基于陽化氣 陰成形理論探討肺結節的治療*

葛冰雪 陳祥軍 宋文采△

根據《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》[1],肺結節的定義是影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。據數量,單個病灶為孤立性,2個及以上的病灶為多發性;據大小,直徑<5 mm定義為微小結節,直徑為5～10 mm定義為小結節;據密度,可分為實性肺結節和亞實性肺結節,其中亞實性肺結節包含純磨玻璃結節和部分實性結節。

隨著胸部CT分辨率的提高、人工智能的發展以及人們健康意識的提升,肺結節的檢出率明顯升高[2,3]。目前,西醫對肺結節的治療根據結節的大小、性質不同采取不同干預措施。文獻顯示,實性肺結節直徑<6 mm時不需要常規隨訪,但當存在如吸煙、高齡、形狀不規則等高危因素時,建議年度復查CT;直徑6～8 mm時,建議6～12個月復查CT;直徑>8 mm時,建議3～6個月復查CT,或行PET-CT檢查[1,4]。純磨玻璃結節直徑≤5 mm時,建議半年復查CT,隨后進行年度CT復查;直徑>5 mm時,建議3個月復查CT,再進行年度CT隨訪;直徑>10 mm時,建議非手術活檢或手術切除。多發肺結節建議根據各結節大小分別管理。從上可以看出,西醫治療肺結節的措施較為有限,除手術外,多采取定期隨訪策略。患者在長期隨訪期間,承擔著經濟和心理的雙重壓力,已成為目前臨床不容忽視的問題。因在隨訪期間缺少藥物干預,較多患者尋求中藥治療。筆者在臨床跟師過程中發現中醫藥的合理運用在促進良性結節吸收、降低結節惡變風險及改善肺結節患者的焦慮情緒等方面具有明顯療效。

肺結節在中醫學中無明確對應病名,據其臨床特征及形成機制,多將其歸屬于“肺積、息賁、咳嗽、咯血、胸痛”等范疇。《難經·論五臟積病》有言:“肺之積名曰息賁,在右脅下,覆大如杯”。其病因多與外在的六淫邪毒,內在的七情怫郁、飲食失調、宿有舊疾或年老體衰有關,使得臟腑功能失調,氣血津液運行失常,產生氣滯、血瘀、濕濁、痰凝、熱毒等病理變化,蘊結于肺臟,相互搏結,日久積漸而成。深入研究古籍并結合臨床學習發現,中醫學中“陽化氣,陰成形”理論對肺結節的發生、發展可以作出完善解讀。本文試從“陽化氣,陰成形”理論入手,闡釋肺結節的中醫病機演變規律,并為肺結節的中醫辨證治療提供新的思路。

1 陽化氣 陰成形理論闡釋

“陽化氣,陰成形”首見于《素問·陰陽應象大論》:“故積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形”。其“陽化氣、陰成形”概括了人體陽氣和陰精的主要功能[5],即陽氣推動、溫煦、興奮,陰精凝聚、滋潤、抑制。后世對此亦有注解,張介賓《類經》曰:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形”;《黃帝內經素問譯釋》云:“陽的運動,可以化生清氣和能量;陰的凝聚,可以構成有形的物質”。簡單總結即凡是表現在氣化運動的功能方面而肉眼不見其形質者,屬于陽(化氣)的特性;凡是可見其形質,即物質的凝聚狀態,而在氣化運動方面不顯者,則屬于陰(成形)的特性[6]。“陽化氣,陰成形”在生理上表現為二者協調合作,陽氣推動機體功能的發展,陰精促進有形物質的形成,維持人體生命活動有序進行;在病理上表現為二者失調,即陰陽失衡,或陽化氣不及,陰成形太過,機體表現為不得陽氣溫煦、推動,痰濕、瘀血等有形之物凝聚;或陽化氣太盛,陰成形不及,表現為陽熱亢奮,熱盛煎灼津血,出現津、血輸布失常,津虧血滯[7]。

2 肺結節的病機

2.1 陽化氣不及是肺結節的病理基礎

2.1.1 陽氣不足 氣化無源人體陽氣不足甚則陽氣虧虛為肺結節的生長提供了有利的環境條件。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”,這表明人身的陽氣與太陽一般重要,陽氣的多寡和壽命長短密切相關。中國著名中醫大家祝味菊也提出“陽為生之本”“得陽者生,失陽者死”[8],體現了陽氣的重要性。

陽氣具有升騰、發散的作用和趨向,能增強氣化向外向上的力量[9],陽氣充足,有力溫養各臟腑、組織,推動氣血、津液順暢運行,可以達到百病不生。緣何當代人陽氣不足?其一,熬夜嚴重,晝夜節律紊亂,陽氣耗散,且不得復原;其二,嗜食生冷,冰鎮飲品全年盛行,不知節制,極損脾陽;其三,衣著清涼,寒邪極易侵襲,致腎陽不固;其四,抗生素濫用依然存在,苦寒清熱之品實屬大寒。長期耗傷陽氣,陽氣不足,無力溫煦、推動氣血津液,這是痰濕、瘀血等有形之物蓄積的始動因素,于肺臟則表現為肺結節。

2.1.2 氣機阻滯 氣化不暢氣機的疏泄有度是氣血、津液正常運行的重要前提,氣機阻滯除可導致痰濕內生外,與血瘀關系密切[10]。足夠的能源也需要通暢的管道,若氣機阻滯,即便陽氣充足亦不得通達于全身各處。可見氣滯不只是肺結節形成過程的中間環節,也是病機之始。

肺結節患者的氣機阻滯多是情志所致。有關肺結節的中醫證型分布研究表明,情志不暢是肺結節患者最突出的問題,焦慮、抑郁等不良情志將影響肺結節的進展與預后。肝主疏泄,具有調暢全身氣機的功能,故氣機阻滯多責之于肝。肝氣郁結則氣機不得暢達,經絡不得暢通,痰濕、瘀血自然阻塞為患[11]。

2.2 陰成形太盛是肺結節的病機關鍵《難經·五十五難》云:“積者,陰氣也”。在人體,陰氣是精、血、津液等精微物質及有形之體的統稱[12]。《景岳全書》曰:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形”,陰主靜而凝,促進萬物凝聚成形,“陰成形”說明了氣的凝聚運動[13]。

生理狀態下,父母之精兩精相搏形成生命起源,這是陰成形的開始,在生長發育過程中,陰氣又豐盈氣血,充實形體,強壯骨骼;病理狀態下,“陰成形”太過,即陰氣凝聚過度,痰、濕、瘀血等有形病理產物在體內堆積,此為肺結節的形成關鍵。

3 扶陽消陰 調暢氣機治療肺結節

3.1 扶陽消陰是根本原則肺結節的基本病機是機體陰陽失衡,具體表現為陽不足,陰太過,以致體內廢、毒之物積聚,故扶陽消陰是治療肺結節的根本策略。

扶陽,即扶助陽氣。鄭壽全在《醫理真傳》中提到:“陽者陰之根也,陽氣充足,則陰氣全消,百病不作”。臨床跟師過程中發現,導師以扶助先天陽氣為主,兼以補益后天陽氣。扶先天之腎陽,多選用附片、肉桂、硫黃等。附片性大熱,歸腎、心、脾經,可補火助陽散寒, 現代藥理研究亦證明,附片中的酸性多糖能夠誘導已知腫瘤細胞趨向凋亡,并可調控癌癥基因的具體表達,具有明確抗癌作用[15]。肉桂,具有辛、甘,大熱之性,是治療命門火衰之要藥,《藥性論》中提到,肉桂可“治軟腳,痹癥、不仁……除咳逆,結氣、癰痹”;《日華子本草》認為肉桂能破痃癖癥瘕、消瘀血。硫黃內服可補火助陽,其性熱而不燥,味酸, 歸腎、脾與大腸經[16],《本草綱目》記載該藥:“主婦人陰蝕疽痔惡血,堅筋骨,除頭禿;療心腹積聚, 邪氣冷僻在脅,咳逆上氣;壯陽道,補筋骨勞損,風勞氣,止嗽,殺臟蟲邪魅;長肌膚益氣力”[17],對化瘀血、散寒結有良好效果。補益后天陽氣,多采用干姜、炙甘草溫化中焦,兼助溫補肺陽。趙文斌[18]應用甘草干姜湯配伍益氣健脾、活血祛瘀等藥物,達到益氣溫陽、化痰活血功效,改善肺癌患者癥狀,提高患者生活質量。

消陰,即消除有形實邪,或痰,或濕,或瘀,甚則三者相互交雜。臨床中多選用生龍骨、生牡蠣、煅瓦楞子等品以消結散塊,夾瘀血者配以桃仁、紅花,濕濁明顯者,佐以茯苓、白術、藿香等。其中,龍骨、牡蠣不可或缺。龍骨是古代大型哺乳類動物的骨骼化石,具有軟堅散結的作用。牡蠣咸寒軟堅、化痰散結,配伍柴胡、紫菀、蟲等對多種良性占位性病變如甲狀腺腫大、乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫等有明顯療效[19],現代藥理研究證明生牡蠣有保肝、增強免疫力、抗腫瘤、延緩衰老、骨骼保護、抗潰瘍等作用[20]。

3.2 調暢氣機是必要途徑氣郁則氣機蘊結不通,全身氣血的周流運轉都隨之郁滯[21]。運用調氣機、疏肝郁之品,不僅對患者擔憂肺結節不良轉變的焦慮情緒有明顯療效,也為溫陽散結之品直達患處打通道路。

臨床實際中多使用柴胡劑系列加減,如大、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等。《神農本草經》中對柴胡的記載:“茈胡,味苦平。治心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。重視情志調節,常配伍郁金、香附、枳殼、白芍等藥物,共奏疏肝解郁,暢達氣機之功[22]。

4 驗案舉隅

何某,女,50歲。2021年11月19日初診。主訴:查體發現左肺磨玻璃結節1周。患者1周前體檢發現左肺上葉磨玻璃密度灶,大小約為6×4 mm。刻下癥見:口干、口苦,晨起明顯,無明顯咳嗽、咳痰。平素性情急躁,飲食一般,睡眠較差,易做噩夢。畏寒明顯,小腹及手足涼,小便正常,大便難行,2～3 d/次。舌紅,舌尖有瘀點,舌底絡脈紫紅且迂曲明顯,脈弦細。既往抑郁癥病史(具體不詳)。中醫診斷:肺積,證屬氣滯血瘀。治以溫補陽氣,行氣散瘀。處方:柴胡15 g,酒大黃3 g,枳實20 g,姜半夏12 g,天花粉20 g,白芍 12 g,肉桂6 g,桃仁15 g, 紅花20 g,龍骨(先煎)20 g,牡蠣(先煎)60 g,干姜12 g,生姜20 g, 大棗10 g, 炙甘草12 g。共7劑,日1劑,水煎服400 ml,早晚溫服。囑忌食生冷,注意保暖。

2021年11月30日二診:患者口干、口苦明顯減輕,睡眠較前改善,大便仍難行,舌紅苔薄黃膩,脈弦。守方調整酒大黃至5 g,增陳皮12 g,姜厚樸20 g,藿香20 g。共7劑,服法同前。

12月7日三診:患者已無明顯口干、口苦,大便難行好轉,可做到1次/d,小腹及手足仍不溫,舌紅,苔薄白,脈弦。守方去酒大黃、藿香、陳皮、姜厚樸,將肉桂增至10 g,牡蠣(先煎)增至100 g。共14劑,服法同前。

12月22日四診:患者諸癥均基本消失,守方續服21劑,服法同前。

其后患者定期門診復診,遵醫囑服藥。2022年2月12日于臨沂市中醫醫院復查胸部CT示右肺下葉胸膜結節,考慮良性。 對比2次胸部CT報告,患者左肺上葉尖后段磨玻璃密度灶已消失。

按語:患者中年女性,正處于更年期階段,平素性情急躁,飲食上水果食用較多。寒飲食入胃,耗傷陽氣,陽氣不足,陰陽失衡故眠差;眠差進一步損陽。肝氣不舒,條達之性減退,進而精血、津液輸布不暢,形成廢、毒之物,聚而成結。綜合分析,此患者屬于陽氣不足,兼氣滯血瘀。選方以大柴胡湯打底,目的疏通中焦樞機,先令大便通利,暢達藥路。配以肉桂,扶助命門之火;干姜、炙甘草,溫補脾、肺之陽;紅花、桃仁活血化瘀以助散結;龍骨、牡蠣共用,既重鎮安神,改善睡眠,又軟堅散結以消積聚。全程堅持溫補陽氣,調暢氣機的原則。復診期間,隨患者癥狀增減藥物。服藥周期3個月,復查胸部CT示磨玻璃結節消失,療效確切。

5 結語

肺結節檢出率近年明顯升高,西醫多采取隨訪策略。臨床實踐證明,中醫可在隨訪期間以中藥干預并發揮可觀優勢,對縮小甚至消除結節、穩定結節性質和改善患者心理方面有獨到療效。從中醫經典理論“陽化氣,陰成形”入手,探討“陽化氣不及,陰成形太過”這一肺結節的基本病機,運用扶陽消陰、調暢氣機的治療原則,辨證施治,可為肺結節的中醫有效診療提供借鑒思路。