中藥飲片處方前置審核工作淺探

黃慧賢 廖小紅 華成坤

2017年7月國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室印發《關于加強藥師管理轉變藥學服務模式的通知》[1],藥學服務進入新醫改轉型期,藥師面臨亙古未有的全新挑戰,由輔助醫生轉變成與醫生站在同一戰線,使得藥學工作更貼近臨床,也體現藥師專業技術的價值。 處方前置審核這一機制雖尚未在中國普遍落實,但藥師已經開始接受這一挑戰。處方審核是根據《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]、《中藥處方格式及書寫規范》[3]等相關法律法規對處方書寫格式及用藥的綜合點評,規范處方管理、提高處方質量、促進合理用藥、確保用藥安全。

傳統的審核方式是:在患者持已繳費的處方到取藥窗口取藥時,藥師將發現的問題處方交與患者,需要患者來回往返找醫生雙方簽名確認或修改,如有修改,會再次進入收費和調配環節。如果由于各種原,因當時無法及時進行問題處方審核,只能事后點評,這樣無疑對患者的安全用藥構成潛在威脅,對藥師工作也構成潛在的風險,所以處方前置審核是大勢所趨。

處方前置審核是對醫療機構處方工作流程進行改造,需要借助醫院信息系統(HIS)與處方前置審核系統,處方前置審核系統可根據醫療機構的特點、實際需求進行調整。首先是由提前設置好的規則,由系統進行審核,當系統審核出來的問題處方,再由審方藥師進行人工干預。

中醫中藥是中華民族的文化沉淀,內涵豐富。中藥飲片處方前置審核是一項新的制度,要做到中藥飲片處方前置審核無論是人工還是智能遠比西藥困難得多。筆者認為處方前置審核可以結合中藥飲片處方點評進行分析。

1 處方規范性審核

1.1 處方前記-正文-后記內容缺項規范的處方是含前記、正文、后記,每一項都不能缺失,每一項的缺失都會影響藥師的審核,如缺失前記的性別,性別不同,身體結構有差異,用藥自然有區別,缺失性別藥師無法判斷患者是否適用處方上的藥物;缺失后記的醫師簽名信息,藥師無法識別醫師權限責任、無法判斷醫師處方是否已開具完畢、再者醫師簽名也可防止他人更改處方;處方是具有法律性的,其信息內容既可以讓患者有知情權與選擇權,還是患者用藥后如有發生意外需要進行醫療事故鑒定的法律依據。因此系統要對未完成處方前記、正文、后記內容的不規范處方進行攔截,否則,將可能對患者、藥師、醫師都造成不利影響。

1.2 飲片使用是否符合辨證施治原則醫生開具中藥飲片處方講求中醫的辨證施治,根據不同的疾病與證候確定處方的組成,但臨床上有時候會出現同病異治或異病同治[4],為什么會出現同病異治,那就要追溯到患者的生長居住環境,如海濱城市生活的人,靠近海洋,平時多食魚類,易生痰化熱、耗傷血液;北方人生活在寒冷之地,喜食肥膩肉類,表易藏寒、易生中滿,2種體質的患者同種疾病下的證候有可能不一樣,也就有不一樣的治療方案,所以會出現同病異治。又如中醫會把感冒分為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒和體虛感冒等,風寒感冒又分為表實證、表虛證等,這是中醫的特點。根據細分的證型,如外感風寒表實證選用麻黃湯,通過麻黃辛溫發汗、開腠理,加上桂枝的解肌、溫通經絡,可發散在表的寒邪,杏仁降氣平喘,炙甘草調和諸藥,并防出汗太過而傷及正氣。因此,麻黃湯既可發汗解表、又能宣肺平喘;如果是風熱感冒,也用上麻黃湯,則無異于火上澆油,既不能取效,還可能發生毒副反應,給患者造成傷害。當然這只是簡單的情況,臨床上遇到的會復雜得多,所以中醫辨證是開具中藥飲片處方的基礎。處方前記不可缺中醫診斷,包括病名與證型(病名不明確的可不寫病名),處方前置審核系統會根據實際情況進行識別處理。

1.3 新生兒 嬰幼兒處方上的日齡 月齡新生兒、嬰幼兒是3歲以下的小兒,因小兒稚陰稚陽,異于成人,對于苦寒、辛熱、攻伐和藥性峻猛的藥物要慎用,如若必需,則應少量,中病即止。

系統可以設置年齡、月齡、日齡按上述原則進行篩選,對藥性、藥量、品種設有限制。

1.4 中藥飲片處方的書寫應體現君臣佐使的特點君、臣、佐、使是中藥處方的結構,中藥用藥是多維度、多層次的、是講究平衡制約的,其講敘方中各藥的職責以及它們之間的關系。

中藥飲片處方點評標準規定:中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”的順序排列,視為不合理處方。如何讓系統軟件識別中藥組方中的君藥?拙見提議,主病主證與中藥處方首位中藥的功效、藥性、藥量是否相應而作為判別其是否為君藥的依據。《素問·至真要大論》記載:“岐伯曰:氣有高下,病有遠近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也”。很多方劑中針對主病或主證的藥物不止一味,有的是兩味甚至三味,那么君為何藥呢?判斷藥物主要主治方向及力度,符合主證、力專、力強的為君藥,如麻黃湯中的麻黃,四逆湯中的附子等。

1.5 特殊調劑 煎煮要求應注明在藥名右上方中藥特殊煎藥方法有:先煎、后下、烊化(另熔)、沖服、焗服、包煎、另燉等。如阿膠,為了避免浪費與其能充分溶解,建議患者用煎煮好隔了藥渣的藥汁另外進行溶化;具揮發性的藥物建議要后下,但薄荷發揮疏肝行氣功效時不必后下,如逍遙散中的薄荷;砂仁與滋陰填精、溫腎助陽、補氣養血、堅陰的藥物相配伍,發揮其引火歸元、納氣歸腎功效時不需后下,如大安胎飲中的砂仁。但特殊煎煮方法的中藥是有其意義的,筆者認為除了掌握中藥的特殊性質外,還應了解醫生的用藥習慣,還要站在醫生的角度結合診斷來審核處方。建議在系統中根據藥物的特殊性質默認或可選擇其煎煮方法。

1.6 處方用藥時間是否過長凡事講求適可而止,飲食如是,更何況是藥物。藥物的選擇性(性味、歸經)很強,過長時間服用會引起不適甚至發生毒副反應。如常用中藥甘草,正常人長期服用甘草可能會引起水鈉潴留,導致水腫、高血壓病等。因此,用藥不宜過度,以免損傷自身的正氣,如普通疾病:單純感冒、發熱、咳嗽等,處方劑數一般3～5劑。慢性疾病可以根據患者的情況酌情延長用藥劑數。

處方點評中有一條規定:無特殊情況下,門診處方一般不超過7 d用量,急診處方一般不超過3 d用量,慢性病、老年病等特殊情況下需要適當延長處方用量[5]。特殊情況:行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥,患者當地無此藥,因防控疫情需要減少人員流動等情況。對于中藥飲片劑數,系統設置應結合患者就診的科室、年齡、診斷(病名和證型)、處方的組成進行批量審核。系統審核后,依據上述原則進行攔截,并由藥師進一步人工審核。

2 處方用藥適宜性審核

2.1 配伍中的十八反與十九畏配伍禁忌的內涵豐富,歷代醫家的看法不盡相同,筆者認為,個人體質、疾病輕重、配伍用量比例、服用方法等,均可能影響配伍禁忌的結果。“十八反”“十九畏”,自金元時期起,就成為大部分醫者的準則。現在配伍研究也在不斷積累,反藥同用早已不罕見,臨床上亦有“明知故犯”的醫生,一些研究也在支撐的“十八反”與“十九畏”的配伍禁忌并非絕對,在一定病情及用量配比下使用,并未發生不良反應,部分含“十八反”的組方也成為經典,如甘遂半夏湯[6]。

建議在同一處方上出現“十八反”或“十九畏”配伍禁忌的,系統要提示醫生,如患者病情確實需要使用,建議限定副高以上中醫師在注明用藥理由并雙簽名確定后,才能審核通過。

2.2 用藥是否符合特殊人群用藥原則

2.2.1 妊娠禁忌用藥原則妊娠禁忌用藥是指有些中藥能損害胎元或導致流產,在妊娠期應予以避忌或慎用。妊娠期根據中藥毒性大小、藥性猛緩、對妊娠影響程度的差異分為禁用、忌用、慎用、不確定、可用[7]。禁用藥和忌用藥多為毒性大或峻猛藥品,如甘遂、三棱、莪術等;慎用藥就是活血祛瘀、破氣行滯、攻下通便、辛熱及滑利之品,盡量能不用就不用,如必須則謹慎使用;不確定藥顧名思義即不確定有害也不確定無害,多為補氣補血助陽養陰之品,臨床使用需要結合醫師經驗或臨床研究數據來確定是否使用;可用就是藥食同用的藥物,如山藥、百合、枸杞子、蓮子等。除了上述的禁忌用藥外,孕早期與孕晚期的普通用藥也要格外謹慎,因為在孕早期,胚胎可能存在著床和發育的不穩定,容易導致流產;孕晚期則可能導致內分泌激素水平不穩定,胎兒可能出現早產及其他問題。

系統必須遵從妊娠禁忌用藥,凡處方出現妊娠者禁忌藥物,系統必須警示并反饋藥師端,進行人工審核。

2.2.2 老年人用藥的原則與審核老年人西藥用藥原則:根據老年人生理特點用藥應遵循明確用藥指標,簡化用藥品種;選擇適當劑型;小劑量、個體化用藥劑量。其中劑量是根據老年人各項指數以成人量的1/2、2/3、3/4順序用量。中藥飲片處方中對每味中藥克數要求并沒有西藥般嚴格,藥性峻猛及含有毒性的中藥除外,因為老年人隨著年齡的增長免疫力下降,各臟器功能也有不同程度退化,如脾氣虛,胃腸運動減慢,消化能力下降,影響某些藥物吸收;肝氣衰,肝葉始薄,膽汁始減,肝藥酶活性下降,對某些藥物代謝減弱;總體液減少,體內脂肪比例升高,影響某些藥物在體內的吸收與分布;所以老年人用藥避免使用攻伐性強、含有毒性的中藥,如必須則采用小量漸增法投藥,并且用藥時間不宜過長。對于大部分無毒中藥可根據老年人的體格進行給予,但在某些老年人身上法定標準的用藥量無法滿足現臨床用藥需求,要考慮個體化給藥劑量,故處方前置系統審核,建議創建老年人用藥數據庫,為進一步完善處方審核系統提供依據。

2.2.3 肝腎功能不全用藥原則與審核肝臟是大部分藥物代謝的場所,故肝功能不全患者應謹慎用藥,避免使用單用或聯用有肝毒性的藥物、定期檢查肝功能并及時調整治療方案保護肝臟,避免選擇有肝毒性的中藥。

腎臟是部分藥物代謝、大部分藥物排泄的場所,腎功能受損意味著腎臟對藥物的代謝能力弱、排泄能力差且易引起蓄積而加劇腎損害,單用或聯用有腎毒性的藥物都要避免使用、根據腎功能的狀況調配適合劑量或短期交替使用及定期檢查腎功能。應避免選擇有腎毒性的中藥如防己、馬兜鈴、朱砂等。

對于肝腎功能不全用藥,系統可以通過對應科室進行設置,如產科,可攔截妊娠禁忌藥;肝腸科,腎病科可攔截肝腎禁忌用藥,對于肝腎功能已受損的患者慎用藥物,人工審核時,藥師應充分權衡治療的獲益與可能發生的損害。

2.3 用藥劑量是否超量審核中藥飲片淡附片、天雄、制川烏、制草烏都含有同一種有毒成分烏頭堿,聯合起來毒性會增加[8];芒硝、番瀉葉、大黃(后下)、甘遂都是瀉下藥,足量聯合起來可能會造成超量,藥師要提醒醫生存在隱形的超量問題。筆者提議可以在系統中設置同一張處方內出現2味或以上有毒的或功效峻猛的中藥,應提示醫生再次確定或修改。

中藥的劑量在其功效發揮方向有重要地位,如黃芪功效補氣生陽、固表止汗、利水消腫、安胎,其用量不同有著不一樣的治療作用,120 g黃芪升陽固表,收澀固脫,可用于脫肛、重癥肌無力等;60 g黃芪重補中氣,益氣固沖,用于婦女崩漏;30 g黃芪補氣利水,用于氣虛水腫如《金匱要略》的防己黃芪湯;15 g以下的黃芪助氣行血,如補中益氣湯。

筆者認為需要根據《中華人民共和國藥典》[9]以及各藥的個性,并結合各院的使用習慣,在處方前置審核系統設置好最高使用劑量。

3 討論

3.1 開展處方前置審核的重要性與必然性處方前置審核是借助醫院信息系統(HIS)與處方前置審核系統,信息系統可以將大部分醫生的處方進行初步篩選,對于無法通過系統審核的不合理處方,經過攔截反饋到藥師審核端,再由藥師在系統中干預醫生此類處方。藥師人工審核通過后醫生方能保存處方,完成就診后患者再進行繳費取藥。現今社會生活節奏快,又注重個人感受,院內已實行處方前置審核一段時間,避免患者來回奔走查詢的情況,給患者帶來更好的就醫體驗。處方前置審核可以提高患者的安全用藥,可以給予醫生的充分考慮,可以提高藥學服務的精準度,可以降低滯留患者而產生的投訴與糾紛。當然,處方前置審核工作現處于起步階段,系統依然會存在不足與漏洞,在以后更多的實踐過程中協同相關軟件公司不斷完善與持續改進[10]。

3.2 培養審核藥師人才處方點評審核是根據每一位藥師的專業知識底蘊、經驗豐富與否、應變能力快慢、個人見解等因素決定,審核水平、深度不同而影響審核速度、質量、結果。處方前置審核要快速精準完成,人才培養必不可少。審核藥師的培養可以借鑒學習先進單位,參考建立一個處方前置審核藥師理論培訓與實踐培訓的一體化培訓體系,有計劃、有系統、有步驟學習,符合醫療機構處方審核規范的前置審核藥師培訓[11]。隨著醫療技術的迅速發展,藥師的專業知識技能要不斷提高與更新,確保自身知識儲備與醫藥學同步發展。醫藥共同促進處方用藥更加規范與合理,確保患者用藥安全,希望處方前置工作得到支持與重視。