不同抗病毒治療方案對HIV病毒庫的影響

陳思源 劉奉鳳 黃成瑜 白艷 李梅

隨著抗逆轉錄病毒療法（antiretroviral therapy，ART）的進步，艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）已經從一種致死性疾病轉化為可治療的慢性感染性疾病。通過不斷探索最佳的治療模型可以實現更好地控制AIDS 的發展。本研究通過前瞻性隊列研究方法，招募來自重慶市公共衛生醫療救治中心的人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者，分為四組進行臨床觀察。通過實時PCR 對外周血單個核細胞中的總HIV-1 DNA 進行定量，掌握不同ART 方案降低患者HIV-1 DNA的速率的特征和結局。從可預期的結果來看，HIV-1 DNA 是患者治療評估的新指標；整合酶抑制劑（integrase inhibitors，INSTI）對比其他治療方案有著更好的治療效果。這一發現對于指導臨床使用INSTI 的實踐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2022 年8 月重慶市公共衛生醫療救治中心招募的813 例HIV 感染者，共有69 例被排除，其余的744 例參與者均符合納入研究的條件。收集入組HIV 感染者的相關數據，并進行統計分析。

納入標準：確認HIV 陽性、18 歲或以上自愿參加的HIV 感染者；疾病診斷標準參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》（WS293-2019）[1]、《中國艾滋病診療指南（2018版）》[2]的診斷標準。

排除標準：嚴重的機會性感染未得到控制者；腫瘤患者及腎衰竭患者；不能按時隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 血漿HIV-1 RNA 檢測

使用EDTA-K2 真空采血管抽取研究對象的靜脈血，先離心分離血漿，然后采用與Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan 儀器配套的HIV 核酸定量試劑盒提取并定量檢測樣本血漿中HIV-1 RNA。

1.2.2 全血CD4+T 淋巴細胞（CD4+T lymphocyte，CD4+）和CD8+T 淋巴細胞（CD8+T lymphocyte，CD8+）計數

使用EDTA-K2 真空采血管抽取研究對象的靜脈血，使用BD流式細胞儀與BD檢測試劑盒檢測CD4+和CD8+的計數，并計算CD4+/CD8+比值。

1.2.3 外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）的提取以及PBMC 內HIV-1 DNA 定量檢測

使用人外周血淋巴細胞分離液將PBMC 從抗凝全血中分離出來，使用廣州海力特公司生產的HIV-1 DNA 提取試劑盒提取PBMC 中總DNA；之后使用廣州海力特公司生產的HIV-1 DNA 定量檢測試劑盒檢測PBMC 中HIV-1 DNA 水平。

1.3 觀察指標

收集所有調查對象的HIV-1 RNA、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+的數據，同時從血液中提取足量的PBMC，進行HIV-1 DNA 檢測。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組情況

區分納入研究隊列中的初治患者與經治患者；所有初治患者均基線期進行了HIV-1 DNA、HIV-1 RNA、CD4+、CD8+檢測；在初治患者中，將使用第3 種藥物為非核苷類反轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTI）分為A 組；使用INSTI 為B 組；經治患者均為經NNRTI 抗病毒治療1 年及以上且實現病毒學抑制的成人，入組時進行了HIV-1 DNA、HIV-1 RNA、CD4+、CD8+檢測；在經治患者中，將第3 種抗逆轉錄病毒藥物為繼續使用NNRTI 的患者分為C 組；將第3種抗逆轉錄病毒藥物更換成INSTI 為D 組。分組后同納入初治的A 組與B 組患者一般資料數據均經過嚴格的審核和處理，以確保數據的準確性和可靠性。

除了用藥方案，患者的性別與年齡總體具有相似性，以確保患者的一般資料具有可比性；同納入經治患者的C 組與D 組之間患者的一般資料亦具有可比性；各組存在部分檢測指標數據缺失，剔除缺失數據患者后，A組183例，B組186例，C 組190 例，D 組185 例；各組情況見表1。其中373 例（A組+C 組）接受了含NNRTI 的方案，371 例（B 組+D 組）接受了INSTI。新發感染患者分為的A 組與B 組，兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；NNRTI 治療1 年以上且實現病毒學抑制的患者分為的C 組與D 組，兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 總體分組基礎信息匯總

2.2 各指標水平分布以及差異性分析

2.2.1 各指標水平分布情況

新發感染患者：在A 組檢測結果中，將基線結果命名為A1 組，隨訪檢測結果命名為A2 組；在B 組（INSTI 治療方案）檢測結果中，將基線結果命名為B1 組，隨訪檢測結果命名為B2 組。NNRTI 治療1 年以上且實現病毒學抑制的患者：在C 組檢測結果中，將入組時檢測結果命名為C1 組，隨訪檢測結果命名為C2 組；在D 組（INSTI 治療方案）檢測結果中，將入組時檢測結果命名為D1 組，隨訪檢測結果命名為D2 組。各組各指標水平分布情況見表2。其中D2 組的HIV-1 RNA 載量均處于檢測下限。

表2 各指標水平分布以及差異性分析[M（P25，P75）]

2.2.2 各指標入組差異性

新發感染患者A 組以及B 組入組時各檢測指標差異無統計學意義（P＞0.05）；NNRTI 治療1 年以上且實現病毒學抑制的患者入組時，HIV-1 RNA 水平差異有統計學意義（P＜0.05）；考慮為D1 組存在6 例高病毒載量樣本（病毒載量＞10 000 copies/mL）；其余各檢測指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.3 各指標水平統計學差異分析

在新發感染患者中，CD4+水平、CD4+/CD8+比值、HIV-1 RNA 載量、HIV-1 DNA 載量均差異有統計學意義（P＜0.05）。在NNRTI 治療1 年以上且實現病毒學抑制的患者，繼續保持NNRTI 治療或更改INSTI 治療方案，CD4+水平、CD8+水平、CD4+/CD8+比值、HIV-1 DNA 載量均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

截至2021 年底，全球有超過3 840 萬人感染HIV，其中2 870 萬人正在接受ART[3]。截至2020 年底，中國存 活HIV/AIDS 人 數 為105.3 萬 人，2020 年 中 國 新 增HIV 感染131 671 例[4]。隨著抗逆轉錄病毒藥物的更新迭代，使新一代的治療方案更加強效、長效，而且副作用更小，甚至對HIV 病毒儲存庫也有抑制效果。2012 年后全球已經邁入INSTI 時代。INSTI 與核苷類（nucleoside reverse-transcriptase inhibitors，NRTIs）、NNRTI 和蛋白酶（protease inhibitor，PIs）抑制劑相比，毒副作用更低、更高效、更安全。2021 年INSTI 的二聯復方單品制劑拉米夫定多替拉韋片（多偉托）和三聯復方單品制劑比克恩丙諾片（必妥維）進入我國醫保，為AIDS 患者用藥選擇提供更多便利性和可選擇性。

ART 取得的進展使HIV 病毒感染者活得更長、更健康，但長期存在的病毒庫仍是根除HIV 感染的主要障礙。HIV-1 DNA 水平作為反映HIV 儲存庫容量的一個指標，可用于AIDS 患者ART 效果監測及病情預測。2020 年5 月中國發布的《全國艾滋病檢測技術規范（2020 年修訂版）》[5]中指出，“HIV-1 DNA 定量檢測可判定HIV 儲存庫含量，更準確預測HIV 傳播風險和病程進展。HIV-1 DNA 定量測定為進一步療效評價提供新的技術手段”。

外周血HIV-1 DNA 定量檢測作為新的、可重復的、臨床可行的檢測手段，對新型治療方案及藥物的療效評估有重要價值。過去30 年，已有大量文獻報道HIV-1 DNA 定量檢測對HIV-1 篩查/極早期診斷和治療效果評估有重大意義[6-9]。目前抗病毒治療效果得到明顯的改進，大多數（85%～95%）接受抗病毒治療的患者血漿HIV-1 病毒載量（HIV-1 RNA）在3 ～6 個月應達到檢測水平。但是，HIV-1 病毒儲存庫未被清除，成為疾病復發的根源。HIV-1 DNA 定量值反映的是HIV-1 病毒儲存庫的大小。接受抗病毒治療的患者如果HIV-1 DNA 量值越低，說明病毒抑制的越好，發生AIDS 相關性疾病、免疫重建不良的風險更低，合并感染及死亡率也低，簡化治療成功可能性更高?；诓煌委煼桨富颊逪IV-1 DNA 下降數據的缺乏，分析了初治及經治患者使用不同的第3 種抗逆轉錄病毒藥物HIV-1 DNA 變化。

HIV-1 DNA 在感染開始后就已經存在，并隨著時間的推移而持續存在，隨時準備產生新的病毒?！吨袊滩≡\療指南（2021 年版）》[10]中提到，HIV 核酸定量是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的重要指標。因此，本研究對初治及經治患者的細胞前病毒HIV-1 DNA 進行了定量分析，包括4 種不同的抗逆轉錄病毒治療方案，初治第3種藥物為NNRTI 或INSTI，經治第3 種藥物繼續NNRTI 或由NNRTI 更換成INSTI。

初治HIV 感染者通過有效的ART 治療，HIV-1 DNA水平都可以得到有效降低。吳育龍等[11]報道，含依非韋倫的一線方案和含洛匹那韋/利托那韋的二線方案對患者PBMC 中HIV-1 DNA 含量的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。研究還發現隨著ART 延長，PBMC HIV-1 DNA 逐漸消減，這表明PBMC HIV-1 DNA 檢測有助于判斷ART 療效。YUE 等[12]報道，一項針對在48 周內成功達成HIV-1 血漿RNA 抑制的慢性HIV-1 感染者，通過有效ART 治療24周，總HIV-1 DNA 從基線（中位數＝3.00 log10 拷貝/106PBMC）迅速降到第24 周（中位數＝2.55 log10 拷貝/106PBMC）。MONDI 等[13]報道，開始使用替諾福韋/恩曲他濱/拉替拉韋/利托那韋或替諾福韋/恩曲他濱/多替拉韋進行ART，兩個治療組都顯示出相當高的病毒抑制率和達到低水平HIV-1 DNA。

經治HIV 感染者，不管繼續原方案或更換成INSTI 方案，HIV-1 DNA 量沒有顯著改變，這表明大多數HIV-1 DNA 整合在大多數病毒學控制良好的患者中。LIANG 等[14]報道，分別有36.0%（27/75）和52.1%（38/73）的患者在ART 治療后12 和24 個月的抗艾滋病毒水平下降超過基線水平的75%。然而，在ART 后24 個月后，大部分患者的HIV-1 DNA 水平基本保持穩定。RINALDI 等[15]報道，一項針對接受ART 3 年以上、HIV-1 RNA 低于50 拷貝/mL超過2 年且CD4+細胞計數超過350 個細胞/μL 的患者進行的橫斷面、多中心研究。HIV-1 DNA 中位數為323 拷貝/10 PBMC（IQR，129 ～717），低、中和高水平分別為28.3%、55.4%和16.3%。長期抑制性ART 的慢性HIV 感染患者總HIV-1 DNA 較低，但盡管長期抑制病毒，但1/6的HIV-1 DNA 仍高于1 000 拷貝/10 PBMC。

本研究存在一些局限性，如：（1）使用基于PCR 的檢測方法評估HIV-1 DNA 無法區分具有復制能力的病毒和病毒缺陷形式。（2）PBMC 中HIV-1 DNA 的檢測，僅占病毒庫的一小部分。（3）患者招募中缺乏隨機化。

綜上所述，初治HIV 感染者不管采用什么治療方案，獲得了較低量的HIV-1 DNA，顯示INSTI 治療組的HIV-1 DNA 減少較NNRTI 治療組更明顯。說明早治療能減少病毒庫的形成，INSTI 優于NNRTI。經治HIV 感染者，不管繼續原方案或者更換成INSTI，HIV-1 DNA量無顯著差異。