協同護理干預對肝癌TACE患者肝功能和栓塞綜合征的影響

陳麗容 韋瓊珍 黃銀英 黃文娟 周瑞

原發性肝癌是損害國民健康的常見惡性腫瘤，占我國癌癥發病率的第4 位、致死率的第2 位[1]。經導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）通過將化療藥、栓塞劑注入腫瘤供血動脈，采用阻斷血供、靶向治療的方法，為患者贏得治療的機會，是中晚期患者的首選治療方式[2]。TACE 憑借其安全、有效、微創的特點，受到患者青睞，但是術后容易出現栓塞綜合征（post embolization syndrome，PES）、肝功能衰竭等并發癥，對機體造成嚴重的影響[3]。協同護理是整合現有的條件，多方合作，改善患者現存問題[4]。實踐證明，協同護理干預通過提高患者的自我護理能力，利于改善患者的肝功能，減輕術后不良反應的發生[5]。鑒于此，本研究將協同護理干預應用于原發性肝癌TACE 患者，以期改善患者術后的肝功能、減少PES 發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年7 月—2023 年2 月在貴港市人民醫院肝膽胰外科行TACE 治療的92 例原發性肝癌患者，隨機分為對照組與干預組，每組46 例。納入標準：（1）經臨床檢查確診為原發性肝癌、肝功能為A/B 級。（2）行TACE 治療。（3）患者知曉病情。（4）無認知障礙和其他嚴重軀體疾病。排除標準：（1）臨終患者。（2）既往患有精神疾病或有認知、溝通交流障礙者。（3）60 d 內再次行TACE 治療者。本研究已通過貴港市人民醫院倫理委員會審批（倫理號：GYLLPJ-20221109-87），遵循知情同意、自愿原則。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 干預組與對照組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規護理：（1）通過口頭及書面形式行入院、術前、術后宣教。（2）做好各種治療、護理的解釋，交代注意事項，給予心理護理，避免患者出現緊張和焦慮情緒。（3）術中協助醫生進行TACE 術，告知配合方法、觀察不良反應、交代注意事項。（4）術后給予心電監護、輸氧8 h，絕對臥床休息24 h，穿刺側下肢伸直制動6 h，并告知患者如咳嗽、打噴嚏等腹壓增高情況是導致出血的原因，應壓迫穿刺口。（5）飲食：囑患者少量多餐、多喝水。（6）并發癥宣教及處理：向患者及家屬說明各癥狀的原因，臥床期間指導患者踝泵訓練，促進下肢血液循環，預防血栓；結合患者的情況，遵醫囑給予適當的處理。（7）用藥護理：正確給藥，告知用藥目的及注意事項。（8）出院指導：給予康復指導，告知服藥、復查、居家飲食、鍛煉注意事項、術后不適的觀察、處理。（9）隨訪：①出院7 d 內電話隨訪，了解患者狀況，為患者答疑解惑。②建立“肝友之家”微信群，添加患者或家屬微信，加入微信群，開展微信群干預：a 專人負責微信群的管理；b 每天定時提醒患者服藥；c 及時回答患者及家屬關于日常治療、護理、飲食及心理問題的疑問，并對病友積極樂觀的表現給予表揚；d 每天發布肝癌TACE 術后的居家自我護理知識及肝癌治療的健康資訊，鼓勵病友在群內互動交流，每日閱讀相關信息；e 因有部分患者需在出院1 個月后返院行第2 次TACE 治療，故干預時間至出院后1 個月，開展微信隨訪。

1.2.2 干預組

在常規護理基礎上實施協同護理干預：實施前通過查閱文獻，結合科室實際情況，討論并歸納出患者及家屬經常提出的問題及護理要點，制作成宣教手冊。為保證患者獲得同質化護理，成立以護士為主導的肝癌TACE 多學科協同護理干預小組，共11 人，包括專科醫生、護士、心理醫生、疼痛科醫生、營養師。通過評估患者，有計劃地對患者及家屬進行相關知識培訓和指導，與患者及家屬共同制訂協同護理方案，體現了《肝細胞癌經動脈化療栓塞治療圍術期護理策略專家共識》[6]的執行標準，具體措施如下：（1）協同健康教育：①觀看TACE 治療視頻。②發放TACE術后常見不良反應觀察、處理手冊。③講解飲食的基本原則，營養師與家屬制訂個性化的飲食策略。④將術后不良反應觀察處理、飲食指導制作成同步視頻，多次播放，家屬協助、監督患者執行，并反饋給干預護士。（2）協同功能鍛煉：包括4 個階段。①術前1 d：通過講解→觀察→指導→實踐，讓患者、家屬掌握踝泵運動、床上活動、起床三部曲要領，家屬監督執行情況。②術日：手術結束返回病房后，患者執行踝泵運動、床上活動、起床三部曲，家屬指導，護士監督、指導。③術后第1 天：家屬督促患者進行簡單的生活自理，如刷牙洗臉、步行。④術后第2 天：在家屬陪同下，增加步行距離，患者病情允許時可以緩慢上下樓梯，家屬負責督促患者的日常功能鍛煉，記錄鍛煉情況，反饋給護士。（3）協同心理護理：①術前開始直至出院，要求家屬全程陪伴，提高患者的家庭支持度，評估患者的情緒，針對性給予心理疏導、健康宣講，從患者對肝癌的認知上進行積極引導。②教會患者舒緩不良情緒的方法。③同伴教育：對明顯焦慮的患者，讓治療效果比較理想的患者幫助其建立對抗疾病的信心。④各項治療、護理，耐心解釋，安撫患者，教會患者舒緩不良情緒的方法。針對患者心理焦慮問題，心理醫生給予一對一心理干預，包括認知干預，了解、糾正患者錯誤認知；與家屬溝通，采用患者可以接受的放松方式進行，避開患者治療及休息的時間，每次15 min，直至患者改善。（4）PES 處理：①發熱：體溫≤38.5℃，要求術后72 h 保持每日入水量在3 000 mL以上；若體溫＞38.5℃，報告醫生給予處理。②肝區疼痛：當疼痛數字評分法（numeric rating scale，NRS）≤4 分時，可以通過看電視、聽音樂、刷抖音等移情的方法分散注意力、調整呼吸頻率、深度緩解疼痛；NRS ＞4 分，由疼痛科醫生根據患者的疼痛部位、程度、有無伴隨癥狀，按照疼痛治療原則給予相應物理、藥物治療。③惡心嘔吐：術后遵醫囑使用鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液[山東齊都藥業有限公司，國藥準字H20051932，規格：100 mL：鹽酸托烷司瓊2 mg（以托烷司瓊計）與氯化鈉0.9 g]靜脈滴注，生姜口服、按壓內關穴，緩解惡心嘔吐。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能指標

患者入院后，常規抽血進行肝功能檢查，并在出院前再次復查肝功能，記錄患者肝功能中丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）值。TBIL 正常范圍：3.4 ～20.6 μmol/L，ALT 正常范圍：0 ～40 U/L，ALB 正常范圍：40 ～55 g/L。

1.3.2 PES 各癥狀的發生率

指術后3 d 內發生，包括發熱、腹痛、惡心嘔吐3 個癥狀。惡心嘔吐：按照“無—惡心—暫時性嘔吐—嘔吐需治療—難以控制的嘔吐”程度分為0 ～Ⅳ度；腹痛：使用NRS 評分法，按照“0、1 ～3、4 ～6、7 ～10”分值分為0 ～Ⅲ度；發熱：按照“體溫正常、＜38℃、38 ～40℃、＞40℃、發燒伴低血壓”分為0 ～Ⅳ度[7]。其中0 ～Ⅰ度計為陰性，即未發生；Ⅱ～Ⅳ度為陽性，即發生。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者以[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能指標比較

入院時，兩組患者ALT、TBIL、ALB 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院前，兩組患者的ALT、TBIL、ALB 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預組與對照組患者肝功能指標比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者PES 各癥狀的發生率比較

干預組患者惡心嘔吐、發熱和腹痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預組與對照組患者PES 各癥狀的發生率比較（例）

3 討論

3.1 協同護理干預有助于改善患者肝功能

研究結果顯示，兩組患者入院時肝功能中TBIL、ALT、ALB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者出院前TBIL、ALT、ALB 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。TACE 治療所使用的化療藥、栓塞劑對腫瘤治療的同時也會對機體造成影響，其中一個表現就是肝功能受損，表現為TBIL、ALT 上升，ALB 下降[8]。TACE 術后肝臟合成能力下降，影響機體營養狀況，出現白蛋白下降，化療藥對正常肝臟細胞造成損害致使ALT 上升，肝臟排泄功能降低導致TBIL 升高，這與李梅等[9]研究結果一致。相比之下，出院前干預組肝功能結果更接近正常水平，說明通過有效的協同健康教育提升患者對疾病、康復的認知，營養師制訂的個性化飲食策略補充患者的營養缺失、強調水化療法加速代謝物質的排出，有助于改善患者術后的肝功能。白婷婷等[10]研究也說明，術后有效的護理干預可促進患者肝功能恢復。

3.2 協同護理干預有助于減少術后PES 的發生

研究結果顯示，干預組患者PES 各癥狀發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。肝癌患者從患病到生命結束，癌癥這一事件將對其心理造成巨大的影響，特別是農村患者，未能早期發現，就醫時已是中晚期，恐懼、否認、逃避、放棄，導致很多患者不能很好配合治療。來自同伴的教育、親人的支持、醫護的干預對患者的心理、機體康復發揮著重要的作用。在本研究中，通過有效的協同心理護理，同時針對患者PES 的各癥狀采取相應的循證干預措施，取得明顯的效果：（1）惡心嘔吐，說明給予鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液靜脈滴注、生姜口服、內關穴按壓等措施均可以有效減少TACE 術后惡心嘔吐發生。（2）發熱，干預組患者72 h 保持每日入水量在3 000 mL 以上，可以預防對比劑腎病、改善發熱；患者術后早期活動刺激交感、副交感神經，可以改善睡眠質量，提高免疫功能，預防肺部感染，降低術后發熱發生率[11]。制訂個性化的飲食，改善患者營養狀況，預防由營養不良而引起的抗體及白細胞合成障礙，緩解化療藥導致的白細胞抑制而引起的發熱。（3）腹痛，醫學模式的轉變，對于疼痛治療已不是單純依賴藥物，進行疼痛綜合性管理顯得越來越重要。當NRS ≤4 分時，可以通過看電視、聽音樂、刷抖音等移情的方法分散注意力；NRS ＞4 分時，疼痛科醫生給予干預，有效地干預可以緩解TACE 術后患者疼痛[12]。TACE 術后患者有不同程度的焦慮，可影響人體的內分泌功能，削弱機體防御，增加疼痛閾值，影響康復進程，開展協同心理護理，有效改善患者的心理問題，減輕焦慮，有助于降低疼痛發生率[13]。邱沙等[14]研究表明，通過有效的健康教育，改善患者對疾病的知信行水平，提高自我護理能力，有利于降低惡心嘔吐、發熱、肝區疼痛的發生率。協同護理干預較常規護理對降低術后PES 的發生效果明顯，從而改善患者的生存期生活質量。

綜上所述，協同護理干預有助于改善原發性肝癌TACE患者肝功能情況，減少PES 的發生，提高患者生存期生活質量。協同護理干預采用“護士+醫生+同伴+家屬”一體化的方式給患者實施整體護理，引導患者正性轉變，減少術后不適，促進患者康復。