院前急救風險現狀分析與管理對策

許雅峰，張振新

無錫市急救中心，江蘇無錫 214000

完整的急救醫療體系（emergency medical service system, EMSS）主要包括3 項環節，分別是院前急救、醫院急診科以及重癥監護（intensive care unit, ICU），其中以院前急救為重要環節[1]。在面對各種突發疾病、意外事故等發生時，院前急救是保障人民生命安全的一道重要防線，其能確保已危及生命安全的患者在到達醫院前得到系統性的醫療救護，能夠在較短時間內維持患者的生命體征穩定，降低死亡風險，是急診醫學最為重要的環節，其主要任務是將生命體征暫時穩定的重癥患者安全護送至醫院進行后續針對性治療，能夠為院內急救贏得更多的時間與機會[2]。此外院前急救同樣也是社會安全保障體系的重要部分，無論是在城市經濟發展中，還是精神文明創設中，對于樹立政府形象、保障群眾健康安全均具有重要意義，從另一方面也可將院前急救認為是衡量城市現代化程度、城市公共安全的關鍵指標，其承擔了較重的社會責任[3]。因此管理者加強重視院前急救醫療體系承擔的重任，提高院前急救服務水平，全面促進院前急救事業發展。

1 國內外院前急救模式現狀分析

1.1 國外院前急救模式

在全球范圍內，較為常見的院前急救模式主要分為兩類：①英美模式。此類院前急救模式需要具備專門的醫療呼叫專線來完成整個救治流程[4-5]。患者撥打急救專線后，醫護人員到達現場對其進行簡單救治后送往就近醫院進行治療。該院前急救模式認為，院前急救目的在于快速將患者安全送往醫院后開展醫療急救措施，其認為更好的對急救進行救護的場所是醫院，因此對急救患者在救治過程中更多要求的是維持患者良好生命體征，在救治過程中也更多的是對患者出現的癥狀進行處理，若有出血進行出血干預，發生嘔吐情況進行止嘔治療等，并未充分關注引發疾病出現的病因。此類模式在美國、日本等國家及地區中得到廣泛應用。②法德模式。其與英美急救模式存在的共同點在于具備專門的醫療呼叫專線，不同的是能夠在短時間內將醫療資源送至患者身邊進行現場急救[6-7]。患者撥打急救專線后，醫院派遣最佳急救隊伍前往治療，其會采取現場緊急救治干預，確認患者傷情平穩后再選擇合適的醫院進行后續治療。該救治模式在強調如何對患者開展全面、完整的急救醫療服務，急救過程中應當快速且完整地將醫院急診科的醫療救護功能轉移到事發現場，強調盡可能在現場解決急診科問題。這種急救模式目前適用歐洲大陸國家。

1.2 國內院前急救模式

當下我國院前急救模式是由多種模式并存，具體分析如下[8-9]：①在北京、天津等人口眾多、醫療資源較為完善的城市，運用的是獨立型院前急救模式，即院前急救中心具備獨立的法人資質，且在后續醫療資源核算方面屬于獨立核算單位，這種院前急救模式所具備的急救隊伍專業能力強、具有專門的醫療救治設施和專用的調度中心，一旦發生院前急救事件，由院前急救機構負責整個流程調度。②指揮型：這種院前急救模式出現在廣州、蘇州等城市，由急救指揮中心負責院前調度，屬于獨立機構，與醫院之間不存在上下級關系，而醫務工作者以及具體的急救醫療資源等則需要由網絡醫院下的急救分站負責。③聯動型：由多個應急部門建立統一的通信網絡，如110、119、120、122，實現4 個部門資源的有效整合與共享，在高突發事件中院前急救事件處理效果迅速。④院前型：這種模式出現在我國上海市，由衛生行政部門設計獨立的醫療急救中心，負責統一指揮院前醫療服務部門，不涉及院內急救，將院前與院內兩部門救治分割開來，此類急救中心具有完整的院前急救資源，且同時還設立分中心、急救分站等網絡，接到急救電話后采取統一指揮、就近出車、分層救護原則。⑤依托型：是將院前急救中心附屬在綜合醫院，重慶市是典型代表城市，但二者之間的救治流程是獨立的，是一種急救醫療協作關系，主要負責人是綜合醫院行政院長，而在經費支出方面，依托醫院及網絡醫院承擔部分支出。

各種搶救模式均有一定的優勢與不足，如依托型急救模式的應用，急救人員承擔著院前、院內雙重職責，很難全方面地對急救患者進行充分照護；而聯動型急救模式，四個部門資源警種業務存在差別，易在急救過程中出現銜接不到位情況；指揮型急救模式，因急救中心無直接職權，院前急救質量很難充分保證。可見當下我國院前急救模式存在一定不足，仍需要不斷進行完善與管理。

2 目前院前急救存在的風險

2.1 缺乏完善的院前急救體系

國外對于院前急救方法，形成了相對完整的醫療網絡體系，且同時還與多個社會部門進行有效協作，共同開展院前急救工作，能夠在短時間內對急救患者進行救治。而國內因地域遼闊、具備專業急救人員少，院前急救模式雖豐富，但醫務人員及醫療設備資源等分配不足，且政府對院前急救的財政投入不充足，部分急救站需要自己負擔一部分費用，且個別分中心所轄急救站并沒有院前急救出車補貼，這會在一定程度上影響院前急救工作人員的積極性，缺乏足夠的運動及保障經費支撐，會影響院前急救工作的高效進行；此外完整有效的急救網絡尚未形成，未能有效銜接院前、院內急救流程，導致急救效率有降低，可見當下我國院前急救缺乏完善的院前急救體系[10]。

2.2 民眾普及急救知識效果差

面對當下日常生活中較為常見的各種突發疾病，人們所掌握的急救知識有所欠缺，包括心肺復蘇、突發癲癇的正確處理、海姆立克急救法等，國外公民對急救意識及知識普及率高、且掌握普及知識較為豐富，而我國公民特別是欠發達地區對于急救知識掌握欠缺率低[11]。這便會導致突發意外事件時身旁人員不能及時對其進行準確救治，為急救車到來贏得更多的時間，從而影響患者的生命安全。

2.3 缺乏充足的人力資源及硬件設施資源

急救醫務人員緊缺現象在我國較為普遍，院前急救從業人員流失率高，急救醫師存在進少出多現象。院前招聘困難、人手不足，且院前急救隊伍穩定性差，而在偏遠的農村地區，急診工作大多由基層醫師來完成，大部分基層醫師并沒有接受過專業的院前急救培訓，也沒有完整的院前搶救醫療隊伍，這項缺口對人民的生命安全有著嚴重威脅。眾多調查中發現，急救人員緊缺與多種因素有關，包括院前急救工作風險與個人待遇不匹配、個人專業發展受限、未能得到充分有效的職業保護、職業認可度低，精神壓力大等，此類因素影響院前急救隊伍的有效建立，對于高效率地完成日常急救任務存在一定影響[12]。

另外救護車、心電監護儀等器械設備是院前急救服務開展的重要載體，是順利開展急救醫療服務的重要器械，但在臨床調查中會發現，基層醫院所具備的救護車因服役時間長存在著各種故障，報廢更新緩慢，嚴重影響日常急救工作，而車載搶救設備物品少，只能滿足一般的急救需求，不適用大型突發事件緊急醫療救援工作中，影響社會和諧、穩定。

2.4 急救中未能充分體現現代化信息技術

現代化信息技術的高速發展，為人們帶來便利的同時也能在醫療急救工作中發揮重要的應用價值[13]。而在當下院前急救服務系統中會發現，多數急救系統是由三級網絡系統所組成，包括指揮調度平臺、急救站和急救車，在智能化建設過程中存在著如患者信息獲取困難、醫護人員無法通過信息手段獲取患者地址、病史等信息，延誤患者治療時間，且在轉運過程中不能將患者的具體病情信息及進展情況同步到院內，此外應急車輛在路線規劃過程中缺乏信息支持，對救護車通信有許多限制，這均導致急救效果欠佳。

3 管理對策

3.1 加強財政資金投入力度

急救事業發展的重要前提是經費保障充足，各級政府及衛生行政主管部門需要充分認識到院前急救的重要性，明確主體責任，加強對院前急救的財政投入力度，設立院前急救專項建設經費，積極改善急救醫療場所所需要的基礎設施、人力資源等條件，重視多經濟發展薄弱地區的醫療財政補貼，確保加大投入力度的同時，建立穩定的經費保障機制，整個院前急救過程中有充分的資金保障，充分保障院前急救事業的可持續發展，努力建設與經濟發展、社會進步以及城鄉居民急救服務需求相適應的院前急救體系。

3.2 構建適合我國現狀的院前急救模式

政府在充分保障資金投入過程中，還需要構建適合我國現狀的院前急救模式。明確公益性原則，加強統籌規劃，形成工作合力；完善院前急救管理制度以及醫療保險政策；平衡市區急救資源配置及財政投入，保障院前急救機構運用和人員支出，加強轉移支付力度，明確專款專用，完善優化設施設備配置，提高院前急救隊伍待遇，吸納更多優秀人才投入到院前急救隊伍建設中來。另外在構建合適院前急救模式中，充分考慮自身城市發展的現狀，不對某一模式進行生搬硬套、刻意模仿，成立符合實際的聯動院前搶救模式，充分調動基層衛生組織、急救中心、公安及消防部門資源，縮短各部門反應時間，就近保障醫護工作者能快速出診并進行救護，構成高質量搶救救治綠色通道，縮短搶救半徑，充分利用信息化技術在較短時間內平穩將患者送往醫院進行救治。要注重解決經濟欠發達區域醫療人力資源、衛生資源不充分的問題，部門城市急救指揮調度中不流暢的問題、城鄉區域差異大等現實問題[14]。

3.3 加強對民眾急救知識宣傳與培訓

普及好急救知識，促使醫務人員達到現場前實施自救，或由“第一目擊者”進行第一救護，能夠為救護車到來前贏得更多的搶救時間，且對提高院前急救成功率具有重要意義，因此提高全體公民急救意識刻不容緩。加強普及急救知識，特別是急救技能水平，轉變公民錯誤認知，提升急救意識，鼓勵其進行主動獲取知識，強化公民院前急救知識普及力，積極響應國家衛生政策，推動社會醫療化發展[15]。

基層衛生組織開展區域居民院前急救知識宣傳，與社區、學校、大型公司等進行通力合作，通過微信小程序、廣播、電視、網絡等媒體方式宣傳急救科普知識，并在各項墻面、展示處噴繪急救小貼士。與區域內的學校開展急救知識宣教，通過設立多種急救情節讓學生、教師知曉突發意外事件時保持鎮靜、及時疏散聚集人群，對救助者進行簡單救治后等待醫護人員的到來。積極改變學生、公眾對待急救處理的傳統觀念，提高全面自救互救意識。大型場所及公司配備一些急救物品，便于能在短時間內保持患者生命體征穩定。此外還要加強不同職業的搶救技術訓練，學習嚴重創傷自救互救的基本技能，特別是從事高危行業的職工人群，包括電力、化學行業，需要充分掌握創傷搶救、心肺復蘇等基本技術，同時能掌握有毒氣體發生時的應急處理方法，為提高院前急救成功率提供更多的搶救時間。

3.4 重視對醫療工作者急救能力培養

院前急救事業快速開展的重要前提是成立一支高效的院前急救隊伍，受當下社會生活環境的影響，大眾對急救需求在不斷增加而這對當下急救人力資源提出了更高的要求。滿足大眾急救需求成立院前急救隊伍，從加大財政投入力度、提高院前急救人員收入及福利待遇、增加單位編制、提高院前急救人員歸屬感，充實并穩定院前急救隊伍，此外還可從政策上為急救醫生專業發展提供空間，如繼續教育機制、建立相關職稱晉升體系等，對院前急救工作者予以充分的政策關懷與保障。

在對醫務工作者開展專業知識技能培訓的同時，還要注重對其急救能力的關懷。在急救能力培訓上，積極拓展各種培訓項目，優化培訓形式，將傳統、單一培訓模式轉變為多樣化培訓與考核方法，吸引注意力的同時激發醫護工作者參與相關培訓積極性。在培訓過程中要重點強調理論與實際內容相結合，與多個部門開展實景演練與案例分析，重視培訓效果，并集體分析各環節過程中存在的問題，要求警務人員、調度中心人員以及院前急救醫護工作者院前急救能力有顯著提升，讓培訓內容更加連貫性與系統性，確保培訓效果能夠發揮最大價值，保障培訓質量，從而加快培養各省市院前急救醫療服務，提升急救水平和應急反應能力。

3.5 鼓勵社會力量參與急救

以主管部門管理的院前急救體系為主，積極引導社會各界人士參與院前急救中，滿足人民群眾日益增長的多樣化救治需求。一方面引導社會資本加入正規的院前救援體系，對救護車、醫療設備等制訂相關管理標準、服務標準、規范和收費標準等，彌補當下院前救援力量不足問題；鼓勵社會各界人士參與非急救、非醫療運送，同時明確各個社會單位在院前急救中的責任和義務，配合社會急救體系的有效建設，多方力量有效匯合，從而能最大程度提高院前急救效率。

3.6 合理利用急救服務智能化平臺

互聯網行業的快速開展、智能系統、手機以及全網絡信號的有效覆蓋，讓急救網絡體系走向新的發展方向，加速院前急救醫療體系與網絡系統的融合，有效維護信息溝通與診療之間的通道，能夠在快速獲悉患者病情的同時及時開展有效的急救措施指導，避免重復性、無效性操作，還可便于遠程醫療現場指導救治，最大程度提高搶救效率[16]。

建立全市急救統一的實時數據業務監控信息平臺，有助于開展統一調度，同時還能查看所有接警、調度、車輛、參與急救演練社會人群等信息，便于發揮信息平臺監控、調度及質量控制作用。同時建立市級醫療大數據，與居民健康檔案、院內電子病歷系統等衛生行業信息進行有效關鍵，實現完整的健康檔案，納入全市范圍內居民及醫護人員地點信息，便于就近急救，同時在接警后立即收集患者既往病例信息，并與急救醫護人員進行聯系，讓其有充分的心理準備，并現場連線做好第一時間救治指導，同時立即與就診醫院進行急救資源分享，做好就診準備，為危重患者開放急救綠色通道，實現智慧救護，為挽救患者生命爭取時間，并在急救治療完成后，將整個病歷寫入居民健康檔案及急診醫院院內電子病歷中，將整個醫療數據進行有效串聯，便于為院前急救提供更多的信息支持[17]。

推出智能車載互聯設備，能夠與交通路況信息系統相連，自動選擇道路優化方案，并協調交通部門，在必要時候發揮控制信號燈指令，且與急診醫生急診信息進行信息交互，第一時間以最優路徑選擇合適的急診醫院，讓其做好急診急救護理工作準備，實現更快速的交接，全面提高搶救效率[18]。

4 小結

院前急救對于保障突發意外事件群眾生命安全具有重要意義，而當下我國院前急救模式尚未形成完整系統性體系與模式，仍舊處于探索階段，今后將從政府決策、人力資源完善、社會力量參與、信息性技術高度支持等方面入手，共同完善我國急救體系，進一步滿足廣大民眾基本醫療需求，切實保障民生健康及城市運行安全，推動整體醫療事業健康發展。