230例先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒不同肛周皮膚護(hù)理方法對(duì)比研究

李歐敏 劉明坤 陳琴 黃雯婷 康育蘭

先天性巨結(jié)腸又稱(chēng)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是一種先天性腸道運(yùn)動(dòng)障礙，是常見(jiàn)的兒童先天性消化道畸形，發(fā)病率為1 ∶5 000，男性與女性的比為4 ∶1[1-3]。先天性巨結(jié)腸按無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段的近端范圍細(xì)分為短段巨結(jié)腸（直腸乙狀結(jié)腸）、長(zhǎng)段巨結(jié)腸（橫結(jié)腸或左結(jié)腸）、總結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生癥和總腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生癥。目前治療方法主要是手術(shù)切除病變腸管[4-5]。手術(shù)切除腸道后，許多兒童患有慢性腸功能障礙，表現(xiàn)為腹脹、小腸結(jié)腸炎和污糞[2-3]；術(shù)后大便失禁、污糞容易引起肛周皮膚潮紅、破潰甚至糜爛，極大地增加護(hù)理難度[6-7]。因此，術(shù)后規(guī)范細(xì)致的護(hù)理及出院后家庭指導(dǎo)對(duì)預(yù)防及改善肛周皮膚問(wèn)題至關(guān)重要。福建省婦幼保健院兒外科于2014 年12 月—2021 年12 月共收治230 例先天性巨結(jié)腸手術(shù)患兒，研究總結(jié)術(shù)后肛周皮膚護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年12 月—2021 年12 月福建省婦幼保健院兒外科收治的230 例行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒資料。其中短段型巨結(jié)腸48 例，常見(jiàn)型巨結(jié)腸140 例，長(zhǎng)段型巨結(jié)腸23 例，全結(jié)腸型巨結(jié)腸19 例。試驗(yàn)組115 例，男性60 例，女性55 例；平均年齡（6.71±2.36）個(gè)月；平均體質(zhì)量（7.68±0.58）kg；其中短段型24 例，常見(jiàn)型70 例，長(zhǎng)段型11 例，全結(jié)腸型9 例；對(duì)照組115 例，男性55 例，女性60 例；平均年齡（7.05±2.96）個(gè)月；平均體質(zhì)量（7.76±0.74）kg；其中短段型24 例，常見(jiàn)型70 例，長(zhǎng)段型12 例，全結(jié)腸型10 例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、巨結(jié)腸類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合先天性巨結(jié)腸臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。（2）患兒家屬均自愿簽字同意。（3）均不存在其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬對(duì)本研究存在爭(zhēng)議。（2）就診資料缺失。（3）研究中家屬不配合。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的肛周皮膚護(hù)理方法

應(yīng)用碘伏棉球法進(jìn)行肛周護(hù)理，便后用溫開(kāi)水清洗，充分暴露肛門(mén)，用0.25%碘伏棉球從上向下擦拭待干，2 次/d，每次擦拭完都用烤燈照射肛周皮膚，15 ～20 min/次，保持局部干燥。烤燈照射過(guò)程中必須有專(zhuān)人看護(hù)，掌握烤燈與照射部位的距離，避免燙傷。每次排便或有分泌物時(shí)需重復(fù)上述步驟。肛周皮膚發(fā)紅時(shí)予氧化鋅軟膏（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021231，規(guī)格：15%）外涂保護(hù)。出院后定期電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組采用改良的肛周皮膚護(hù)理方法

1.2.2.1 清潔肛周皮膚，保持干燥 播放胎教音樂(lè)或者安靜的兒歌等，物品準(zhǔn)備齊全。最好是在患兒喂奶前進(jìn)行清潔，以免翻動(dòng)患兒導(dǎo)致嘔吐誤吸。先用溫生理鹽水洗凈肛周皮膚及擦干，再使用干凈柔軟的毛巾或濕巾擦拭，以免擦洗過(guò)程的摩擦導(dǎo)致皮膚進(jìn)一步的損傷。1 周后可以用溫開(kāi)水進(jìn)行清洗，避免使用堿性皮膚清潔劑，適當(dāng)使用pH值接近皮膚、具有保濕、潤(rùn)膚的清潔劑。

1.2.2.2 術(shù)后留置肛管法 首先將造口底盤(pán)根據(jù)患兒肛門(mén)口的情況裁剪合適的造型，然后將肛管穿過(guò)造口底盤(pán)，通過(guò)縫線將肛管固定在底盤(pán)上，術(shù)后留置肛管的時(shí)候，縫線就避開(kāi)了皮膚進(jìn)行縫合。

1.2.2.3 皮膚問(wèn)題處理 （1）預(yù)防皮膚出現(xiàn)問(wèn)題。患兒術(shù)后排便即刻清潔擦干肛周皮膚后噴涂3M 皮膚保護(hù)膜，噴涂部位為臀部、外陰處、股內(nèi)側(cè)，若涂抹部位有褶皺，則將其分開(kāi)后再?lài)娡浚_保均勻無(wú)死角。距離皮膚10 ～15 cm 處噴灑，噴灑后30 s 待膜干燥，3 ～4 次/d。若排便次數(shù)較多，每次清潔擦干后噴灑3M 皮膚保護(hù)膜，再涂薄薄的一層霜狀凡士林，4 次/d，其他時(shí)候排便的只需清洗干凈擦干，涂一層薄薄的凡士林即可。出院后也可以用煮熟的茶油進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。每次排便后用溫水洗凈擦干，用棉簽涂抹一層薄薄的茶油用指腹按摩1 ～2 min，3 ～4 次/d。（2）皮膚出現(xiàn)發(fā)紅甚至糜爛、出血：采用三明治護(hù)理方法。具體操作如下：清潔擦干肛周皮膚，先用造口護(hù)膚粉涂抹，再用3M 皮膚保護(hù)膜，待干后再涂抹造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜2 遍，形成“三明治”保護(hù)層，最后涂上一層薄薄的霜狀凡士林，形成一層防水墻。按這樣的護(hù)理操作，4 次/d，如果清潔過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肛門(mén)口有稀水樣便不斷排出，那么可以暫停操作，待患兒排盡大便再進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后早期不建議使用尿不濕，而是建議使用護(hù)理墊，術(shù)后如有留置肛管，待拔除肛管后再建議使用尿不濕。在此期間使用1 次性肛門(mén)袋貼在患兒排尿處。如果有尿液浸濕肛周皮膚，應(yīng)盡快洗凈擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。

1.2.2.4 出院后微信隨訪指導(dǎo) 對(duì)出院的患兒進(jìn)行微信隨訪與指導(dǎo)，先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后的患兒出院后，家長(zhǎng)通過(guò)掃描微信二維碼加入“巨結(jié)腸隨訪群”，出院后家長(zhǎng)可以隨時(shí)通過(guò)微信平臺(tái)的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”聊天方式與醫(yī)生、有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士聯(lián)系，咨詢(xún)肛周皮膚問(wèn)題，并鼓勵(lì)群友互相分享肛周皮膚問(wèn)題護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒術(shù)后肛周皮膚受損程度、護(hù)理操作時(shí)間及住院時(shí)間。根據(jù)皮膚受損程度分為4 級(jí)：會(huì)陰部以及肛門(mén)周?chē)つw潮紅為Ⅰ級(jí)；會(huì)陰部以及肛門(mén)周?chē)つw潮紅并有皮疹為Ⅱ級(jí)；會(huì)陰部及肛門(mén)周?chē)つw出現(xiàn)皮炎、滲液為Ⅲ級(jí)；會(huì)陰部及肛門(mén)周?chē)つw糜爛、出血，表皮剝脫、滲液或伴有繼發(fā)感染為Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患兒皮膚受損程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。試驗(yàn)組肛周護(hù)理操作時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組肛周皮膚損傷程度比較[例（%）]

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒肛周護(hù)理操作時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒肛周護(hù)理操作時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 護(hù)理操作時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 115 15.26±2.06 15.91±2.53試驗(yàn)組 115 15.79±2.02 12.96±2.77 t 值 - 1.861 8.137 P 值 - ＞0.05 ＜0.05

3 討論

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后，肛門(mén)括約肌及神經(jīng)反射系統(tǒng)受到一定程度的損傷、新建立的吻合腸道尚未完全恢復(fù)功能、殘余結(jié)腸對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收能力減弱等因素，會(huì)出現(xiàn)大便失禁或稀便，易導(dǎo)致肛周、會(huì)陰部、骶尾部皮膚的紅腫、破潰甚至糜爛[2-3]。由糞便、尿液等刺激造成皮炎可以通過(guò)及時(shí)適當(dāng)?shù)钠つw清潔劑和皮膚保護(hù)劑來(lái)預(yù)防和治愈[9-11]。使用pH 值接近皮膚的清洗劑，并含有保濕、潤(rùn)膚成分的清潔劑，可以保護(hù)皮膚的完整性。有研究表明，皮膚保護(hù)劑在角質(zhì)層和尿液或糞便之間形成屏障，減少進(jìn)一步的刺激，從而促進(jìn)皮膚恢復(fù)和糞汁性皮炎愈合，實(shí)施強(qiáng)調(diào)有效清潔和皮膚保護(hù)劑可以幫助皮炎愈合并防止皮膚完整性進(jìn)一步惡化[12-14]。

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒都是3 歲以?xún)?nèi)，與成人相比，嬰幼兒具有獨(dú)特的皮膚生理特征，其皮膚屏障功能和水處理性能要出生幾年才逐漸成熟。使用尿不濕的皮膚容易受到摩擦和過(guò)度水合作用，比未使用尿不濕的皮膚具有更高的pH 值，并且反復(fù)被糞便弄臟。糞便中含有對(duì)皮膚具有高刺激性的酶，這些因素的結(jié)合經(jīng)常導(dǎo)致皮膚損傷，形成可見(jiàn)的紅斑病變[13，15]。會(huì)刺激嬰兒并使嬰兒痛苦，表現(xiàn)為如哭鬧和激動(dòng)加劇以及進(jìn)食和睡眠方式的變化等。另外，先天性巨結(jié)腸根治手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)排便功能改變，并且常并發(fā)小腸結(jié)腸炎，在切口滲液以及糞便刺激的情況下容易出現(xiàn)肛周皮膚問(wèn)題，極大地增加患兒的痛苦。因此，術(shù)后規(guī)范細(xì)致的護(hù)理以及出院后的家庭指導(dǎo)可以很大程度上預(yù)防肛周皮膚問(wèn)題的發(fā)生。這包括溫和的清潔、術(shù)后早期預(yù)防使用3M 皮膚保護(hù)膜和使用護(hù)理墊加用一次性集尿袋代替尿不濕等。

術(shù)后早期未出現(xiàn)肛周皮膚問(wèn)題，3M 皮膚保護(hù)膜可以起到預(yù)防保護(hù)作用。有研究表明，3M 皮膚保護(hù)膜是一種非藥物產(chǎn)品，可作為皮膚上的物理屏障，防止摩擦和污染，它的保護(hù)涂層可防止皮膚表面水分過(guò)多流失（防止細(xì)胞因汗水和刺激而脫水），有助于保持皮膚適當(dāng)?shù)膹椥裕瑥亩铀偈苡绊憛^(qū)域的愈合[13]。有報(bào)道稱(chēng)3M 皮膚保護(hù)膜經(jīng)久耐用，可黏附在潮濕和滲液的皮膚上，保護(hù)暴露的組織免受尿液和糞便的影響，可改善尿、糞液刺激肛周、會(huì)陰皮膚引起的皮膚炎癥，而且與傳統(tǒng)的肛周皮膚護(hù)理所用的氧化鋅軟膏相比，3M 皮膚保護(hù)膜具有更高的成本效益，表現(xiàn)為應(yīng)用次數(shù)、時(shí)間更少，治愈速度更快[11，16]。因此，術(shù)后第1 天就可以開(kāi)始使用3M 保護(hù)膜噴涂肛周皮膚，3 ～4 次/d，可以起到預(yù)防皮膚損傷的作用。

對(duì)于部分身處邊遠(yuǎn)山區(qū)的嬰幼兒，若無(wú)法獲得3M 皮膚保護(hù)膜，建議使用煮熟的茶油涂抹肛周皮膚進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。對(duì)于這部分家庭來(lái)說(shuō)，茶油是物美價(jià)廉的最佳選擇。茶油是中國(guó)的特產(chǎn)，其主要成分有脂肪酸為棕櫚酸（16 ∶0）、油酸（18 ∶1）和亞油酸（18 ∶2）；茶油中的油酸占總脂肪酸的80%以上，在茶油中還檢測(cè)到7 個(gè)固醇類(lèi)、角鯊烯和α-生育酚（維生素E）[17]。這些分子賦予茶油特殊的性質(zhì)，具有護(hù)膚、補(bǔ)水、防護(hù)、潤(rùn)膚、再生等功效[18]。因此，茶油作為一種植物油，不僅能夠防止嬰幼兒皮膚表面的水分蒸發(fā)，還可以滋潤(rùn)皮膚、殺菌消炎，這樣就可以有效避免殘留于尿布上的尿液、大便侵蝕嬰幼兒的肛周皮膚。

如果肛周皮膚已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，如破潰、糜爛等，需要使用“三明治”護(hù)理方法。研究表明這種方法可以有效改善糞汁引起的皮膚炎癥，輕度至中度的損害通常會(huì)在幾天后解決，但使用刺激性的清潔產(chǎn)品可能會(huì)加劇肛周皮炎[19]。而“三明治”護(hù)理方法正是這樣的一個(gè)護(hù)理方案：先清潔擦干皮膚，然后造口護(hù)膚粉涂抹，再?lài)娡?M 皮膚保護(hù)膜，待干后再涂抹造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜2 遍，最后涂上一層薄薄的霜狀凡士林，形成一層防水墻，這樣便形成“三明治”保護(hù)層，造口粉可以修復(fù)破損皮膚，3M 的保護(hù)涂層可防止皮膚表面水分過(guò)多流失，凡士林隔絕糞汁、尿液的腐蝕，從而保護(hù)皮膚。

先天性巨結(jié)腸尤其是長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型巨結(jié)腸患兒術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間（3 個(gè)月～2 年）存在排便次數(shù)多、污糞等問(wèn)題，肛周皮膚容易反復(fù)破潰、糜爛，嚴(yán)重引起瘢痕形成。針對(duì)這種需要長(zhǎng)期的、延續(xù)性的護(hù)理，出院后的家庭護(hù)理尤顯重要。目前出院隨訪一般選擇的方式為電話回訪、門(mén)診隨訪、微信隨訪。電話隨訪中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)接聽(tīng)電話，從而導(dǎo)致健康教育未及時(shí)進(jìn)行。就教育形式而言，電話隨訪屬于口頭教育，家長(zhǎng)容易忘記，從而無(wú)法確保健康教育信息被有效、及時(shí)地傳遞到家長(zhǎng)。而微信隨訪就不一樣，通過(guò)微信隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以與家長(zhǎng)進(jìn)行語(yǔ)音短信、視頻、圖片和文字等全方位的溝通與互動(dòng)，并定期發(fā)布一些健康科普知識(shí)和視頻，給予肛周皮膚護(hù)理提供健康指導(dǎo)。此外，還能夠有效防止電話回訪期間家長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)接聽(tīng)電話的問(wèn)題，給患兒家長(zhǎng)印象深刻的健康教育。如家長(zhǎng)在家里發(fā)現(xiàn)患兒肛周皮膚問(wèn)題，可以及時(shí)在微信群里與專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行咨詢(xún)，醫(yī)護(hù)人員也可以通過(guò)微信視頻或圖片觀察到患兒肛周皮膚狀況，從而指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行科學(xué)的肛周皮膚護(hù)理，解決在家護(hù)理不當(dāng)所帶來(lái)的問(wèn)題。通過(guò)微信群，患兒家長(zhǎng)開(kāi)展在線溝通，相互之間有了共同語(yǔ)言，通過(guò)其他家長(zhǎng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享，促進(jìn)溝通與支持，同伴之間更愿意溝通，愿意把心理狀態(tài)表達(dá)出來(lái)，可減少患兒家長(zhǎng)的孤獨(dú)和無(wú)助感。有研究表明，微信隨訪的兩大突出優(yōu)勢(shì)為及時(shí)性、可視性，面對(duì)新問(wèn)題，家長(zhǎng)可隨時(shí)借助圖片、視頻等方式進(jìn)行咨詢(xún)，防止復(fù)診時(shí)，出現(xiàn)記憶偏差、描述模糊狀況；此外，還可以靈活選擇復(fù)診時(shí)間，錯(cuò)過(guò)高峰期，候診時(shí)間較短，具臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后的患兒較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)排便功能出現(xiàn)改變，在切口滲液以及糞便刺激的情況下容易出現(xiàn)肛周皮膚問(wèn)題，如果護(hù)理不當(dāng)，很容易引起肛周皮膚潮紅、破潰、糜爛的發(fā)生，極大地增加了患兒的痛苦。因此，術(shù)后細(xì)致的護(hù)理以及出院后的家庭指導(dǎo)對(duì)預(yù)防并改善肛周皮膚問(wèn)題至關(guān)重要。此文的研究結(jié)果為先天性巨結(jié)腸術(shù)后嬰兒肛周皮膚護(hù)理的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。