椎體壓縮性骨折行PKP 治療后骨水泥滲漏的危險因素分析

楊光，李仁波，周偉，陳波

遼寧省大連市第三人民醫院脊柱創傷科，遼寧大連 116000

椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures,VCF）是指由椎體受外力作用而發生的骨折，是老年人群常見脊柱損傷類型。資料顯示，VCF 病例數量呈現上升趨勢，多見于中老年女性與青壯年男性體力勞動者，復合傷居多[1]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP）是在既往椎體成形術基礎上發展出的脊柱微創手術，可通過置入擴張球囊、注入骨水泥等一系列操作，達到恢復椎體高度、鎮痛等作用。經臨床證實，PKP 手術治療能夠改善VCF 患者的臨床癥狀，且手術過程的安全性良好[2-3]。但患者完成PKP 手術后仍存在并發癥風險，如骨水泥滲漏，可致大面積肺栓塞或截癱。據報道[4-5]，PKP 術后骨水泥滲漏率較高，滲漏類型存在一定差異。因此，VCF 患者行PKP 手術治療后的骨水泥滲漏風險較高，滲漏后患者可能面臨多種災難性后果，而現階段對骨水泥滲漏獨立危險因素的報道尚未形成共識，圍繞各種滲漏類型的影響因素展開分析，具有重要意義。本研究回顧性分析2020年9 月—2022 年9 月大連市第三人民醫院收治的106 例新發VCF 患者的臨床資料，對PKP 治療后的危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的106 例新發VCF 患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查，符合VCF 的相關診斷標準[6]，且為單一椎體骨折患者；②新發VCF，入院時伴有疼痛、活動受限等癥狀患者；③采用PKP 手術治療患者；④年齡為60～90 歲患者；⑤隨訪時間≥6 個月、依從性良好患者。排除標準：①影像學檢查提示為爆裂性骨折患者；②合并先天性脊柱畸形患者；③責任節段有外傷史，或既往接受脊柱手術患者；④合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、免疫系統疾病等患者；⑤不能耐受手術治療患者。

1.3 方法

所有患者入院后均及時完善VCF 相關輔助檢查，確認骨折壓縮程度，并根據實際情況選擇合適的術式。入組患者均由具備椎體強化術資質、臨床經驗豐富的高年資醫師完成，具體手術方法為：①C型臂X 線機透視，明確責任節段，并以傷椎棘突為中心，合理選擇進針點。②選擇局部麻醉，達到目標麻醉深度后，于側椎旁做約3 mm 切口。③參考Weinstein 定位技術，準確定位合適的入釘點，經椎弓根置入穿刺針，并在透視下檢查穿刺針位置，確保針尖位于椎體后約1/3 處。④球囊經穿刺套筒進入，注入適量碘海醇，對傷椎做適當撐開復位，透視下檢查擴張后球囊情況，保證其位于責任椎體的中央，并檢查責任節段的椎體高度恢復情況。⑤調制骨水泥，至拉絲期后，緩慢抽出球囊，在透視輔助下注入適量骨水泥，并密切關注骨水泥分布情況，取得較滿意分布效果后，等待骨水泥凝固，以旋轉方式抽出穿刺針，常規清創并逐層關閉切口。術后所有患者均復查正位、側位X 線片與CT，根據患者的合并癥情況，給予基礎治療，并囑患者每3 個月復查1 次。

根據術后復查結果，判斷患者是否存在骨水泥滲漏現象，并根據判斷結果將其分為滲漏組（19 例）與未滲漏組（87 例），比較兩組臨床資料，具體為：①一般資料，包括患者年齡、性別、骨密度T 值、體質指數（body mass index，BMI）。②病情相關資料，包括受傷至手術間隔時間、骨折節段、壓縮程度、椎內裂隙征、后壁完整性、椎體前中柱高度。③手術相關資料，包括手術入路方式、骨水泥注射區域、骨水泥注射量。另通過Logistic 回歸分析探討骨水泥滲漏的危險因素。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以(±s)表示，行t檢驗，計數資料用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。骨水泥滲漏的危險因素采用Logistic 回歸分析法。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

106 例患者中，共19 例患者出現骨水泥滲漏，納入滲漏組，余87 例患者納入非滲漏組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者病情相關資料比較

兩組壓縮程度、后壁完整性、椎體前中柱高度指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），受傷-手術間隔時間、椎內裂隙征、骨折節段比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者病情相關資料比較

2.3 兩組患者手術相關資料比較

兩組骨水泥注射區域、骨水泥注射量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），手術入路方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關資料比較

2.4 骨水泥滲漏的危險因素分析

將上述有統計學差異的指標作為自變量，按如下方法賦值并納入Logistic 回歸模型進行分析：①骨水泥注射區域為邊緣區=1，中央區=0；②壓縮程度超過50%=1，否則=0；③后壁破裂=1，后壁完整=0。經Logistic 回歸分析，骨水泥注射區域為邊緣區、椎體前中柱高度、骨水泥注射量、壓縮程度≥50%是骨水泥滲漏的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響骨水泥滲漏多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前，VCF 患者治療方法的決策依據主要包括癥狀表現、病變部位、椎體壓縮情況、患者年齡等，壓縮程度較輕的青年患者常優先考慮保守療法，而對保守治療無效或椎體壓縮較嚴重的患者，則需盡快給予椎體強化術治療，穩定脊柱，并改善骨折部位的疼痛癥狀，促進患者獨立生活能力的恢復。PKP 治療是VCF 椎體強化術治療的重要術式，在幫助恢復受損椎體的穩定性以及促進患者脊柱生理功能恢復等方面皆有顯著臨床價值[7-8]。但術后風險管理仍面臨較多問題，如骨水泥滲漏風險的評估，以及各種滲漏類型的有效防治，是降低滲漏率、規避災害性后果的重要前提。與既往術式比較，PKP 借助球囊完成手術操作，滲漏機會大幅降低，但骨水泥仍可通過骨折縫隙滲漏至椎體后壁等區域，造成額外損傷[9]。因此，掌握骨水泥滲漏的危險因素，明確PKP 術后骨水泥滲漏的高危人群并給予有效監測，具有重要意義[10-12]。本研究側重圍繞經血管滲漏的危險因素進行討論，結果發現，VCF 患者術后發生骨水泥滲漏可能與壓縮程度、邊緣區注射、注射量以及椎體前中柱高度等有關。

本研究發現，滲漏組椎體前中柱高度大于非滲漏組（P＜0.05），兩組分別為（15.49±1.96）cm、（13.20±1.80）cm。徐明等[4]統計發現，滲漏組術前椎體前中柱高度為（16.45±2.13）cm，明顯高于非滲漏組的（13.76±1.98）cm（P＜0.05），與本研究結論相似。椎體前中柱高度與VCF 患者的病情嚴重程度密切相關，數值過大可能提示患者存在椎體后壁不完整、骨皮質破裂等問題，此類因素可增加骨水泥注射后的外滲風險。本研究中，滲漏組壓縮程度≥50%的患者占比為68.42%（13/19），明顯高于對照組的41.38%（36/87）（P＜0.05），經回歸分析，壓縮程度≥50%是骨水泥滲漏的危險因素。椎體壓縮程度是VCF 患者治療方案決策的重要依據，對壓縮程度≥50%者，應優先考慮手術方式擴張椎體，緩解神經壓迫問題。分析出現該結果的原因，可能是壓縮程度過大，椎體上下終板破裂加重，椎體皮質破裂風險增加，可為骨水泥的外滲提供條件。但從已知證據看，現階段尚無壓縮程度≥50%可增加骨水泥滲漏風險的報道，本研究獲得的結論也僅基于106 例患者病歷資料的回顧性分析，壓縮程度與骨水泥滲漏率之間的關聯，有待進一步證實。骨水泥用量方面，滲漏組的注射量為（5.04±0.14）mL，明顯高于非滲漏組的（4.66±0.34）mL（P＜0.05）。宋大江等[13]指出，滲漏組患者骨水泥注入量為（5.6±1.2）mL，明顯高于非滲漏組的（4.2±0.5）mL（P＜0.05），與本研究結論一致。且回顧性分析發現，骨水泥注射量大是滲漏的危險因素，與既往報道數據基本一致，考慮后續對VCF 患者采取PKP 治療時，應嚴格控制用量[14]。分析骨水泥注射量與滲漏風險的關聯可能與椎體內壓力變化有關，高灌注量可引起椎體內部壓力升高，從而增加滲漏風險。此外，本研究還發現，邊緣區注射也是VCF 患者術后骨水泥滲漏的影響因素。椎體四周靜脈血管叢分布相對密集，是骨水泥經血管滲漏的解剖學基礎，在該區域注射骨水泥，可能因為注射劑量過大、壓力改變以及骨水泥黏度等多種因素的疊加作用，出現經血管滲漏現象。基于上述結論，在VCF 患者完成PKP 治療后，應針對各種風險因素制訂并實施相應防治措施，如注射前通過球囊的巧妙應用，使骨小梁重新分布，增加骨水泥經血管滲漏的壓力；根據各個責任節段的治療需求，總結骨水泥的最佳注射量，實現精準治療等。

綜上所述，VCF 患者進行椎體強化術治療期間伴隨較高的骨水泥滲漏風險，選用PKP 手術治療雖然能夠降低滲漏率，但仍然需要重視壓縮程度過大、椎體前中柱高度等因素可能伴隨的風險，以及術中骨水泥注射區域、注射總量與滲漏率之間的關系，積極采取有效的防治措施。