多排螺旋CT結合多平面重建在腸梗阻診斷中的應用

晏海平，李國新，錢建兵

（連云港市灌云縣中醫院放射科，江蘇 222200）

腸梗阻是指腸內容物不能正常運行或通過阻礙，為門急診中常見且危害性較大的外科急腹癥。臨床治療方案的選擇以及手術方案的制定，需要了解發生梗阻的部位及病因等。多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）能及時反饋梗阻部位、病因及有無絞窄，目前已替代診斷價值有限的腹平片成為腸梗阻首選的輔助檢查方法［1］。本文回顧分析MSCT結合多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）對腸梗阻病因、發病部位的診斷進行總結，以便提高精準診斷及病因鑒別能力，為臨床擇優治療提供科學依據，從而減少并發癥的發生機率，達到較好預后。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2022年10月間于灌云縣中醫院檢查診治并進行隨訪的42例腸梗阻患者全腹部CT檢查資料，同時23例有增強掃描結果。其中，男性28例，女性14例；年齡17-91歲，均位年齡65.62歲；主要病癥是腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣或排便及腹部不適。

1.2 檢查方法

采用東軟Neu Viz64IN 64層螺旋CT檢查；參數設置：管電壓120KV，管電流為200mas，矩陣512×512，層厚層間距均為5mm，螺距1.2；掃描時病人以仰臥頭先進、雙手舉過頭，自然吸氣末時憋氣，一次完成自膈頂到恥骨聯合下緣的容積掃描。1mm重建發送于PACS系統及后處理工作站。

1.3 圖像分析

采用PACS調取原始圖像（對照組）及原始圖像聯合多平面重建圖像（實驗組）進行復閱，分別由2位中級以上職稱醫師閱讀腸管擴張程度、走行、腸壁的厚度、血運及滲出情況等。根據擴張腸管尋找梗阻移行區，再據移行區位置等判斷梗阻部位；以移行區及其位置等影像表現綜合判斷梗阻病因。并各自記錄有無梗阻、梗阻部位及病因。

MSCT腸梗阻診斷標準：腸梗阻病因診斷是指移行區［2］（小腸內徑擴張寬＞2.5cm，結腸內徑＞6cm，確定近端擴展的氣平面、積液腸管及遠端癟陷腸管間的區域，移行區的出現就說明梗阻的存在）病變情況進行判讀，移行區內病灶多是腸腫瘤或腸套疊，未發現確切病灶者初步考慮為腸粘連［3］。當出現腸壁增厚、積氣、增粗腸系膜血管、患處腸壁強化顯著降低、周邊滲出等征象多為血管性梗阻。梗阻部位判讀以移行區其位置、增寬程度及黏膜皺褶為依據。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者MSCT橫斷位及MSCT橫斷位聯合MPR都發現不同程度的腸管擴張、積液、積氣，均能判斷有無梗阻；42例病患經手術證實高位小腸梗阻6例，低位小腸梗阻20例，結直腸梗阻16例。結果顯示，MSCT聯合MPR診斷腸梗阻梗阻部位檢出率為100%，橫斷位診斷高位小腸梗阻5例，低位小腸梗阻16例，結直腸梗阻16例，檢出率為88.10%。實驗組較對照組具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CT診斷梗阻部位與手術結果相符合比例

經病理證實，14例腸道腫瘤并梗阻，9例粘連性梗阻，闌尾炎并梗阻8例，腸扭轉和腹股溝疝各3例，糞石以及腸套疊各2例，1例腸系膜上動脈栓塞并腸壞死。MSCT結合MPR技術在梗阻病因診斷正確41例，1例腸粘連未能確切診斷，病因準確率為97.62%；橫斷位CT病因診斷正確35例，病因準確率為83.33%。結果顯示，MSCT聯合MRCP在診斷腸梗阻病因方面較橫斷位具有統計學差異（P＜0.05）。見表2。部分典型病例影像學表現見圖1-6。

表2 CT病因診斷與病理結果正確數及比例

圖1 ，女，64歲，結腸腺癌合并腸套疊，橫軸位同心圓特征改變，M RP可直觀顯示套疊部位及腫瘤。圖2，男，67歲，腹股溝斜疝合并腸梗阻，矢狀位M PR示右腹股溝區見疝環、疝囊及所屬容物。圖3，男，68歲，腸系膜上動脈栓塞；矢狀位M PR示腸系膜上動脈充盈缺損。圖4，女，21歲，急性闌尾炎合并腸梗阻，增粗闌尾、內見糞石伴周圍炎合并腸道彌漫性擴張、積液。圖5，女，50歲，粘連性梗阻，右下腹可見條索樣軟組織牽拉腸管。圖6，男，66歲，直腸絨毛狀腺瘤合并腸梗阻，擴張直腸內較大的寬基底分葉狀軟組織占位。

3 討論

腸梗阻是由外力、病理、藥物等諸多原因導致腸內容物通過阻礙的疾病［4］，如不能得到及時診斷和治療，可導致腸壞死、感染、毒血癥甚至休克而死亡。臨床根據病人梗阻程度、部位、病因不同治療方式不同，對于輕癥病人多運用藥物等保守治療，中重度多手術治療。梗阻病情進展與致病原因、發病部位、診治的時效性存在密切關聯，盡早診斷及治療對治療效果及預后水平有重要意義［3］。X線、CT是腸梗阻診斷常用方式，MSCT因其橫斷位圖片清晰、層外結構干擾小、多平面重建等技術，能直觀、立體顯現病變與全像及周圍組織的空間關系等，較X線在診斷腸梗阻病因及部位中具有明顯優勢，且誤診漏診率明顯較低，提示MSCT在腸梗阻診斷中價值較高［5］，同時解決部分病患因疼痛而不能站立問題，提升舒適度，因此應用廣泛；MRI在腸道炎性病變及系膜病變方面的診斷具有特有優勢，但因腸梗阻患者配合不佳偽影較多等因素，應用較少。

腸梗阻病因劃為機械性、動力性及血運性三類［6］。機械性梗阻是以腫瘤、粘連、腸扭轉、套疊、疝等因素導致腸內容物通過阻礙，其中又以腫瘤性及粘連性最常見［4］。例如，合并血運阻礙者則為絞窄性（如發現腸周水腫顯著、周邊絮狀改變、較多的腹腔積液、臨床癥狀無減輕反加重，應高度關注有無絞窄性梗阻，如有，外科應積極干預，降低嚴重并發癥，要特別注意），無則為單純性梗阻；動力性梗阻是常因自主神經失調、代謝性亦或毒素等因素導致的腸肌麻痹性或痙攣性梗阻，以腹腔感染、手術引起多見；血運性腸梗阻是指腸系膜血栓所導致的腸管血運障礙而誘發腸道蠕動功能障礙［7］。

腸梗阻常見病因及影像表現：①腫瘤性腸梗阻：小腸腫瘤發病率較低（以脂肪瘤、腺瘤、平滑肌瘤稍多見）；腺瘤好發于十二指腸，CT表現為移行區腸腔內圓形或類圓形隆起性軟組織影，可有分葉、帶蒂；平滑肌瘤CT表現為腸腔內/外軟組織影，可有惡變、壞死、出血、鈣化等表現，當腫塊＞5cm時通常為惡性；脂肪瘤因腔內腫塊脂肪密度而診斷較易；結直腸腫瘤多表現為腔內腫塊、腸道不規則狹窄、腸壁局限性非對稱或環形增厚［8］；當平掃疑似腸道腫瘤性病變時，建議增強掃描，可以提供更多的影像學征象，為正確診斷提供有力依據。同時腸周圍器官病變累及時也可引起，如胰頭癌侵犯十二指腸等。本組10例為結直腸癌，1例橫結腸淋巴瘤（因無周圍淋巴結等征象按常見病診斷為腸癌），1例直腸絨毛狀腺瘤，1例闌尾粘液囊腫，1例十二指腸腺瘤。通過觀察，實驗組能直觀立體顯示腫塊全貌，周圍組織有無受侵，較對照組能提供較多影像學特征。

②粘連性腸梗阻：原發粘連少見，如胎糞所導致的腹膜炎及發育異常；多為繼發，常因腹部手術史、外傷、炎癥等因素導致；一般不伴有血運障礙。梗阻部位移行帶未發現確切梗阻原因，CT可發現系膜間、腸管間、系膜與腹壁間軟組織粘連帶及近側腸管擴張積氣、積液，會和癟陷腸管移行帶隨行［9］；梗阻部位腸管可出現成角、鳥嘴樣等變化，粘連帶較粗時可出現三角形、條索樣軟組織影牽拉腸管；團樣融合及多處梗阻位點也提示粘連性梗阻。本組9例中7例可見條索樣、三角形軟組織牽拉腸管，擴張腸管陡然變細呈鳥嘴樣變。

③麻痹性腸梗阻以腹腔感染導致腸管蠕動功能障礙多見，其中又以闌尾炎及腹膜炎（經保守治療后多能好轉）常見，表現為整個腸道呈彌漫分布擴張，其內可見較明顯積氣積液及糞便，一般見不到腸管擴張、塌陷移行帶的出現；此類梗阻結合臨床資料（特別是腸鳴音消失）跟影像征象多能明確診斷。本組8例闌尾炎引起梗阻經手術治療后治愈。

④血管性：腸系膜靜脈栓塞可繼發于血液淤積等高凝狀態（腹腔感染、門靜脈高壓等引起）；病史常有腸鳴音明顯減少，嘔吐等。CT顯示腸壁內積氣、水腫，患處腸管強化顯著降低，增粗腸系膜血管，周邊滲出等征象［10］；此類梗阻需進行增強CT進行診斷；MPR能直觀顯示栓塞長度。動脈性血栓癥狀多較為危重，增強掃描可見充盈缺損及腸管積液征象［11］。本組1例，合并腸壞死經手術治愈。此類須聯合CTA檢查，可明顯提高確診率。

⑤糞石性梗阻：較多學者以為攝取大量的山楂、柿子等可導致；表現為腸管容物密度增高，亦可呈現為混雜密度，部分蜂窩、篩孔樣引起注意，特別是移行區內出現，應高度懷疑；體積大密度高的硬糞石易確定，體積小密度低的會漏診。本組2例中有1例硬糞石，1例混雜。

⑥腸扭轉由輸入與輸出腸管合成閉袢性梗阻，特征影像為系膜較長旋轉致“漩渦征”等系膜位置異常改變，系膜密度增高、血管增粗，腸管靶環樣變，水腫腸管密度降低，腹內積液；輸出腸管癟陷呈鳥嘴樣特征改變。小腸扭轉常見于青年人，老年人多為乙狀結腸扭轉，也見于冗長的乙狀結腸［10］。本組2例小腸扭轉，1例乙狀結腸扭轉，表現均較典型。

⑦腸疝所致梗阻以腹外疝常見，常見于老年患者，體表可捫及腫塊，其移行帶腸禘突出于體外（腹股溝、閉孔、切口），典型的見疝環、疝囊及所屬容物［12］。本組腹股溝疝3例，術中2例合并局部小腸壞死。腹內疝（十二指腸旁疝、盲腸周圍疝等）較少見，其病情兇險進展快，易出現較重并發癥，要引起重視［12］。因其特定的好發解剖部位顯示呈腹腔內脂肪組織與擴張腸管疝入相近腹膜，系膜擠壓形成梗阻，近段小腸擴張。

⑧腸套疊引起梗阻多發生在嬰幼兒，經空氣灌腸多能治愈；成人腸套疊多為繼發，結腸癌是常見原因；CT呈密度不均的軟組織內可見脂肪、腸管，呈同心圓特征改變，同時套疊遠端可發現有無占位性病變。本組2例由結腸癌引起。

⑨腸道炎癥性梗阻，常常有腸道炎癥既往史，如腸結核、放射性腸炎等，因出現嚴重纖維化、腸壁增厚、狹窄導致梗阻；CT表現為移行區腸壁增厚、腸腔狹窄；可顯示系膜炎癥、可形成腸腔外膿腫。此類結合病史、癥狀及影像表現一般不難診斷。

通過本組病例觀察兩組圖像對腸梗阻檢出率均敏感，在腸梗阻定位時，由于空、回腸無明顯的分界線，左上腹發現梗阻點的則為高位小腸梗阻，不然為低位小腸梗阻；在尋找梗阻點時，因腸梗阻患者腸管排列較亂、腸管擠壓等，如僅憑橫軸位圖像有時困難（特別是病患瘦弱時），通過原始圖像+MPR重建方式可直觀立體顯示病變及周圍組織結構改變，有利于移行區病變的顯示及研判，提供較多影像學征象，不僅能提高定位能力，更能明顯提高梗阻病因診斷率。本組病例定位全部正確，病因準確率97.62%，和黃軍榮等（2021）［2］研究基本一致。

綜上所述，MSCT結合MPR等后重建技術在對腸梗阻定位及病因診斷中準確率高、漏診少，能直觀顯示病變，可為臨床精準醫治提供科學依據。