從少陽病論治甲狀腺結節合并乳腺結節臨床探賾*

曹小妍 廖開明

近年來,隨著人民健康意識的提高及超聲檢查的普及,甲狀腺結節、乳腺結節檢出率呈明顯上升趨勢,二者雖然是分屬于不同器官的獨立疾病,但有多項調查研究發現,兩種疾病同時存在的女性患者發病率不斷升高,且乳腺結節與甲狀腺結節的發病率之間有著高度的相關性[1-3]。甲狀腺與乳腺均是通過下丘腦-垂體-腺體軸的正反饋、負反饋調節來正常工作,有學者研究發現,甲狀腺疾病與乳腺疾病的發生有許多共同的內源性致病因素,認為內分泌功能紊亂與雌激素的波動均可出現甲狀腺、乳腺組織的異常增生[4,5]。

對于超聲提示BI-RADS 1-3類的乳腺結節及TI-RADS 1-3類的甲狀腺結節現代醫學無針對性的處理,主要采取定期隨訪觀察,若結節增大或性質變化再進一步穿刺活檢以指導治療。這給患者造成一定的精神壓力,也是其尋求中醫藥治療的主要原因。

良性甲狀腺結節與乳腺結節雖無局部或相關臨床癥狀,但結節的產生必是氣血津液失調的結果,及早進行干預,以“就其失常之處,從而調之”,是中醫治未病思想的具體體現,正如祝味菊先生在《傷寒質難·潛伏期》中所描述:“微邪潛入,量少力薄,蕃殖未旺,規避正氣,為患未彰,反射作用未顯,故無所苦。及至局部既生變化,不久危象且見,不得以外形之未困,而謂之無病也……潛伏之初,病型未定,無有治法,中醫就其失常之處,從而調之……縱使首慝未誅,而莠民既戢,邪勢孤矣。中醫初期療法,每每消患于無形,所謂上工治未病也”。因此,可將現代超聲檢查作為望聞問切四診的延伸,作為辨證論治的依據及早進行干預,調整氣血陰陽的失衡,糾正身體偏頗狀態,對結節的治療及進一步發展起到一定的作用。筆者從少陽病入手,運用柴胡類方辨治乳腺結節合并甲狀腺結節,臨床取得一定療效,現分享如下。

1 結節的中醫認識

古人并無“乳腺結節、甲狀腺結節”的相關認識與記載,有學者將其分別歸屬于中醫學“癭瘤、癭病、肉癭、乳癖、乳核、乳痞”范疇[6,7],但筆者認為,多數體檢發現的良性結節,往往外觀不易察覺,且觸之無形,無明顯局部癥狀,尚不能等同于“癭瘤、乳核”,臨床上甲狀腺或乳腺結節均有進展為惡性病變的可能,需要動態觀察其變化,因此可以認為“結節”為其初起或早期表現,病因及病機上還是可以互為參考,可以統歸為中醫“積聚”類疾病。周祿榮等[8]通過深入分析《黃帝內經》中關于“積、聚、結”的內涵,提出“積、聚”均為難治性的一類慢性疾病,均由氣血痰水等邪氣交結日久而致,而“結”多作為病機出現,是難治性疾病的主要矛盾或樞機點,治療原則以“結者散之”,即用疏散的方法治療。

2 少陽病內涵

“少陽”一詞源于《周易·系辭》,“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦”。少陽為四象之一。《黃帝內經》繼承《周易》易理[9],在哲學基礎上系統認識人體及診斷治療疾病,調養身心,奠定了中醫學理論的基礎,少陽在《黃帝內經》運氣學說里屬于“六氣”的“三之氣”,生理病理屬相火,除此之外《黃帝內經》推演“二陰二陽”(四象)為“三陰三陽”,賦予了少陽新的內涵,《素問·熱論》中對少陽經絡運行進行完整的描述,并有“其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾”的論述,臟腑上《素問·熱論》言:“少陽主膽”,《靈樞·經脈》有手少陽主三焦,從而與肝和心包形成表里對應關系。張仲景受《黃帝內經》理論的影響,撰寫《傷寒雜病論》,首次提出“少陽病”名,運用柴胡類方,以和解之法治療少陽病,其中少陽病篇僅10個條文,其余內容多散見于太陽病篇。從原文來看,少陽病涉及到了少陽經絡、足少陽膽腑、手少陽三焦腑。少陽病因其特殊的病變部位及生理病理特點歷年來都是眾多醫家爭論及研究的熱點,已被廣泛應用于各個系統疾病及疑難雜癥的診治。李春紅[10]認為少陽病的辨識,除原文所述脈證外,水飲痰濕類、情志病亦多屬少陽。現分別從少陽經、少陽腑理論探討少陽病與乳腺結節、甲狀腺結節的關系,為辨治提供更廣闊的思路。

3 少陽經與結節

《素問·熱論》曰:“足少陽之經,起于小指次指,上結外踝……上走腋前廉,系于膺乳……手少陽之經,起于小指次指之端,結于腕……上肩走頸”。足少陽經別循行特點為入季脅,布胸腔,過心臟,而表現為“心煩喜嘔、胸脅苦悶”,甲狀腺、乳腺所在部位為手足少陽經脈循行之處,故少陽經氣不利時可在甲狀腺、乳腺所在部位有所體現,通過疏利少陽經氣治療甲狀腺、乳腺相關疾病能取得良效,如黃金昶認為少陽樞機不利,氣、火、痰、瘀壅結頸部是甲狀腺結節基本病機,采用定位疏剿法,具體治療過程中運用左升右降針法疏通少陽氣機及局部圍刺的方法,取得良好療效[11]。范曼麗等[12]總結了針灸治療乳腺疾病的思路,提出在“補虛瀉實、標本兼治”治療大法下,以足厥陰肝經、足少陽膽經、任脈上的穴位為主辨證取穴,療效頗佳。

4 少陽膽腑與結節

“膽”屬六腑之一,又屬奇恒之腑,與其他腑傳化物功能有所不同,膽腑具貯精汁、主決斷、助肝疏泄的功能,如《素問·靈蘭秘典論》曰:“膽者,中正之官,決斷出焉”。中正即正直,不偏不倚,君主之命,靠中正之官的行令決斷而后現,“膽主決斷,心主神明”,故病理情況下,膽氣虛無從決斷,將出現一系列精神、神志癥狀。此外,膽為肝之腑,肝膽相依,臟腑相連,經脈相互絡屬,陽升陰降,相互協調而主疏泄,其主疏泄的功能經過歷代醫家及現代醫學研究而有了更廣泛的內涵,包含氣機、氣血、水液、沖任生殖之精以及調暢精神活動[7],現代傷寒大家劉渡舟認為:五臟神志活動取決于膽,疏泄其臟腑氣血[13]。

目前普遍認為,甲狀腺結節、乳腺結節的高發病率與現代工作、生活壓力不斷增大息息相關,結合臨床觀察,該類女性患者多有焦慮、緊張、憂慮、抑郁等情志不遂的臨床表現,如納差、夜難入寐、胸脅滿悶、乳房脹痛、情緒低落或心煩易怒等。在古代醫家對于“癭瘤、乳癖”病機的描述中可看出,肝郁氣滯、憂思過度是郁結產生的重要病理基礎。如《濟生方·癭瘤論治》指出:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環一身,常欲無留滯之患,調攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”。《瘍醫大全·乳痞門主論》論: “乳癖乃乳中結核……多由思慮傷脾,怒惱傷肝,郁結而成也”。

由此,可通過解少陽膽腑氣機,發揮膽腑中正之性,通過“膽-心”“膽-肝”聯系能起到安神定志、疏肝解郁作用,以促進郁滯結節消散,改善患者情志不遂的癥狀。

5 少陽三焦腑與結節

手少陽三焦腑,歷代醫家均有對其有形無形的探討,莫衷一是,但對于三焦腑的功能定位,甚為一致,正如《中藏經》云:“三焦者……總領五臟六腑、榮衛、經絡、內外左右上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內調外,榮左養右,導上宣下,莫大過于此也”。《難經·八十三難》云:“三焦也,有元氣之別焉,主持諸氣者”。《靈樞·本輸》曰:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉”。以上是對三焦功能的高度概括,認為三焦是通行元氣和津液運行的通道,統領各個臟器,溝通表里上下,參與氣機升降出入及水液代謝。現代觀點認為三焦為聯系臟腑肌表的膜系管道,為人體器官的包膜、淋巴、間質組織等,是各個臟腑、皮膚之間聯系的管道[14]。陳潮祖教授認為三焦實質為膜腠,遍布全身,無處不到,主行津氣,與心系血絡相隨,是全身氣血津液升降出入的通道[15]。故三焦氣機不利,由氣及血,水飲停滯,經絡瘀滯,不能通行表里上下,氣不行血,瘀血內生,痰凝氣滯,瘀阻脈絡,痰瘀互結,而成有形實邪。實邪停滯于頸前則發為甲狀腺結節,停滯于胸前發為乳腺結節。姜良鐸教授提出三焦郁滯不通是多部位結節形成的病機關鍵,采用升降散合四逆散加減“通調三焦”,臨床療效顯著[16]。因此,通過疏利三焦可調暢氣機,恢復正常水液代謝,阻止痰瘀形成,從而起到散結的作用。

6 醫案舉隅

李某,女,36歲。2018年12月14 初診。病史:發現甲狀腺結節、乳腺結節3年,近1年來因工作繁忙,作息欠規律,復查結節有增大趨勢,頭暈間作,氣短、胃脘時有脹痛,喜溫喜按,口干口苦,喜溫飲,心煩易怒,手足不溫,納少,寐欠安,易醒,小便調,大便不成形。查體:舌淡紅,舌尖稍紅,苔薄黃,脈沉細弦。彩超檢查:左側甲狀腺實性結節(TI-RADS:3類)。描述:大小6.92 mm×6.01 mm×4.14 mm,邊界尚清,回聲欠均;雙側乳腺無回聲結節(BI-RADS:2類);血液檢查:甲狀腺功能、腫瘤標志物(CEA、CA125、CA199、AFP)均正常。西醫診斷:甲狀腺結節、乳腺結節;中醫診斷:積病。中醫辨證:屬少陽經氣不利,氣機郁滯,痰瘀內生,阻滯經絡。治法:疏利三焦,行氣散結。方以小柴胡湯和四海疏郁丸加減:柴胡10 g,黃芩6 g,法半夏9 g,黨參12 g,海藻12 g,昆布12 g,蛤殼25 g,海螵蛸15 g,山慈菇10 g,青皮6 g,當歸6 g,赤芍10 g,炙甘草5 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚餐后1 h溫服,囑避免熬夜及辛辣刺激、生冷飲食。2019年1月11日二診:藥后精神得振,頭暈無,胃脘脹痛、口苦好轉,納尚少,仍口干,寐欠安,大便稀溏,舌脈同前。方藥:原方去當歸,加茯苓、茯神各15 g。續服21劑。2月19日三診:服上方后口苦進一步好轉,大便軟,尚成形,余無不適。續上方基本方繼續服用,隨證加減,1個月服用20劑左右,半年后復查超聲:左側甲狀腺結節減小為5.02 mm×4.2 mm×4 mm。雙側乳腺未見明顯占位性病變。

按語:該患者病程較長,寒熱錯雜,臨床表現呈現上熱下寒、內熱外寒特點,口苦,心煩易怒為典型少陽經氣不利,郁火內生表現,因平素失于調養,兼有脾陽不足而表現為胃脘喜溫喜按,大便溏。治療上予小柴胡湯和解少陽樞機,清解郁熱,聯合四海疏郁丸、山慈菇,行氣散結,化痰軟堅以消癥,久病必瘀,佐當歸、赤芍活血。二診患者癥狀改善,但大便稀溏甚,夜寐欠安,故減去當歸之潤下,加用茯苓、茯神健脾安神,顧護脾胃。經兩次調方,患者無明顯不適,即守方間斷服用,半年后患者結節有減小。

7 小結

少陽病因其特殊的病變部位及生理病理特點,已被廣泛應用于各個系統疾病及疑難雜癥的診治,少陽病涉及面廣,柴胡湯劑運用機會多,尤其在情志疾病、氣血郁滯、樞機不利等方面都取得較好的療效。以甲狀腺結節、乳腺結節為代表的全身多部位結節病的高發,考慮與現今社會壓力大、生活節奏快、起居飲食失于調養所致的氣機郁滯,血行不暢,脈絡閉阻,痰瘀互結息息相關,臨床常伴有胸脅苦滿、口干、口苦、精神倦怠、焦慮易怒或心情低落等情志不遂癥狀,臨床上從少陽病角度出發,運用柴胡類方辨治甲狀腺結節合并乳腺結節的女性患者,通過疏利三焦氣機、促進氣血津液運行,發揮膽腑中正之性,調暢情志,療效頗佳。