寧德市社區獲得性肺炎住院患者病原菌統計及抗生素耐藥分析

朱李登 蔡麗平 黃慶鳳

社區獲得性肺炎是指在社區環境中，非醫院或養老院等醫療機構感染的肺炎。它通常由細菌、病毒或其他微生物感染引起[1]。引起社區獲得性肺炎最常見的病原體是細菌，特別是肺炎鏈球菌。其他病原體包括病毒和真菌。這些病原體可以通過吸入空氣中的飛沫或接觸感染源而進入呼吸道，引起肺部炎癥和癥狀。老年人、免疫系統受損者和患有慢性疾病患者更容易感染社區獲得性肺炎，此外，吸煙、酗酒、長期接觸空氣污染和工作環境中的有害氣體等因素也會增加感染社區獲得性肺炎的風險。社區獲得性肺炎會導致輕重不同的呼吸系統癥狀，咳嗽、咳痰、氣促、胸痛、發熱和寒戰等。嚴重時會導致肺栓塞、膿毒血癥等，嚴重癥狀可導致患者死亡[2]。社區獲得性肺炎的治療關鍵在于早期發現、早期診斷和早期治療。雖然一些新型治療方法在不斷發展，如免疫調節劑、中藥和針灸等輔助治療方法，以及支持性治療（如氧療、呼吸機輔助呼吸等）等都可以幫助患者更快的康復。但目前，抗生素仍然是治療社區獲得性肺炎的主要藥物。隨著抗生素的不斷發展，新型抗生素的出現為治療社區獲得性肺炎提供了更多的選擇。由于不同病原體對不同抗生素的敏感性不同，個體化治療策略越來越受到重視。對導致疾病的病原菌進行確認，如確認細菌感染或病毒感染對疾病的治療具有重要意義[3]。同時，藥敏性檢測是確認感染病原體后最重要的工作之一，可以指導臨床用藥改善抗生素治療效果，同時具有降低抗生素使用量、減少復發率和因抗生素使用導致不良反應的作用[4]。最后，對感染人群的感染病原菌及耐藥性進行統計，有利于了解社區的病原菌流行病學。因此，本研究擬對寧德市社區獲得性肺炎住院患者病原菌進行統計及抗生素耐藥分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧德市2021 年6 月—2022 年11 月1 100 例社區獲得性肺炎患者的資料，其中男性624 例，女性476 例；年齡22～70 歲，平均（45.3±6.7）歲；病程3～10 d，平均（6.2±1.5）d。納入標準：所選患者均符合社區獲得性肺炎的診斷標準且都自愿參與，社區獲得性肺炎診斷標準參照2016 年版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]。排除標準：有結核病史或感染結核病者；非感染性肺炎；新生兒；院內感染患兒。

1.2 方法

早晨取樣，使用生理鹽水充分清潔口腔后，或患者自行咳出首次深痰留取1 mL 為痰液標本，或由專職護士采用咽拭子收集痰液標本，讓患者張口，用無菌棉簽從喉部拭取分泌物，注意不要碰到舌頭和口腔壁。氣管插管患者使用吸痰器收集呼吸道分泌物。在采集樣本前，應事先告知患者注意事項，如采集過程中避免說話、咳嗽或打噴嚏等，以避免樣本受到污染。同時，采樣器具應使用無菌器具，采集后及時送檢。

1.3 病原菌培養及抗性鑒定

篩選合格標本：光鏡下檢查痰液標本涂片，調整為低倍鏡觀察，一個低倍鏡視野中白細胞數目超過25×109個/L，且鱗狀上皮細胞數目少于10/μL，或者白細胞數∶鱗狀上皮細胞數＞2.5 ∶1，則合格。而后對合格標本按照標準操作進行細菌培養，采用VITEK 2 Compact 進行細菌鑒定和藥敏試驗，參照美國臨床和實驗室標準委員會（Clinical and Laboratory Standard Institute，CLSI）的檢驗標準[6]。

1.4 觀察指標

統計并分析社區獲得性肺炎病原菌的種類及耐藥率。

2 結果

2.1 社區獲得性肺炎患者病原菌分布

本研究共收集1 100 份痰液樣本，細菌培養陽性樣本有747 份，陽性率為67.91%。共獲得844 株菌株，部分樣本為2 種或以上的細菌混合感染。分離得到11 種菌株，449 株（53.20%）革蘭陰性菌中151 株（17.89%）銅綠假單胞菌，120 株（14.22%）肺炎克雷伯菌、68 株（8.06%）大腸埃希菌、39 株（4.62%）鮑曼不動桿菌；395 株（46.80%）革蘭陽性菌中268 株（31.75%）肺炎鏈球菌、115 株（13.63%）金黃色葡萄球菌、12 株（1.42%）溶血葡萄球菌。具體病原菌分布見表1。

表1 社區獲得性肺炎患者病原菌分布

2.2 革蘭陰性菌耐藥性分析

藥敏試驗結果表明，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮、亞胺培南、阿米卡星敏感，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥性較低，但對頭孢噻肟、氨芐西林、頭孢曲松耐藥性高。見表2。

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析

2.3 革蘭陽性菌耐藥性分析

藥敏試驗結果表明，革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌對萬古霉素及亞胺培南敏感，但對阿奇霉素、青霉素、苯唑西林耐藥性高。見表3。

表3 革蘭陽性菌耐藥性分析

3 討論

社區獲得性肺炎是指在社區環境下發生的肺炎，與醫院內獲得性肺炎相對應。社區獲得性肺炎的發病率高，嚴重程度較高，能夠對社會健康造成較大威脅。因此，對社區獲得性肺炎原菌的統計和抗生素耐藥分析具有重要的意義。社區獲得性肺炎的病原菌種類非常多，目前的研究表明，細菌是社區獲得性肺炎最主要的病原菌，其中以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等為常見菌種。此外，社區獲得性肺炎還可能由病毒、真菌等其他病原體引起[7]。且越來越多的研究顯示，病原菌如肺炎克雷伯菌等存在諸多亞種，這些不同亞種的耐藥光譜均有較大差異[8]。對社區獲得性肺炎病原菌的統計有助于了解肺炎病原菌的種類和分布情況。不同類型的病原菌有著不同的臨床特征和藥物敏感性，統計不同類型的病原菌的比例可以為治療方案提供參考，從而提高治療的效果和治愈率，還可以了解當地流行病學。另外，對社區獲得性肺炎原菌抗生素耐藥分析可以幫助醫生更好地選擇抗生素。近年來，肺炎病原菌的耐藥性逐漸加強，選擇合適的抗生素是治療的重要因素。對社區獲得性肺炎病原菌的抗生素耐藥分析可以及時了解不同病原菌的耐藥情況，為臨床醫生選擇合適的抗生素提供參考，避免耐藥菌的擴散和治療失敗。對臨床醫生的治療方案和預防策略有重要的指導意義，可以幫助醫生更好地管理和治療社區獲得性肺炎。社區獲得性肺炎的應對策略包括盡早診斷、選擇合適的抗生素、個體化治療、加強護理及預防并發癥[9]。其中選擇合適的抗生素、個體化治療及預防并發癥均有賴于及早確定患者病原菌種類及耐藥性。

同時，對患者病灶菌群的研究也顯示，社區獲得性肺炎患者中尤其是病情嚴重的患者往往存在病原菌混合感染，這些菌群相互影響，甚至形成生物膜共同抵御抗生素[10]。細菌生物膜是一種由細菌聚集形成的黏附層，其中包含細菌、多糖物質以及其他生物分子。細菌生物膜的生成可以幫助細菌抵御抗生素、免疫系統和其他環境壓力。此外，細菌生物膜還可以促進細菌在宿主體內的定居和感染，從而增加細菌感染的危險性。因此對于產生生物膜的病原菌，藥敏性實驗可以指導醫生選擇更加有效的抗生素來治療感染。避免因盲目使用抗生素可能產生的加速細菌耐藥性發展，從而導致治療失敗。

社區獲得性肺炎的耐藥性是目前全球公共衛生問題的重要挑戰之一。社區獲得性肺炎耐藥菌株的流行病學表明，耐藥菌株在全球范圍內出現，并且呈現出增加的趨勢。在國內從2000—2020 年，多重耐藥菌，尤其是多重耐藥的大腸桿菌和銅綠假單胞菌的報道數量增加了10 倍以上[11]。同時，社區獲得性肺炎耐藥的地理和人群分布特征也成為研究熱點。報道顯示，亞洲地區的肺炎克雷伯菌耐藥率較高，而歐美地區則以耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為主。且老年人和男性更容易受到影響。這可能與老年人和男性的免疫系統功能下降、生活方式等因素有關[12]。社區獲得性肺炎耐藥菌株的研究發現，一些耐藥菌株的致病性比敏感菌株更強，可能會引起更嚴重的社區獲得性肺炎[13]。

本研究中，社區獲得性肺炎患者病原菌陽性檢出率為67.91%，這與大部分學者的研究結果吻合[14-15]。分離得到11 種菌株，革蘭陰性菌占比最高為53.20%，其中又以銅綠假單胞菌（17.89%）、肺炎克雷伯菌（14.22%）、大腸埃希菌（8.06%）和鮑曼不動桿菌（4.62%）為主，在對陽性菌感染患者的治療中應當予以重視。同時，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌也是醫院感染肺炎的重要病原菌，因此在臨床治療中需要予以額外重視；革蘭陽性菌為46.80%，以肺炎鏈球菌（31.75%）和金黃色葡萄球菌（13.63%）為主。這說明社區獲得性肺炎的主要病原菌為革蘭陰性菌及肺炎鏈球菌。可以看出，在肺炎感染中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌檢出率相當，且除肺炎鏈球菌外，其他病原菌占比均低于20%。由于兩類細菌的藥物敏感性相差巨大，因此在臨床治療前對病原菌進行檢測具有重要意義。藥敏試驗結果表明，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮、亞胺培南、阿米卡星敏感，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥性較低，但對頭孢噻肟、氨芐西林、頭孢曲松耐藥性高。因此，在革蘭陰性菌為病原菌感染的患者中應當優先考慮使用頭孢哌酮、亞胺培南、阿米卡星治療。革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌對萬古霉素及亞胺培南敏感，但對阿奇霉素、青霉素、苯唑西林耐藥性高。而在革蘭陽性菌為病原菌感染的患者中則應該多使用亞胺培南進行治療。同時，研究發現，雖然萬古霉素耐藥性較低但仍有耐藥菌檢出。這與近年來臨床上萬古霉素的廣泛運用有關。引起社區獲得性肺炎的主要病原菌已對多數傳統抗生素產生了耐藥性。可能是由于既往長期過量地使用抗生素，使體內病原菌的耐藥性增強所致。最后，通過藥敏實驗可知，除限制使用的萬古霉素及亞胺培南外，臨床常用抗生素耐藥情況明顯，因此臨床用藥需要優先考慮藥敏實驗。且對于用藥治療不敏感患者應當即更換抗生素種類并考慮聯合用藥的方式，規避耐藥菌對單一抗生素的耐受情況。

綜上所述，本研究體現了美國臨床和實驗室標準委員會的臨床參考或執行標準，分析社區獲得性肺炎表現出的趨勢是感染病原體多樣，耐藥性普遍，需要個體化治療。