直型髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的療效分析

林克鳳，林世水，劉國(guó)銘

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院南院）骨科，福建福州 350028

肱骨近端骨折在臨床工作中較為常見(jiàn)，約占全身骨折的5% ，在老年患者當(dāng)中是第3大常見(jiàn)的骨折類型，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折，更常見(jiàn)于患有骨質(zhì)疏松的老年人[1]。臨床中治療肱骨近端骨折患者時(shí)，需要考慮多種因素，有患者的合并癥、年齡、骨質(zhì)量等，通常采用固定非手術(shù)治療法，如懸吊或外展支具固定，但對(duì)于移位或不穩(wěn)定的骨折，非手術(shù)治療很難達(dá)到滿意的療效，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。手術(shù)中常用到解剖鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、克氏針固定等[2-3]。特別是對(duì)合并有骨質(zhì)疏松的老年人，手術(shù)治療面臨著巨大的挑戰(zhàn)，此種情況臨床中常采用切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，但該方法有并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)有23.8%～29.0%的概率出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[4]。隨著髓內(nèi)釘手術(shù)在臨床中的發(fā)展，其越來(lái)越多地應(yīng)用到治療老年肱骨近端骨折中，其優(yōu)勢(shì)明顯。本文回顧性選取2017年4 月—2021 年4 月福建省立醫(yī)院南院收治的92例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，探討采取直型髓內(nèi)釘或排形解剖鋼板手術(shù)治療老年肱骨近端骨折患者的術(shù)后療效，旨在指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院收治的老年肱骨近端骨折患者92 例的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，各46 例。觀察組男18 例，女28 例；年齡61～78歲，平均（73.21±2.15）歲；均為閉合性損傷，Neer 分型：Neer2 部分骨折19 例，Neer3 部分骨折16 例，Neer4 部分骨折11 例。對(duì)照組男16 例，女30 例；年齡63～76 歲，平均（72.18±1.92）；均為閉合性損傷，Neer 分型：Neer2 部分骨折11 例，Neer3 部分骨折21例，Neer4 部分骨折14 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。后常規(guī)進(jìn)行骨密度檢查均提示不同程度的骨量減少或骨質(zhì)疏松。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽署《知情同意》書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床診斷為肱骨近端骨折；年齡≥60 歲；骨密度檢查提示有不同程度的骨量減少或骨質(zhì)疏松；手術(shù)耐受的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；合并有同側(cè)神經(jīng)、血管損傷；肝腎功能存在障礙；患者凝血功能存在障礙；精神存在問(wèn)題或溝通障礙；臨床資料不完整。

1.3 方法

觀察組：患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肩背部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，前臂用無(wú)菌巾及繃帶包扎。沿肩峰前角下方縱向切開(kāi)，沿三角肌前中束間隙進(jìn)入。切口長(zhǎng)度不超過(guò)5 cm，避免損傷三角肌深層的腋神經(jīng)。顯露肱骨近端骨折塊，分別用愛(ài)惜邦縫線縫于肩袖前、上、后3 個(gè)方向，助手牽拉復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定骨折端。C 形臂機(jī)透視后若復(fù)位不滿意，將一枚克氏針（2.0 mm）從肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)向肱骨頭方向打入，復(fù)位肱骨頭，糾正肱骨頭的內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形情況。對(duì)于移位的大小結(jié)節(jié)骨折塊可通過(guò)腱骨結(jié)合處的縫線牽拉復(fù)位，之后捆綁于髓內(nèi)釘固定。將肩關(guān)節(jié)置于中立位，縱向部分切開(kāi)岡上肌，2 號(hào)愛(ài)惜邦線縫合標(biāo)記，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后外側(cè)1.0 cm，肱骨頭與結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)1.0 cm 置入導(dǎo)針（位于肱骨頭最高點(diǎn)）[2]。C 形臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針?lè)较驅(qū)?zhǔn)髓腔，空心鉆擴(kuò)開(kāi)皮質(zhì)，插入髓內(nèi)釘主釘，使髓內(nèi)釘尾端埋入軟骨下5 mm。筆者一般先置入近端鎖定螺釘，以穩(wěn)定近端骨折塊，調(diào)整對(duì)位對(duì)線之后再置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，近端螺釘切勿穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此過(guò)程中助手應(yīng)持續(xù)牽引骨折遠(yuǎn)端。最后用不可吸收縫線修復(fù)切開(kāi)的肩袖，縫合三角肌筋膜，逐層縫合切口。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行肩袖探查，若有肩袖損傷，加強(qiáng)縫合肩袖后固定于髓內(nèi)釘?shù)尼斨嗅斘膊克A(yù)留的縫合孔處[3]。

對(duì)照組：患者取仰臥位，采用全身麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肩背部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，前臂用無(wú)菌巾及繃帶包扎。沿肩峰前角下方縱向切開(kāi)，沿三角肌前中束間隙進(jìn)入。切口長(zhǎng)度不超過(guò)5 cm，避免損傷三角肌深層的腋神經(jīng)。顯露肱骨近端骨折塊，分別用愛(ài)惜邦縫線縫于肩袖前、上、后3個(gè)方向，助手牽拉復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定骨折端。取大小適宜的肱骨近端解剖鋼板置入肱骨近端外側(cè)，調(diào)整鋼板置于大結(jié)節(jié)下約6 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)方約3 mm，使用合適的螺釘進(jìn)行固定，增加固定強(qiáng)度?？p合三角肌筋膜，逐層縫合切口。

術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：兩組患者術(shù)后1 周后即可開(kāi)始在允許活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行重力作用下肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)；3 周后逐漸開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；6 周后逐漸加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后12 周開(kāi)始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行力量訓(xùn)練。術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

患者出院后定期入院檢查并評(píng)估其骨折愈合情況。記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者以下指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：主要包括患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度。②評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能：使用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley）評(píng)價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能，主要包括術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月，總分為100 分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括患者發(fā)生切口感染、螺釘松動(dòng)、腋神經(jīng)損傷、復(fù)位丟失。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪及手術(shù)指標(biāo)情況比較

92 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36 個(gè)月不等，平均隨訪（18.15±3.05）個(gè)月，X 線片復(fù)查示肱骨近端骨折均獲得骨性愈合。

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較()

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2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Constant－Murley 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者Constant－Murley 評(píng)分比較[()，分]

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

非手術(shù)治療無(wú)移位或輕度移位的肱骨近端骨折患者可以有較好的預(yù)后[5]。移位明顯的肱骨近端兩部分骨折或三部分以上的復(fù)雜骨折通常需要手術(shù)治療，臨床上常用的手術(shù)治療方式有肱骨近端拍形鎖定鋼板、彎形或直行肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)于肱骨近端骨折移位明顯且伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)28.1%[6]。大部分已發(fā)表的論文報(bào)告傾向于支持髓內(nèi)釘固定與鋼板固定具有相同的結(jié)果，髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[7]。髓內(nèi)釘?shù)尼t(yī)源性損傷明顯小于鎖定鋼板。直型髓內(nèi)釘作為一種在彎形髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型內(nèi)固定方式，比較符合BO 原則，在對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力和生物力學(xué)方面具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于肱骨近端骨折缺乏內(nèi)側(cè)支撐柱的“閣樓樣”骨折[8-11]。同時(shí)肱骨距螺釘可給予肱骨頭內(nèi)側(cè)支持，避免肱骨頭內(nèi)翻塌陷。對(duì)合并骨質(zhì)疏松的老年患者，直型髓內(nèi)釘可降低螺釘切出及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。部分螺釘可以固定到肱骨近端后外側(cè)皮質(zhì)，釘中釘?shù)脑O(shè)計(jì)有助于對(duì)大結(jié)節(jié)粉碎骨折的加強(qiáng)固定[12-13]。隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的進(jìn)步和對(duì)手術(shù)技術(shù)的深入了解，越來(lái)越多的3 部分和4 部分肱骨近端骨折可以采用髓內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)治療[6]。此外，由于髓內(nèi)釘主釘是從骨折部位近端植入，減少了骨折端和肱骨頭的血供破壞，從而有助于改善大小結(jié)節(jié)的愈合和降低肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[14]。本文研究中觀察組術(shù)后6 個(gè)月Constant-Murley 評(píng)分（83.35±8.16）分高于對(duì)照組（76.15±8.21）分（P＜0.05）。這與葉茂[15]的研究結(jié)果一致，其研究中觀察組的肩關(guān)節(jié)評(píng)分（85.26±5.12）分明顯高于對(duì)照組的（65.03±6.14）分（P＜0.05），說(shuō)明肱骨近端直型髓內(nèi)釘治療時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

綜上所述，直型髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的患者，臨床療效佳，可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和肩關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少。