從“虛、邪、瘀”分期論治高尿酸血癥

張志勇，韋永明，黃麗梅

貴港市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)分泌科，廣西貴港 537000

高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）是嘌呤代謝異常綜合征，因尿酸生成增加或排泄減少，或兩者結(jié)合而引起。高尿酸可導(dǎo)致痛風(fēng)及腎結(jié)石，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎臟損傷及關(guān)節(jié)畸形，也視為糖尿病、心血管疾病及慢性腎臟病等慢性疾病的指標(biāo)[1]。調(diào)查顯示，HUA 在中國的患病率高達8.4%，約有1.7 億HUA 患者[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于HUA 無癥狀期多用苯溴馬隆、非布司他等降尿酸，急性發(fā)作期以秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素作為主要一線用藥，雖能在一定程度改善病情，但藥物不良反應(yīng)較多，長期應(yīng)用有損肝腎功能、抑制骨髓等毒副作用，且停藥后極易發(fā)生反彈，病情多反復(fù)[3]?；谥嗅t(yī)理論指導(dǎo)下，中醫(yī)藥在緩解HUA 癥狀、降低血尿酸及減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥等方面具有獨特優(yōu)勢，療效確切?！疤摗⑿?、瘀”理論是國醫(yī)大師婁多峰的學(xué)術(shù)思想[4]，臨證運用治療HUA 療效頗佳，現(xiàn)將學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗分享如下。

1 虛、邪、瘀與高尿酸血癥

1.1 虛為病之本

邪氣之所湊，其氣必虛。痹之所閉，邪之所阻，皆由虛損腠理開；三氣乘虛而入，經(jīng)絡(luò)閉塞。正氣虧虛為本病發(fā)病始因，多表現(xiàn)為氣血虧虛、肝腎虧虛。多因素體脾虛，血氣衰弱，或后天飽食厚味，嗜食肥甘，脾胃先傷，氣血化生不足，筋脈失血濡養(yǎng)，可致痛風(fēng)，正如《圣濟總錄》[5]中所說：“凡凡歷節(jié)風(fēng)者，皆由血氣衰弱而發(fā)，則諸筋不養(yǎng)，則皆痛矣”，又或醉以犯房，房勞無度，蓋酒醉傷脾胃，入房耗腎精，脾腎俱損，水濕疏泄失司，痰濁內(nèi)蘊于筋骨所致。血虛責(zé)之肝虧，肝腎虧虛，氣血愈虛?！夺t(yī)宗金鑒》[6]亦云：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛”。腎主骨，生髓，若腎精虧虛，邪氣入骨，則周身關(guān)節(jié)疼痛。肝藏血，主筋，關(guān)節(jié)為經(jīng)脈之總歸，肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，而邪氣痹阻，脈絡(luò)不通，則疼痛不已。其次，血虛亦可化生內(nèi)風(fēng)血燥，導(dǎo)致歷節(jié)，可見痛風(fēng)非獨外風(fēng)所致，肝血虧虛，內(nèi)生燥熱化火生風(fēng)，亦可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。劉國麗[7]等從“虛邪瘀”病機強調(diào)治未病理念，當(dāng)補虛祛邪化瘀，培正固本是防治之本。

1.2 邪為病勢之漸

邪氣之所湊，其氣必虛。痹之所閉，邪之所阻，皆由虛損而腠理開，三邪交雜外襲，閉塞脈絡(luò)。痹癥每盛行暑濕時節(jié)，或因汗入水出，受風(fēng)貪涼，風(fēng)寒濕襲人，致暑氣遇寒而血脈凝滯，合濕而生，經(jīng)脈受阻，隨風(fēng)而行，熱邪勝反兼風(fēng)化，客于經(jīng)絡(luò)血脈，以致肢體關(guān)節(jié)不能活動，痛不欲生。又或長期感受風(fēng)熱毒邪或長期置身潮熱環(huán)境，流入四肢，痹阻筋骨，致氣血脈絡(luò)凝濁發(fā)病，抑或嗜食辛辣燥熱之品，日久胃中蘊生熱毒，痹阻關(guān)節(jié)筋脈而致痛風(fēng)。濕熱毒侵是急性期發(fā)病的關(guān)鍵，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌膚赤腫疼痛，與熱毒致病特點相似，臨證側(cè)重于清熱涼血消腫為主，病濕纏綿黏滯，久病難愈，故不忘健脾燥濕。其次風(fēng)寒濕三氣客于脈中，郁而不能疏散，化火生熱，更兼風(fēng)行熱盛，亦可轉(zhuǎn)為熱毒，伏于周身筋骨經(jīng)脈之間。王孟庸教授結(jié)合臨證經(jīng)驗，認為本病因肺脾腎三臟虛損，水濕泛濫，復(fù)外感風(fēng)寒濕侵襲，外感引動內(nèi)濕，代謝失司所致，指出風(fēng)為“風(fēng)為百病之長”，對濕邪有推波助瀾之功，治宜疏風(fēng)散邪，以健脾運濕為主[8]。唐愛華教授主張從濕毒的角度進行治療，認為肝疏泄失常、腎氣化失司、脾胃虧虛均影響濕毒排泄，HUA 治療始終貫穿著利濕排毒通絡(luò)法[9]。劉金蓮等[10]建立濕熱內(nèi)蘊證候動物模型，證實了太陰內(nèi)傷、濕熱內(nèi)蘊是HUA 的發(fā)病機制，進一步研究了清利濕熱方從炎癥介質(zhì)、胃腸激素、免疫等多方面改善濕熱體質(zhì)，發(fā)揮降尿酸功效。可見，在疾病的發(fā)展進程中，風(fēng)寒濕及濕毒在 HUA 病機演變中逐步凸顯，加速病情發(fā)展。

1.3 瘀血貫穿疾病始終

《圣濟總錄》[5]曰“血氣凝澀”可致關(guān)節(jié)悉皆疼痛，氣血澀結(jié)，痹阻脈絡(luò)而成歷節(jié)?？梢姡琀UA 之“瘀”實為外感實邪等客于脈絡(luò)或濕濁痹阻不通，氣血澀結(jié)，久病瘀滯經(jīng)絡(luò)所致。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度可以理解為體內(nèi)尿酸增高，血管壁通透性增高，關(guān)節(jié)、肌腱及周圍軟組織存在尿酸結(jié)晶，造成局部骨質(zhì)破壞及周圍組織纖維化變性，同時激活細胞釋放炎癥因子，參與炎癥反應(yīng)，免疫應(yīng)答反應(yīng)，使靶器官受損；其次，HUA 患者血板聚集性增強，全血黏稠度增加，血流減少，影響血液循環(huán)，促使局部纖維組織增生[11]。

自HUA 起病之時瘀血已然產(chǎn)生，貫穿疾病始終，但疾病初期，氣血尚通，血流緩慢，瘀血較少，故而癥狀不顯；若遷延日久，氣滯血停，脈絡(luò)凝滯，濕濁積血聚集成瘀，痹阻關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫脹，血瘀不通而疼痛。瘀血不化，濕濁敗血膠著互結(jié)，氣血無以濡養(yǎng)組織關(guān)節(jié)，則見肌膚甲錯?？傊鲅灤┘膊〉氖冀K，其在發(fā)病之初已然存在，并隨疾病進展逐步蓄積演變。臨床上瘀血常伴隨痰濕出現(xiàn)，宜“痰瘀同治”，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰[12]。

綜上，虛、邪、瘀三因互相影響，在HUA 發(fā)展變化起重要作用。其多因虛而病，虛則肺氣失調(diào)，腠理不固，外感邪氣。氣血津液運行不暢，痰聚而成瘀，痰瘀互結(jié)，氣血氣機失調(diào)。瘀血存內(nèi)，又影響氣血運行，氣血愈虛，臟腑失養(yǎng)。邪氣影響氣機，亦損傷臟腑。三者常不單獨存在，互相交雜，加速病情發(fā)展。

2 辨證特點

2.1 初期脾腎虛損，內(nèi)生濕濁，脈結(jié)瘀滯

發(fā)病初期，正氣虛損為本，以脾腎兩虛為主，飲食失宜為主要原因，久病過度勞累，傷及脾腎，造成痰濕熱內(nèi)生。脾腎不足則清陽不升，污而不泄，下焦?jié)嵝傲舸??；蛞驓庋澨?，營衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕之外邪侵襲，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。脾腎虧虛易致濕濁病理產(chǎn)物內(nèi)生，正氣不足易致風(fēng)寒濕熱之邪外襲，久病加重臟腑氣血虧虛，脈絡(luò)受損，瘀血內(nèi)生阻滯脈道，致使痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。HUA 之所以病情反復(fù)，纏綿纏綿，實為濕邪入絡(luò)所致，因脾腎虧虛，乃為痰濕化生之源；或衛(wèi)陽失煦，腠理疏松，濕邪外襲。金明秀亦認為，本病屬本虛標(biāo)實，脾腎兩虛為本，脾虛水濕不化，腎虛溫煦失調(diào)，繼而生濕生痰[13]。脈絡(luò)瘀阻為本，痰濕化熱生瘀，濁淤流注經(jīng)脈，遇感而發(fā)，是HUA 的基本病機。

2.2 久致濕阻三焦，濕濁化熱，瘀阻筋脈

體內(nèi)水液經(jīng)脾、肺、腎等臟腑共同代謝，周身環(huán)流，終須以三焦為通路，才能達到水液的排泄的目的。若久病未愈或飲食不節(jié)，勞逸失當(dāng)，傷及脾腎，導(dǎo)致三焦功能失調(diào)，則痰濕熱瘀之邪內(nèi)生，阻于三焦，流注于筋脈，遇感而發(fā)。濕濁日久，內(nèi)積而化熱，濕熱釀毒成瘀，損傷臟腑或凝滯于骨肉關(guān)節(jié)，則可癥見關(guān)節(jié)紅腫，熱痛難忍，屈伸不伸，形成痛風(fēng)石，故在關(guān)節(jié)內(nèi)聚集濕熱、濁毒結(jié)。黃文政認為，痛風(fēng)的形成與肺脾腎三臟功能密切相關(guān)，三臟代謝失常，濕濁瘀毒之邪的排泄障礙，則濁毒之邪內(nèi)泛溢于三焦，閉阻于經(jīng)脈，則骨節(jié)紅腫疼痛[14]。王新賢等[15]認為，痛風(fēng)痰、熱、瘀等伏邪所致，其發(fā)病多因飲食不節(jié)，致中焦脾胃濕熱，痰濕濁熱內(nèi)生，濕濁下流犯腎，腎泄不暢，濁留體內(nèi)，痰濕郁化熱，煉之為痰瘀，氣血不暢亦可化瘀，痰熱瘀滯相交，故為病也，故以祛濕化瘀。

3 治療方法

3.1 重視攝生，扶正祛邪

重視飲食調(diào)攝護養(yǎng)?！端貑枴穂16]首提“數(shù)食甘美多肥”可使人“中滿”，“高梁之變”可致“足生大丁”，后人醫(yī)家在臨證中亦發(fā)現(xiàn)飲食與疾病的相關(guān)性，故應(yīng)遵從“天人合一”思想，順應(yīng)自然，調(diào)整生活習(xí)慣，做好飲食調(diào)護，患者若飲食無度，懶惰成性，則易體型肥胖，引發(fā)本病。故對本病患者建議飲食清淡，合理搭配，加強鍛煉，重視攝生調(diào)養(yǎng)。

3.2 分期論治，標(biāo)本兼顧

3.2.1 無癥狀期 化濕通脈絡(luò)，健脾益腎固本。HUA 初期主要是脾腎兩虛，濕濁阻滯經(jīng)脈，雖然臨床上大多數(shù)高尿血癥都能無明顯癥狀，但患者已經(jīng)出現(xiàn)濕濁淤滯的情況，脾腎虧虛的情況也相對明顯。中醫(yī)本著治未病的原則，應(yīng)調(diào)養(yǎng)于痛風(fēng)發(fā)作之先。朱丹溪在《丹溪心法》[17]中首次提出“肥白者多痰濕”等理論，其發(fā)病率隨著老年體衰和體形肥胖者的改變而有明顯的上升趨勢。凡先天稟賦不足者，或后天飲食肥甘厚味者，或年老體衰或久病體虛者，均可出現(xiàn)脾腎虧虛之證。脾腎功能健旺，則水液代謝正常，五臟調(diào)和，脾腎功能健旺，人體水液代謝正常。反之脾之布散精微失職，水谷不運，腎虛氣化失司，水濕留于體內(nèi)，水液代謝失調(diào)?；谏鲜龅牟C，本病的治療主張祛濕通絡(luò)、 益氣健脾補腎，從而達到標(biāo)本同治的原則，擅用萆薢分清飲加減治療。方中萆薢疏瀉水道，善驅(qū)經(jīng)脈關(guān)節(jié)之濕，利濕則脾土安泰，腎水不受侵?jǐn)_。益智仁性溫燥，能補腎益脾，補天時之本，扶正固本；石菖蒲宣通開竅，芳香化濕濁，烏藥上通肺脾之氣，下通腎膀胱，溫?zé)岚螂讻_背之寒氣，去風(fēng)濕外侵之寒痹，薏苡仁健脾利濕，舒筋除痹，去水濕，則脾土健運；黨參補肺脾之氣，助脾健運中焦；雞血藤活血舒筋、補血養(yǎng)關(guān)節(jié)。此病的關(guān)鍵在于濕氣阻滯經(jīng)脈，脾腎虧虛，方中用益智仁、烏藥溫補脾腎，萆薢、薏苡仁等藥物利濕泄?jié)?，使?jié)裥皬男”愣狻，F(xiàn)代藥理研究顯示，萆薢有利濕祛濁作用，能夠促進尿酸排泄[18]，薏苡仁具有降血脂、降血糖的作用[19]，進而減少尿酸的生成，兩藥配伍石菖蒲化濕祛濁，白術(shù)、黃芪補脾益氣，雞血藤活血通絡(luò)，使全方祛濕而不傷正氣，滋而不膩，有祛濕通絡(luò)之功，補氣健脾腎。對于本期病證的治療，在祛邪的同時，也不可忘記扶固正氣，方中用白術(shù)、黃芪健脾益氣利水，氣能行水，助濕邪從小便排出。全方注重健脾溫腎滲濕，可促進尿酸排泄；同時，久濕易成瘀，故祛濕不忘活血化瘀，貫穿于治療始終。

3.2.2 發(fā)作期 清利熱濕，涼血消腫止痛以緩其急。急性發(fā)作期多見肢體關(guān)節(jié)疼紅腫、灼痛，夜間多發(fā)或夜間加重。此期多表現(xiàn)熱象，以濕熱濁瘀蘊結(jié)筋骨關(guān)節(jié)，臨床以濕熱論治，但痛風(fēng)急性反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，脾腎虧虛，多表現(xiàn)出胸脘滿悶、疲乏困倦、痛風(fēng)石、腰酸等脾腎虧虛之象。秉承中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，以清利熱濕，通痹止痛為主，加減化裁以四妙散為基本方劑，方劑中黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，長于除下焦?jié)駸幔簧n術(shù)芳香辛散，能燥脾濕升胃陽，尤宜痛風(fēng)、風(fēng)濕濁偏者。薏苡仁在利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)、緩解筋脈攣急功能的同時，還能利水滲濕、除濕除痹；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁能降低毛細血管通透性及多種炎癥因子的水平發(fā)揮抗炎消腫作用[20]。因濕邪趨下，多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，且纏綿難愈反復(fù)發(fā)作，瘀血阻絡(luò)，活用牛膝引諸藥下行，活血通絡(luò)，滋肝益腎，壯筋骨，同時配以川芎活血止痛；秦艽、土茯苓、地龍清熱祛濕；白芍、甘草緩急止痛。秦艽清濕熱，性偏寒，止肢節(jié)煩疼酸痛，尤適宜熱痹治療，同時現(xiàn)代研究證明，秦艽能減少炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)組織腫脹[21]。地龍性寒清熱，又長于通絡(luò)止痛，適宜治療關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利之熱痹。痛風(fēng)是一種長期反復(fù)發(fā)作性疾病，結(jié)合中醫(yī)理論“久病必瘀、久病入絡(luò)”，以清濕熱、通痹止痛為基礎(chǔ)，以活血化瘀為重點，選用延胡索辛散溫通，行氣血，治一身上下諸痛，同時加用芍藥、甘草緩急止痛。同時急性期不宜過用利尿通淋藥物，以避免血尿酸波動引起痛風(fēng)發(fā)作加重。

4 小結(jié)與展望

HUA 病因復(fù)雜,疾病證型多樣,但整體病機都離不開“虛邪瘀”這一變化規(guī)律，既往常以八綱、臟腑、氣血津液辨證,都不是很全面，以“虛、邪、瘀”學(xué)術(shù)思想將HUA 按疾病發(fā)展的不同階段特點進行分期辨證,包容性更強。通過“虛、邪、瘀”病機特點分期辨證，在改善患者癥狀、減少發(fā)作頻次、降低不良反應(yīng)等方面取得了顯著的療效。疾病都有基本的病機，治病必求于本，臨床治療HUA 時一定要透過現(xiàn)象看本質(zhì)?！疤撔梆觥笔遣粩嗯R證實踐探索中產(chǎn)生的學(xué)術(shù)觀點，根據(jù)病機特點分期辨證是分型辨證的一大創(chuàng)新，以其卓越的療效為中醫(yī)的繁榮發(fā)展添磚加瓦，為HUA 的辨證治療奠定基石。