高強度聚焦超聲消融治療婦科良性腫瘤門診日間手術模式的護理實踐

孫夢源，陳潔，張國瑞，于昕，李穎

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科,北京 100730)

高強度聚焦超聲治療(high intensity focused ultrasound,HIFU)是一種體外微無創治療腫瘤的新技術,將人體外產生的超聲波于體內組織聚焦,機械效應會轉化為空化效應、熱效應,組織會因此產生凝固性壞死,然后病灶被吸收,逐漸縮小或消失[1-3]。目前,已成為越來越多婦科良性腫瘤患者的選擇[4]。日間手術模式是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術,目前在歐美國家已占外科擇期手術的60%以上[5],該模式能有效減少患者在院時間,降低治療費用[6]。HIFU治療具有體外無傷口、無需麻醉、創傷小、恢復時間短等特點,適合門診日間手術模式,但與傳統治療模式相比,患者得到的直接醫療照護相對較少。有研究顯示,日間手術模式下76.7%的患者由于缺乏相關知識,導致術前焦慮[7-8],進而影響手術的順利實施和開展。安全有效的護理管理是保障手術質量、提高工作效率及保護患者安全的關鍵,在患者圍手術期護理以及院外延伸護理中起到至關重要作用。目前國內聚焦超聲治療尚處于起步階段,尚無相關護理實踐標準,因此,本文總結了2022年8月1日至2023年5月6日進入北京協和醫院聚焦超聲消融治療中心日間手術流程的171例患者的醫療護理實踐,以期提供臨床參考和進一步優化改進。

一、一般資料

2022年8月1日至2023年5月6日共171例患者進入我院聚焦超聲消融治療中心日間手術治療。其中,子宮腺肌瘤53例,宮壁厚50～80 mm;子宮肌瘤118例,其中多發子宮肌瘤27例、單發子宮肌瘤91例,最大肌瘤體積110 mm×80 mm×90 mm,最小肌瘤體積51 mm×44 mm×44 mm。患者平均年齡(35±5)歲(27～52歲)。本組中有43例患者腹部有手術瘢痕。

二、HIFU治療婦科良性腫瘤門診日間手術護理模式的構建

HIFU治療婦科良性腫瘤日間手術的護理模式包括入院前預約手術排程、治療前準備、院內治療護理、院外延伸護理等環節,將快速康復外科理念(enhanced recover advanced surgery,ERAS)融入其中,在保證安全的同時實現“多、快、好、省”的目標。

1.標準化臨床路徑:臨床路徑作為一種科學、規范的管理工具,能有效提高醫療質量、降低醫療成本、優化醫療服務流程,近年來被廣泛應用[9]?，F有臨床實踐表明,臨床路徑有助于患者及家屬了解醫療護理詳細過程和時間安排,提高患者依從性[10]。因此,北京協和醫院聚焦超聲消融治療中心以循證醫學為理論基礎,不斷完善各項流程,最終確立了本中心的臨床路徑。

患者于婦科門診就診后,接診醫生根據患者病情開具聚焦超聲定位醫囑,治療中心護士根據醫囑為患者安排超聲定位排程。定位結束后,如符合聚焦超聲治療條件由定位醫生開具術前相關檢查醫囑,如術前檢查異常或患者合并其他疾病,則需到?？七M行會診,評估治療風險。完成檢查后,由醫生開具住院證,簽署知情同意書,治療中心護士為患者安排手術排程并進行術前宣教與指導。治療當日患者根據預約時間至治療中心,護士根據醫囑進行術前準備,治療結束后患者于留觀室觀察1～2 h,經醫護共同判斷患者符合出院標準后即可出院。標準化臨床路徑詳見圖1。

圖1 HIFU治療婦科良性腫瘤門診日間手術標準化臨床路徑

2.完善的規章制度:制度是保障各項醫療工作正常進行的指導方針,嚴格執行與遵循規章制度是保障醫療質量、患者安全的基礎。HIFU門診日間手術模式涉及工作環節多且需要多個崗位、科室共同合作,因此北京協和醫院聚焦超聲消融治療中心成立之初,醫護共同討論,在醫院規章制度的基礎上,結合本中心特點制定了全面、完善、系統的規章制度,包括:手術準入制度、手術排程制度、核對制度、隨訪制度等;明確護理臨床路徑、管理規范、消毒管理規范等。

3.風險應急預案流程:眾多研究顯示HIFU治療子宮良性疾病是安全有效的[11-14]。一項納入了9 988例患者的多中心、大樣本回顧性研究[15]顯示,HIFU治療子宮肌瘤和子宮腺肌病的不良反應大多輕微,嚴重并發癥少,根據SIR并發癥分級,治療后A級不良反應發生率占所有不良反應的94.1%,B級占3.4%,但仍有1.8%的C級和0.6%的D級嚴重不良反應。C級、D級嚴重不良反應包括尿潴留、血栓形成、急性膀胱炎、急性盆腔炎、Ⅲ度皮膚損傷、粘膜下肌瘤排瘤不暢等。因此,北京協和醫院聚焦超聲消融治療中心成立之初,在循證基礎上聯合各專科醫護人員共同探討,模擬治療過程,預測治療中和治療后可能會出現的并發癥,制訂相應的風險應急預案流程;并成立了?？凭戎涡〗M,如患者突發病情變化,最大程度保證患者安全。

在護理實踐過程中,對于治療當日出現的不良反應,根據相應預案流程,予以積極處理,處理完成后醫護共同進行判斷,如患者符合出院標準,出院后密切隨訪;如不符合出院標準,轉入病房進一步治療。針對出院后患者出現的不良反應,采取雙向互動隨訪模式,患者可24 h與工作人員取得聯系,必要時指導患者至我院急診就診,由急診轉入相關病房進一步診治。

4.護理人員配置:本中心人力配比參考“護士崗位管理指導意見”中的普通病房人力配置即1∶0.4～1∶0.6[15]。HIFU門診日間手術模式下患者周轉快、在院時間短,這就對治療中心護士的核心能力有了更高的要求。專業能力方面,除掌握常規基礎護理、圍手術期護理等技能外,更需要熟練掌握HIFU治療?？葡嚓P知識與護理特點。

三、HIFU治療婦科良性腫瘤的圍手術期管理

1.術前管理:患者納入標準:術前聚焦超聲定位符合開展HIFU治療的婦科良性腫瘤;心、肺、肝及血液系統無重大疾病,肝腎功能、血常規、凝血功能基本正常;有較好的交流溝通能力,患者自愿接受HIFU治療;患者有可以得到聯系的電話,且在家中有負責術后照護的人員。

在門診日間手術模式下開展聚焦超聲治療的臨床實踐表明,連續全程的健康教育是保證患者安全、手術順利實施的關鍵,為此本中心設置了專職護士負責患者健康教育工作。術前建立了“網絡知曉-院前咨詢-入院治療-網絡康復”的線上線下循環模式,讓患者認識疾病,知曉HIFU。入院前借助微信平臺對患者進行個性化健康宣教,內容包括:治療前3 d禁止性生活;個性化術前飲食指導;術前腸道準備;治療前物品準備;治療當日操作流程與配合要點;治療原理與方法等內容。讓患者了解自身疾病狀況,知曉HIFU的治療原理與治療過程,從而減少患者焦慮情緒。

完善的術前評估是保障醫療護理安全的前提。本中心制定了詳細的術前評估checklist(核查表),如患者術前檢查結果異常,及時安排患者于相關?？凭驮\評估治療風險;動態了解患者心理狀況,如患者有顧慮或想法及時與醫生溝通,共同核對后進行預約手術排程。入院后再次對患者術前化驗結果進行核對、及時了解患者服用藥物情況并對患者當日生命體征進行測量,確?；颊咧委煱踩１窘M病例當中6例患者血壓高,4例患者血糖異常,通過及時處理或推遲手術,均順利完成治療。

2.院內護理:入院后,由主管醫生與護士共同評估患者,根據患者病情為患者制定個性化全程護理診療計劃。術前對患者進行宣教,使其掌握并會判斷不同部位所產生疼痛的性質和程度;術中對患者生命體征進行嚴密的監測,及時發現患者可能發生的不良反應,重點關注患者皮膚,排尿,疼痛等情況,及時掌握疾病變化并預見性地進行護理,做到早發現早處理,確保安全出院;手術結束后繼續俯臥于治療床,讓腹部治療區降溫10 min,同時用冰生理鹽水200 ml灌注膀胱保留10 min,回病房后及時檢查治療區域皮膚顏色及溫度。治療后俯臥30 min即可改為自由舒適體位,先進行床上翻身、抬腿等活動,若無不適進行床旁站立、房間內行走。術后無須注射抗生素,注意合理控制輸液量。與傳統治療方案相比,門診日間模式下HIFU治療無需嚴格腸道恢復時間,術后2 h即可進食流質,逐漸過渡到半流質和正常飲食。治療結束后患者于留觀室觀察1～2 h,經醫護共同判斷患者符合出院標準后即可出院。

3.院外管理:因患者住院時間短,院后的延伸護理對促進患者康復具有重要意義。治療結束后應對患者和家屬進行康復指導,并發放術后指導手冊,內容包括:術后注意事項;術后飲食指導;術后特殊情況處理;緊急聯系方式等。并且根據患者情況制定個性化隨訪計劃,建立隨訪信息收集系統,在患者術后第7天、14天、30天以電話隨訪、微信留言、復診等多種形式進行隨訪并做好記錄。在患者存在特殊情況時增加隨訪頻次。隨訪人員應及時了解患者病情變化、飲食、排便、并發癥情況。此外,采取雙向互動隨訪模式,隨訪人員將患者提出的疑惑、問題與建議實時匯總并做出及時、準確的反饋,實現醫患溝通隨時可及。

四、成效

1.手術完成情況:2022年8月1日至2023年5月6日進入日間手術流程患者共計171人。在入院術前準備時,6例患者血壓>140/90 mmHg,經過休息及口服藥物,5例患者按期進行治療,1例患者改期治療;4例患者血糖異常,通過胰島素加補液治療均順利進行手術;1例患者術前貧血貌,急查血紅蛋白(HGB)48 g/L,改為住院治療。手術完成率為99%。

2.治療安全性:患者治療結束后在留觀室觀察1～3 h,平均術后1.5 h離院;患者術后恢復工作時間為24～96 h,平均術后48 h恢復正常工作。170例患者均未發生嚴重不良反應,30例患者出現輕度惡心嘔吐,但在24 h內均明顯緩解,考慮與術中鎮靜鎮痛藥物代謝相關;18例患者出現臀部或尾椎脹痛,均在1周內自行恢復,考慮與病灶位置過深相關;5例患者出現陰道少量排液,2周內自行緩解,與治療病灶靠近內膜有關。

3.手術滿意度:采用協和醫院統一制定的滿意度調查問卷對所有進入日間手術流程患者進行了調查,結果顯示,患者及家屬對治療流程、健康宣教、服務態度滿意度為100%,僅5%的患者對日間手術模式下觀察時間較短表示擔心。

五、討論

有報道顯示,詳盡的日間手術流程和規范化護理管理,能有效減少患者術前焦慮,提高患者依從性,促進患者術后康復[16-18]。協和醫院聚焦超聲消融治療中心在成立之初建章立制、不斷完善各項流程與制度,包括手術準入制度、手術排程制度、核對制度、隨訪制度等;明確護理臨床路徑、管理規范、消毒管理規范等。此外,針對患者在院期間及隨訪過程中可能出現的情況制定相應的應急預案,包括跌倒、墜床、過敏休克等常規應急預案以及HIFU治療后出現的神經刺激、皮膚損傷等不良反應的應急處理。從患者預約、治療,到隨訪的各環節均有較強的計劃性。需要制定標準化的護理路徑,明確各階段護士的工作職責和內容,以確保治療安全進行。在臨床實踐過程中不斷總結經驗,持續改進,如進一步加強多科之間的統籌協作,減少患者重復跑動環節,加強檢驗、檢查及后勤等科室之間協調安排,建立出入院服務站,予患者更多便利,減少患者術前等候檢查,進一步縮短術前排程時間,真正實現全程一站式服務。

目前子宮良性肌瘤治療方法較多[19-21],如藥物、手術、介入栓塞等,但因病情不同,有部分患者仍需切除子宮。手術切除子宮對患者內分泌及生育有較大影響,因此研究無創及微無創治療子宮良性腫瘤具有重要臨床意義。高強度聚焦超聲消融治療婦科良性腫瘤門診日間手術模式的開展使部分患者免于手術的困擾,并且該治療具有可重復性、療效佳、不良反應少等特點正逐步被臨床廣為應用[22-24],但因該模式下患者治療與出院后的健康管理與常規住院患者相比存在其特異性,目前更多是在循證的同時結合普通病房的管理模式不斷進行完善。隨著治療的不斷開展,還應根據聚焦超聲治療本身的特點不斷進行調整和探索[25],同時在護理模式上進行不斷優化與改進,以期為后續治療的擴大開展提供護理借鑒與參考。