手轉胎方位在產程中降低剖宮產率的作用

李小龍

福建省龍巖市第二醫院產科，福建龍巖 364000

分娩是女性的一個正常生理過程，胎兒在母體內生長發育到一定程度可以脫離母體單獨存活后，將會經陰道自然分娩或行剖宮產術分娩出來[1]。自然陰道分娩是生理過程，對孕婦和胎兒的影響不大，而且產后恢復快，且并發癥少，分娩當天就能下床活動，是最理想的分娩方式[2]。另外，胎兒經陰道分娩時，在產道中頭部會受到擠壓，可以幫助新生兒在出生后快速建立正常的呼吸[3]。而胎頭的位置對產婦的分娩結局影響重大，胎頭位置異常是造成頭位難產的一個重要原因[4]，其中以枕橫位和枕后位最為常見[5]。盡管胎兒有以枕后位或者枕橫位經陰道分娩的可能性，但此類情況是臨床上發生頭位難產出現不良分娩結局的常見原因，因此很多助產工作者都傾向多種措施幫助胎頭向前方旋轉以枕前位分娩[6]。在產婦分娩過程中若不及時進行干預便會造成持續性枕橫位或持續性枕后位，最終導致產婦難產，嚴重威脅產婦與胎兒的生命安全[7]。方便選取2019 年5 月—2021 年5 月福建省龍巖市第二醫院產科收治的104 例頭位難產初產婦為研究對象，分析手轉胎方位在產程中降低剖宮產率的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的104 例頭位難產的初產婦為研究對象。按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組52 例。兩組產婦均為初產婦，對照組年齡22～33 歲，平均（25.66±2.84）歲；孕周37～40 周，平均（38.65±1.45）周；枕橫位30 例，枕后位22 例。觀察組年齡23～35 歲，平均（25.97±2.88）歲；孕周38～41周，平均（38.76±1.52）周；枕橫位26 例，枕后位26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。已告知每位參與者本項研究的相關基本情況并且獲得同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《實用婦產科學》[8]中的頭位難產相關診斷；②孕周≥37 周，單活胎；③符合手轉胎方位適應證；④認知能力正常，溝通無障礙；⑤依從性良好。

排除標準：①年齡＜18 周歲；②胎心監護存在異常；③有嚴重焦慮和抑郁狀況；④因各種原因中途退出研究；⑤有嚴重妊娠高血壓、糖尿病等產科并發癥及合并癥。

1.3 方法

對照組給予常規干預：助產士引導產婦根據自己的實際情況選擇合適的自由體位，可以是坐位、臥位，也可以是站位或蹲位，主要以利于胎頭調整為主。

觀察組在對照組的基礎上給予手轉胎方位進行干預：①積極主動與產婦開展有效溝通，告知其手轉胎方位的方法及其注意事項，給予產婦心理支持，鼓勵產婦正確面對現狀，無須過度緊張或害怕。②嚴密觀察產程進展，陰道檢查后宮口已經開至6 cm 以上，進入活躍期，持續性枕后位或枕橫位易出現活躍期停滯或活躍期延長，胎頭下降停滯或延緩，使第二產程延長。胎兒先露下降到與坐骨棘同高或低于坐骨棘的位置，通過觸摸胎頭顱縫法或觸摸胎兒耳廓方向法，確定胎方位。③手轉胎方位，以枕骨左后位為例，宮縮間歇時轉動胎頭，操作者右手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢逆時針旋轉頭部90°以上，使胎兒的枕部達恥骨聯合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發生變化后停止操作。如需產鉗助產，需用手將胎頭旋轉至枕前位，用產鉗固定，同時產鉗助產。胎頭位置為枕右后位時，換左手操作，宮縮間歇時轉動胎頭，操作者左手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢順時針旋轉頭部90°以上，使胎兒的枕部達恥骨聯合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發生變化后停止操作。胎頭位置是枕左橫位時，操作者右手握住胎頭后方，待宮縮間歇時，慢慢逆時針旋轉頭部90°使胎兒的枕部達恥骨聯合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發生變化后停止操作。胎頭位置是枕右橫位時，換左手操作，操作者左手握住胎頭后方，待宮縮間歇時，慢慢順時針旋轉頭部90°使胎兒的枕部達恥骨聯合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發生變化后停止操作。術者在陰道內用一只手轉動胎頭時，另一只手放在產婦側腹壁上，協助胎兒肩背向前旋轉。④操作過程中，仔細觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過高導致臍帶脫垂。胎兒娩出后，及時清理呼吸道，避免新生兒窒息的發生。若因各種原因致使手轉胎方位失敗，盡快行剖宮產術，以確保產婦與胎兒的生命安全。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組自然陰道分娩成功率。成功：胎頭經手動旋轉后胎方位置趨于正常，自然分娩或經陰道助產后分娩。失?。喝羝蕦m產終止妊娠，則轉位失敗。成功率=（自然分娩例數+陰道助產例數）/總分娩例數×100%。

（2）比較兩組新生兒并發癥發生情況。觀察兩組新生兒頭皮血腫、顱內出血、宮內窘迫、面部損傷等并發癥發生情況。

（3）比較兩組產婦產后并發癥發生情況。觀察兩組產婦陰道撕裂傷、產后出血、產褥期感染等并發癥發生情況。

（4）比較兩組新生兒Apgar 評分。觀察兩組新生兒的狀況。將以下5 項得分相加形成最終的新生兒Apgar 評分。①皮膚顏色：本評分標準根據膚色制定，全身皮膚紅潤評2 分，身體紅、四肢青紫評1 分，全身蒼白評0 分。②心率：心率≥100 次/min 評2 分，心率＜100 次/min 評1 分，檢測不到心率評0 分。呼吸：新生兒出生后呼吸佳、哭聲響亮評2 分。③呼吸緩慢或呼吸不規則評1 分，沒有呼吸評0 分。④肌張力：新生兒四肢屈曲、活動好評2 分，肢體微屈曲評1 分，肢體松弛評0 分。⑤對喉反射的反應：如有咳嗽、惡心評2 分，有些動作評1 分，無反應評0 分。一般新生兒在出生以后1、5、10 min 會分別評估Apgar 評分，一般總分8～10 分為正常，4～7 表示有輕度窒息；3 分及以下表示有嚴重窒息。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦陰道分娩成功率比較

觀察組經陰道分娩的成功率為98.08%高于對照組的82.69%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦自然分娩成功率比較

2.2 兩組新生兒并發癥發生情況比較

觀察組新生兒頭皮血腫、顱內出血、宮內窘迫等發生情況低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒并發癥發生情況比較

2.3 兩組產婦產后并發癥發生情況比較

觀察組產后并發癥發生情況低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦產后并發癥發生情況比較

2.4 兩組新生兒Apgar 評分比較

觀察組新生兒出生1 min 的Apgar 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組新生兒出生5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒Apgar 評分比較[()，分]

表4 兩組新生兒Apgar 評分比較[()，分]

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3 討論

胎位異常是造成難產的主要因素，以胎頭為先露的難產，又稱頭位難產，是最常見的胎位異常[9-10]。頭位難產是指頭先露難產，會引起繼發性的宮縮乏力，影響產程的進展，嚴重時還會引起胎兒窘迫，最終不得不以手術（剖宮產）結束分娩[11]。頭位難產是產科最常見的一種難產類型，造成頭位異常的原因與產婦自身骨盆因素、產力、胎頭俯屈不良、胎頭內旋轉等因素密切相關，不僅會引起產程延長、停滯，嚴重時還會引起產后出血[12]。產婦在分娩時，臨床上枕先露左前位最多見。當胎頭以枕橫位或枕后位銜接時，胎頭雙頂徑抵達中骨盆平面時完成內旋轉動作，大多數能向前轉成枕前位，胎頭得以最小徑線通過骨盆最窄平面順利經陰道自然分娩。然而，在分娩的過程中，有些孕婦在分娩的后期，胎兒的頭枕部不能順暢地轉向母體的骨盆前方。再進一步，就會形成持續性枕橫位或持續性枕后位，最后會導致頭位難產[13]。頭位難產可導致宮縮乏力、產程延長、產后大出血風險增高，嚴重時可引起新生兒重度窒息，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒腦癱等風險，影響新生兒的正常生長發育，故必須及時糾正胎兒胎方位，才能保證產婦和胎兒的健康。

手轉胎方位在持續性枕橫位和枕后位產婦的生產中有重要意義，持續性枕橫位或枕后位是因為母體骨盆異?；蛱ヮ^俯屈不良或由于宮頸肌瘤、頭盆不稱、前置胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過大或過小以及胎兒發育異常等均可影響胎頭俯屈及內旋轉，形成持續性枕后位或枕橫位[14]。徒手轉動胎兒的頭部，可以將持續性枕后位或枕橫位轉變為枕前位，有利于胎兒的頭部通過產道娩出。因此，胎頭旋轉的成功是持續性枕橫位、枕后位陰道分娩的關鍵。手轉胎方位成功的大部分產婦都可以經陰道分娩，否則剖宮產的概率很大。通過手動旋轉改善枕橫位和枕后位的情況，有助于宮頸的快速擴張和胎先露的下降，增加陰道分娩的概率，經手法轉動，最終使胎兒以最小徑線通過骨盆，從而分娩出胎兒，此法可以減少頭位難產率和剖宮產率，是一種行之有效的縮短產程，減輕產婦疼痛的方法，而且使用簡便，成功率高，見效快。

本研究結果顯示，觀察組經陰道分娩的成功率為98.08%高于對照組的82.69%（P＜0.05），提示手轉胎方位可以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產率。李妮等[6]研究結果顯示，觀察組的成功率為97.50%高于對照組的85.00%（P＜0.05）?？梢娎檬洲D胎方位技術，可以將枕橫位和枕后位的胎兒胎方位轉為枕前位，有利于胎頭俯屈，減小胎頭通過骨盆的徑線，使胎頭順利通過骨盆，從而促進產程的順利進行，胎頭的成功旋轉將直接影響到產婦經陰道順產的成功率，從而降低剖宮產的發生率[15]。觀察組未出現新生兒顱內出血、宮內窘迫、面部損傷等現象，僅有1 例頭皮血腫情況，占比1.92%，而對照組相關并發癥發生情況已占到總人數的15.38%，明顯高出觀察組（P＜0.05）。分析原因為手轉胎方位在胎頭內旋轉的過程中隨著其下降趨勢順勢旋轉，且在宮口開口＞6 cm 之后進行，對胎方位轉位成功有較好的助力作用，可以加快產程的進展，減少對胎兒的損傷；經手轉胎方位，胎兒背部可轉向母體腹部，還可以通過胎軸前移，以糾正胎頭俯屈不良，減少了分娩并發癥的發生。觀察組Apgar 1 min 評分明顯高于對照組（P＜0.05），表明手轉胎方位可以降低新生兒窒息情況的發生率。徒手轉胎頭是矯正頭位難產最有效和最簡便的方法，相對于產鉗和吸引器，徒手轉胎頭更為安全有效，且容易掌握，本研究顯示，采用這種方法，順產率較高。操作過程中，須仔細觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過高導致臍帶脫垂，增加窒息的風險。胎兒在經過陰道分娩時，受子宮收縮力和產道的擠壓，胎兒肺部及呼吸道內的羊水及黏液排出，使其呼吸狀況得以改善，窒息情況隨之降低。

綜上所述，采用手轉胎方位對持續性枕后位、持續性枕橫位的難產孕婦進行干預，可以明顯改善其順產狀況，降低剖宮產率，避免產婦及新生兒發生一系列的并發癥，具有較好臨床應用價值。