舒更葡糖鈉用于胸腹腔鏡食管癌根治術患者對術后早期恢復的影響分析

徐文娟，鄒金木，林藝勇

廈門醫學院附屬第二醫院麻醉科，福建廈門 361021

目前臨床針對食管癌患者主要采用胸腹腔鏡食管癌根治術進行治療，該方法雖然可以產生較好的臨床效果，但是經常會發生術后肌松藥殘余的情況，并誘發胃腸運動延遲恢復、高碳酸血癥、低氧血癥、蘇醒延遲、反流誤吸等問題，致使患者術后早期恢復效果受到影響[1]。目前手術結束后，為了對殘余肌松起到拮抗作用，通常會進行新斯的明常規用藥，該藥屬于一種抗膽堿酯酶藥，但根據臨床實踐研究發現，如果按照推進劑量對患者進行用藥仍然會有部分拮抗不全的情況產生[2]。舒更葡糖鈉屬于特異性結合性肌松拮抗藥的一個類型，可以和羅庫溴銨結合后形成復合物，使羅庫溴銨產生的神經肌肉阻滯作用得到高效逆轉[3]。相關報道發現，將該藥應用在肺癌根治術患者術后羅庫溴銨肌松殘余的拮抗治療中，可以明顯縮短術后氣管導管拔管時間[4]。本研究則主要是針對該藥在胸腹腔鏡食管癌根治術患者中的使用價值展開分析，方便選取2021年1 月—2023 年2 月廈門醫學院附屬第二醫院收治的96 例胸腹腔鏡食管癌根治術患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的接受胸腹腔鏡食管癌根治術患者96 例為研究對象，應用隨機數表法分為兩組，各48 例。對比組男30 例、女18 例；年齡28～75 歲，平均（62.54±2.48）歲。觀察組男31 例、女17例；年齡32～74 歲，平均（62.29±2.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經診斷患有食管癌，且符合胸腹腔鏡食管癌根治術治療條件；②臨床資料完整；③有正常認知；④知曉并簽訂告知協議書。

排除標準：①有嚴重臟器功能異常者；②存在本研究相關藥物過敏史者；③有其他癌癥者。

1.3 方法

①兩組患者術前麻醉方法一致。術前6 h 告知患者禁止進食，在手術前2 h 指導患者服用200 mL的12.5%碳水化合物飲料。在進入手術室前為患者做好靜脈通路的建立，進入手術室后嚴格監測其生命體征，包括血氧、血壓、心率、脈搏等指標。對患者施以穿刺，從左側橈動脈入路，完成置管工作之后，監測患者平均動脈壓，在右側頸內靜脈入路并置管之后，監測患者中心靜脈壓，使用腦電雙頻指數（bispectral index monitoring, BIS）監測儀對患者麻醉深度進行監測。

②兩組患者麻醉誘導方法一致。所用藥物包括：丙泊酚（國藥準字H20171275，規格：50 mL∶500 mg），用量：1.5 mg/kg，舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），用量：0.2 μg/kg，依托咪酯（國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg），用量：0.1 mg/kg。監測患者BIS 值，若處于40～60 之間，則對Veryark-T0F 肌松監測裝置進行連接。使監測手臂處于外展狀態，在托手板上做好固定，將位移傳感器安裝在其拇指與食指上，其他三指使用無菌膠布進行固定。設定2 Hz 頻率，以15 s 為間隔監測拇內收肌的4 個成串刺激（train-of-four, TOF）變化。肌松監測工作完成后，對患者予以羅庫溴銨（國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg靜脈注射給藥，監測肌松值，待其為0 時，對其做單腔氣管插管術，完成后予以容量控制機械通氣，設定參數如下：潮氣量（tidal volume, VT）：6～8 mg/kg；呼吸頻率（respiration rate, RR）：12～16次/分；吸氣量∶呼氣量（inspiratory volume: expiratory volume, I∶E）為1∶2；吸入氣中的氧濃度分數（fraction of inspiration O2, FiO2）為60%；控制呼氣末二氧化碳（partial pressure of end-expiratory carbon dioxide, PETCO2）為35～45 mmHg。在切片之前，對患者按0.4～0.5 μg/kg 的標準配置舒芬太尼，手術期間采取全憑靜脈麻醉。

③兩組患者麻醉維持方法一致。藥物如下：按4～6 mg/（kg·h）的標準配置丙泊酚；按0.05～0.1 mg/（kg·min）的標準配置瑞芬太尼，期間動態調整具體藥物使用劑量，使患者BIS 值能夠維持在45～60 之間。手術期間監測患者肌松狀況，如果肌松監測儀器（Veryark-TOF）監測結果為0 時，則按照6 min/次的頻率實施強直刺激，并監測其單刺激計數，在TOF 值為1 時，對其持續泵注0.3～0.6 mg/（kg·h）的羅庫溴銨，對速率進行合理調整，控制肌松程度PTC 在1～2 之間。術中為患者使用溫度在36.5℃左右的醫用保溫毯。完成手術治療以后，實施肺復張性通氣，將羅庫溴銨停止使用，其他麻醉藥物繼續安標準泵注，控制患者BIS 在60～70 之間。

④兩組患者肌松拮抗藥物不同：監測患者TOF達到T2 時，停止泵注丙泊酚，均予以肌松拮抗藥物。對比組：靜脈注射新斯的明（國藥準字H20044812，規格：2 mL∶1 mg）0.05 mg/kg、阿托品（國藥準字H41020324，規格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg。觀察組：靜脈注射舒更葡糖鈉（國藥準字H2018117，規格：2 mL∶200 mg）2 mg/kg。

⑤兩組患者術后鎮痛方法一致。對患者TOF比值實施監測，如果監測結果為0.9，則停止使用所有麻醉藥物，同時采取機械輔助通氣。在患者逐步恢復清醒意識、四肢有力且吞咽功能正常后，對患者進行吸痰并拔出氣管導管。患者術后均予以舒芬太尼，用量2 μg/kg；托烷司瓊，用量0.2 mg/kg，配合100 mL 生理鹽水，以2 mL/h 泵注。設定鎮痛泵1.5 mL 劑量，時間鎖定為15 min。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組患者圍術期相關指標、應用肌松拮抗藥后的相關指標、并發癥發生率統計結果。

①圍術期相關指標：具體有術中指標（麻醉時間、手術時間、補液量、尿量、出血量）、術后指標（首次排便時間、首次排氣時間）。

②應用肌松拮抗藥后的相關指標：具體有拔管時間、TOFr 恢復至0.9 的時間、不同階段肌松殘余（包括應用肌肉拮抗藥后5、15 min、應用肌肉拮抗藥后30 min）。

③并發癥發生率：具體有肺部并發癥（包括胸腔積液、肺不張、肺部感染）、惡心嘔吐、麻痹性腸梗阻。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

兩組麻醉時間、手術時間、補液量、尿量、出血量、首次排便時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時間短于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

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2.2 兩組患者應用肌松拮抗藥后的相關指標比較

觀察組拔管時間為（2.24±0.35）min、TOFr 恢復至0.9 的時間為（12.35±2.28）min，均短于對比組的（16.22±3.02）、（33.21±4.62）min，差異有統計學意義（t=31.858、28.051，P＜0.05）。觀察組應用肌肉拮抗藥后5、15 min 的肌松殘余率均低于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在應用肌肉拮抗藥后30 min 的肌松殘余率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同階段肌松殘余比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組術后沒有出現并發癥，對比組術后出現1 例肺部感染、1 例肺不張、1 例惡心嘔吐，即并發癥發生率為6.25%（3/48）。兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（χ2=1.376，P=0.240）。

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術時間長、術中肌肉松弛劑用量大、術后更容易造成殘留肌肉松弛[5]。患者在恢復期需要經歷較長的機械輔助通氣時間，會使其術后呼吸功能的恢復受到影響，也使各類并發癥發生率大幅提升，具體常見類型包括反流誤吸、恢復期低氧血癥、延遲恢復、高碳酸血癥等[6]。研究表明，發生術后殘留肌肉松弛的概率約在85%～90%之間，其主要原因可能是沒有在臨床中常規應用肌肉松弛監測儀造成的[7]。為降低麻醉恢復過程中并發癥發生率，關鍵要科學應用肌松弛劑拮抗劑，確保術后肌松弛劑殘留問題得到有效逆轉[8-9]。

目前臨床主要是將TOFr 達0.9 作為肌松恢復的指標，常見藥物為新斯的明，其屬于一種肌松拮抗藥，雖然能夠產生一定的作用，但是需要經歷較長時間才可以恢復到0.9，特別是在沒有肌松監測的狀況下，依然會有程度不同的肌松殘余問題出現[10]。本研究主要是針對舒更葡糖鈉在臨床中的應用價值展開分析，結果顯示：觀察組首次排氣時間短于對比組，觀察組拔管時間（2.24±0.35）min、TOFr 恢復至0.9 的時間（12.35±2.28）min、應用肌肉拮抗藥后5 min 的肌松殘余率14.58%、應用肌肉拮抗藥后15 min 的肌松殘余率0 均低于對比組（P＜0.05）。其結果與李鑫濤等[10]在其相關報道中提出的結論一致，即：S 組拔管時間（2.2±0.9）min、TOFr恢復至0.9 的時間（12.3±2.0）min、應用肌肉拮抗藥后5 min 的肌松殘余率12.00%、應用肌肉拮抗藥后15 min 的肌松殘余率0 均低于對比組（P＜0.05）。分析原因：該藥屬于一種改良的環糊精分子，作用在機體中，可以結合羅庫溴銨，并在血漿中形成復合物，進而喪失其活性，確保因羅庫溴銨造成的神經肌肉阻滯可以得到逆轉[11]。同時，與新斯的明相比，該藥逆轉羅庫溴銨肌松作用的速度顯著更快，還可保持血流動力學處在更為穩定的狀態，對精準清除殘余肌松作用具有諸多積極意義，因此患者康復效果也會得到進一步提升[12]。另外，患者接受胸腹腔鏡手術治療，需要經歷較長時間，其腸道往往會在構建人工氣腹時被牽拉，再加上胃腸道功能會被麻醉藥物所抑制，進而提升術后麻痹性腸梗阻發生率，這種情況并不利于恢復其術后腸蠕動功能[13]。在乙酰膽堿酯酶抑制藥中，新斯的明是一個常見類型，其擁有毒草堿作用，能夠促進術后腸道運動，不過存在諸多不良反應發生風險，包括惡心嘔吐、心動過緩等，因此一般會與阿托品（即抗膽堿藥）聯合應用，確保患者心動過緩等不適癥狀得到緩解[14]。同時，該藥還具備抑制腸道運動的作用，所以可在一定程度上抵消新斯的明促進腸道運動的作用。舒更葡糖鈉的結構比較特殊，主要組成為親脂性的中心空腔，能夠將舒更葡糖鈉分子同麻醉藥物產生相互作用，進一步降低不良反應發生率。另外，類固醇激素會對胃腸運動產生一定的抑制作用，而該藥可以對類固醇激素產生較好的親和力，并在機體中對一部分類固醇激素進行包裹，使之對胃腸道抑制作用進一步減弱。同時，肌松殘余會延遲恢復患者呼吸相關肌群的功能，進而降低其術后潮氣量，如果病情嚴重，患者還會有上呼吸道梗阻問題，進一步增加不良呼吸事件發生概率。而相比于新斯的明，舒更葡糖鈉能夠將術后肺部并發癥風險顯著降低。主要是因為該藥能夠起到快速、高效的肌松逆轉作用，使患者術后早期康復效果得到進一步提高。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術患者在接受手術治療的過程中，應用舒更葡糖鈉可以顯著改善其術后早期恢復效果，總體使用價值突出，適合推廣與使用。