。

1.3.5 家屬滿意度

參考《中文版護理服務質量評價量表》[8]，對比兩組患兒家屬的滿意度，具體內容包括：可靠性、移情性、有形性、反應性及保證性，每項分值為5 分，采用Likert 5 級計分法，各項所得分數與滿意度呈正比關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臍靜脈置管情況比較

觀察組患兒臍靜脈置管總時長短于對照組，且一次性置管成功率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患兒臍靜脈置管情況比較

2.2 兩組患兒低體溫情況比較

觀察組患兒低體溫總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患兒低體溫情況比較[例（%）]

2.3 兩組患兒生命體征指標比較

觀察組患兒心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸情況優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患兒生命體征指標比較（±s）

表3 觀察組與對照組患兒生命體征指標比較（±s）

組別 例數 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 呼吸（次/min）觀察組 39 140.36±8.16 64.81±6.50 36.17±4.10 38.79±3.47對照組 39 154.12±8.15 60.16±5.07 33.80±4.12 42.63±4.20 t 值 - 7.451 3.523 2.546 4.402 P 值 - ＜0.001 0.001 0.013 ＜0.001

2.4 兩組患兒置管并發癥比較

置管期間觀察組患兒臍部滲血、導管脫出以及導管堵塞總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患兒置管并發癥比較[例（%）]

2.5 兩組家屬滿意度比較

觀察組患兒家屬的滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組家屬滿意度比較（分，±s）

表5 觀察組與對照組家屬滿意度比較（分，±s）

組別 例數 可靠性 移情性 有形性 反應性 保證性觀察組 39 4.76±0.16 4.81±0.10 4.77±0.10 4.79±0.11 4.75±0.16對照組 39 4.12±0.15 4.16±0.07 4.10±0.12 4.03±0.20 4.08±0.14 t 值 - 18.224 33.255 26.786 20.793 19.681 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

臍靜脈置管的原理為充分利用超早產兒出生早期臍靜脈尚未關閉、臍帶未干以及臍部血管清晰可見等明顯優勢，以臍靜脈為通道，將導管置于超早產兒的下腔靜脈中，本質上臍靜脈置管歸屬于中心靜脈置管術。該技術對于救治超早產兒應用效果而言表現良好，但仍存在低體溫等危急現象[9]。而臨床常規的超早產兒護理，針對性相對不足，未能重視低體溫的發生因素，缺乏應對措施，因此效果并不理想[10]。

而本研究針對超早產兒的體溫管理應用了項目管理法，結果顯示，觀察組患兒臍靜脈置管總時長短于對照組，低體溫占比低于對照組，且一次性置管成功率高于對照組（P＜0.05）。這是因為項目管理法不僅重視置管操作人員的專業技術，要求其必須熟練掌握關于臍部血管的解剖知識以及在置管過程中出現意外的應急處理能力，還對臍靜脈置管的資質準入標準進行更為嚴格的改進，對管理小組成員實施具有計劃性、組織性、目標性的理論與技能培訓和考核。其次管理小組還深度剖析環境、措施、醫護等方面所存在的問題并以此為基礎進行整改，同時還發現優化置管流程能有效縮短患兒的臍靜脈置管總時長，在一定程度上可以減少患兒低體溫現象的發生[11]。于是管理小組便將置管流程進行整改，將其劃分為簡單的條塊進行有序管理，如簡化鋪臺步驟、改進固定方法、調整置管順序等，使整個臍靜脈置管流程更具標準化、簡單化以及流暢化，有助于護理人員在操作過程中有條不紊進行，確保置管能順利完成，以此縮短超早產兒在輻射臺的被動暴露時間，降低臍靜脈置管過程中低體溫現象的發生率；同時還有效降低患兒臍部滲血、導管脫出以及導管堵塞的發生率。

另外，觀察組患兒心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸情況優于對照組（P＜0.05）。究其原因，是因為常規的護理模式中醫護人員只注重臍靜脈置管過程中操作是否達到無菌標準，尖端是否在正確位置等方面，卻忽視了最重要的體溫調控[12]。其次醫護人員在系統體溫管理這方面存在認知缺乏和健全的整體調控方案，導致置管過程中只在某單一方面和某單一環節進行干預[13]。而本研究應用的項目管理，號召醫護全體共同參與到超早產兒的體溫管理中，并以“預防低體溫發生”為最終目標，群策群力，集體強化學習關于體溫調節的特點、低體溫的風險以及項目管理方法等專項知識，共同探討分析，最終制訂出針對性強且規范化、健全化的體溫管理具體方案，由管理小組經過培訓和案例分析，從思想上提高置管人員對超早產兒低體溫現象的高度重視，加上系統全面的體溫調控知識及具體方法，以此確保置管成員將低體溫管控方法更充分地落實到位，做到真正意義上的理論與實踐相結合，從而降低超早產兒低體溫現象的發生，穩定其生命體征[14-16]。此外，本研究還采訪了患兒家屬，了解其對本次臍靜脈置管效果的滿意程度，經對比，觀察組患兒家屬的滿意度高于對照組（P＜0.05）。這也證實了應用項目管理模式已得到了更多人的一致認可，且效果良好，可行性強。

綜上所述，在超早產兒臍靜脈置管體溫管理中應用項目管理模式的作用效果確切，能有效管控低體溫現象的發生，且安全性尚可。但本研究也因患者地域存在局限性、樣本量少等因素，結論可能存在地區差異性，在接下來的研究中需進一步規避不足。