留置鼻腸管與鼻胃管行腸內營養干預對重型顱腦損傷患者營養狀態 并發癥及預后的影響對比

曾喜云

【摘要】? 目的? ? 觀察鼻腸管、鼻胃管腸內營養對重型顱腦損傷患者營養狀態、并發癥及預后影響。方法? ? 將2018年1月—2021年5月收治的68例重型顱腦損傷患者按治療方式分為觀察組、對照組，每組34例，觀察組留置鼻腸管行腸內營養治療，對照組留置鼻胃管行腸內營養治療，治療14 d后，分析2組患者營養指標（血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白）變化，統計腸內營養相關并發癥發生率，采用格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分評估患者病情和預后。結果? ? 治療14 d后，觀察組血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均明顯高于對照組（P<0.05）；治療期間，觀察組腸內營養相關并發癥總發生率17.65%，明顯低于對照組的41.18%（P<0.05）；治療14 d后，觀察組GCS評分明顯高于對照組（P<0.05）、APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組（P<0.05）。結論? ? 相比鼻胃管留置，采取鼻腸管留置下腸內營養在改善重型顱腦損傷患者營養狀態、并發癥風險及預后方面應用價值更高。

【關鍵詞】? 重型顱腦損傷； 腸內營養； 鼻腸管； 鼻胃管； 營養狀態； 并發癥

Effects of naso-intestinal tube indwelling and nasogastric tube indwelling for enteral nutrition intervention on nutritional status， complications and prognosis of severe craniocerebral injury

Zeng Xiyun. The Dongguan Eastern Central Hospital，Dongguan， Guangdong? ?523753

【Abstract】? Objective? ? To observe the effects of naso-intestinal tube or nasogastric tube enteral nutrition on the nutritional status， complications and prognosis of patients with severe craniocerebral injury. Methods? ? 68 patients with severe craniocerebral injury treated between January 2018 and May 2021 were divided into observation group and control group according to the treatment methods， with 34 cases in each group. The observation group received naso-intestinal tube indwelling for enteral nutrition therapy， and the control group was given nasogastric tube indwelling for enteral nutrition therapy. After 14 d of treatment， the changes in nutritional indicators （hemoglobin， serum total protein， serum albumin） were analyzed in the two groups， and the incidence rates of enteral nutrition-related complications were statistically analyzed. Glasgow Coma Scale （GCS） score and Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation （APACHE Ⅱ） score were applied to evaluate the disease condition and prognosis of patients. Results? ?After 14 d of treatment， the levels of hemoglobin， total serum protein and serum albumin in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. During treatment， the total incidence rate of enteral nutrition-relatedcomplications of 17.65% in observation group was significantly lower than 32.35% in control group （P<0.05）. After 14 d of treatment， the GCS score of observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05） while theAPACHE Ⅱ score was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion? ? Compared with nasogastric tube indwelling， enteral nutrition with naso-intestinal tube indwelling has higher application value on improving the nutritional status， risk of complications and prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

【Key words】? Severe craniocerebral injury； Enteral nutrition； Naso-intestinal tube； Nasogastric tube； Nutritional status； Complications

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）27-0019-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.007

重型顱腦損傷是重癥醫學科常見急危重癥。患者因創傷應激可引起短時間內高代謝、高分解狀態，患者容易出現營養不良、免疫力低下的問題，使得感染風險增加，故良好的營養支持對該類患者十分重要[1]。腸內營養作為營養支持的重要部分，在為患者提供全面、均衡營養物質，維護胃腸道功能方面具有重要價值[2]。當前腸內營養的路徑有多種，其中鼻胃管因留置方便、成功率高，在臨床應用十分普遍，但鼻胃管引起的反流、誤吸、腹脹等并發癥也居高不下[3]。相比之下，鼻腸管因留置管已過胃幽門，對減少胃潴留、食管反流有積極意義，但鼻腸管留置時需要一定技巧，且置管成本往往更高，是否應將鼻腸管作為重型顱腦損傷患者首選腸內營養途徑仍存在一些爭議[4]。基于此，本研究通過對比留置鼻腸管與留置鼻胃管對重型顱腦損傷患者營養狀態、并發癥及預后影響，旨在為臨床該類患者腸內營養路徑的選擇提供參考。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2018年1月—2021年5月收治的68例重型顱腦損傷患者為研究對象。將這68例患者按治療方式分為觀察組、對照組，各34例，觀察組患者男性21例，女性13例；年齡23～57歲，平均年齡（41.68±7.44）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均（5.18±2.06）分；創傷原因，交通事故17例，墜落傷9例，打擊傷5例，其他3例；顱腦損傷類型廣泛腦挫裂傷17例，腦挫裂傷伴腦血腫8例，彌漫性軸索損傷5例，顱內血腫伴腦疝4例。對照組患者男性19例，女性15例；年齡26～54歲，平均年齡（40.35±6.92）歲；GCS評分3～8分，平均（5.09±1.97）分；創傷原因，交通事故19例，墜落傷7例，打擊傷7例，其他1例；顱腦損傷類型廣泛腦挫裂傷16例，腦挫裂傷伴腦血腫9例，彌漫性軸索損傷7例，顱內血腫伴腦疝2例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：明確顱腦外傷史及明顯神經系統陽性體征；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；擬行腸內營養治療；家屬簽署知情同意。排除標準：合并上消化道出血、腹腔感染等腸內營養禁忌；體質過瘦或過度肥胖；合并惡性腫瘤、自身免疫疾病、傳染性疾病、多器官功能衰竭；預期生存時間不足2周。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均進行降顱內壓、腦保護、維持循環穩定、保護重要臟器功能等對癥支持治療。在入院24～48 h，觀察組采用鼻腸管行腸內營養支持：選擇復爾凱CH10型螺旋鼻腸管，采用盲插法放置，患者取半臥位，先標記鼻腸管插入長度，即患者胸骨劍突到鼻尖、再到耳垂距離加10～15 cm；管腔注水以激活引導鋼絲潤滑，然后引導插入鼻腸管，保持鼻腸管頭端伸直；經鼻腔將管道緩緩插入，留置長度到標記胃腔長度時，回抽胃液，聽診氣過水聲確保管道留置于胃內，撤出引導鋼絲；鼻腸管在胃蠕動作用下8～12 h后，可自行經幽門進入十二指腸和空腸；置管24 h后行腹部X射線片，確定鼻腸管前端達空腸上段后，妥善固定，避免滑脫；未到目標位置者，在床邊內窺鏡輔助下操作置管。對照組經鼻胃管行腸內營養支持：選擇復爾凱CH10型鼻胃管，胃管插入長度為患者胸骨劍突到鼻尖、再到耳垂距離，經鼻腔緩慢插入至標記距離，回抽胃液、聽診氣過水聲確保鼻胃管留置胃內。2組患者均選擇瑞能腸內營養乳劑（華瑞制藥，國藥準字H20040723，規格500 mL），經注射泵勻速滴入，初始滴速在20～40 mL/h，患者耐受后，可增加至60～80 mL/h，最高攝入量在1 500 mL/d，能量不足者經腸外營養補充，輸注時采用輸液增溫器維持營養液37～40 ℃。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）營養指標。分別于治療前、腸內營養治療14 d后，采集患者外周靜脈血，送檢驗科檢測血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平。（2）并發癥。記錄和計算2組患者治療期間反流、誤吸、胃潴留、腹瀉或腹脹、肺部感染等并發癥發生率。（3）預后。比較2組患者治療前、治療14 d后GCS評分、急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分變化。GCS評分包括睜眼（自發睜眼、聽吩咐睜眼、疼痛刺激睜眼、無睜眼分別計4、3、2、1分）、語言（正常交流、言語錯亂、只能說出單詞、只能發音、無發音分別計5、4、3、2、1分）、動作（按吩咐動作、對疼痛刺激定位反應、對疼痛刺激屈曲反應、異常屈曲、異常伸展、無反應分別計6、5、4、3、2、1分）3個部分，評分范圍3～15分，得分越低，表明意識障礙越嚴重。APACHE Ⅱ量表包括急性生理部分（體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合作用、動脈血pH值、碳酸氫根離子、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細胞壓積、白細胞計數等12項內容，各項計分0～4分）、年齡（≤44、45～54、55～64、65～74、≥75歲分別計1、2、3、4、5、6分）、慢性健康狀態（無器官衰竭、常規手術前存在器官衰竭或免疫抑制計2分、急診手術前或無手術但存在器官衰竭或免疫抑制計5分），得分越高，表明病情越嚴重。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ?營養指標? ? 治療14 d后，2組患者血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均較治療前升高（P<0.05），且觀察組各指標均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 并發癥發生情況? ? 治療期間，觀察組患者腸內營養相關并發癥總發生率為17.65%，明顯低于對照組的41.18%（P<0.05），見表2。

2.3? ? 病情嚴重程度評分? ? 治療14 d后，2組患者GCS評分均較治療前升高（P<0.05）；APACHE Ⅱ評分較治療前下降（P<0.05），且觀察組患者GCS評分明顯高于對照組（P<0.05），APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

重型顱腦損傷作為一種重大創傷應激，可使得機體代謝亢進，機體儲存營養物質將被消耗殆盡，需及時補充能量滿足代謝需求，而患者早期無法自主進食，因此營養支持治療成為該類患者重要的治療內容[5]。腸內營養可提供更全面營養物質，且有維持患者正常消化功能、腸道屏障功能以及腸道菌群平衡等優勢，是多類重癥患者的首選營養支持方案[6]。對于重型顱腦損傷患者而言，機體在強烈創傷應激后，會出現血液重新分布，引起胃腸道低灌注損傷，加上自主神經功能紊亂，該類患者往往存在不同程度胃腸功能障礙，故在行腸內營養治療時容易出現反流、誤吸、胃潴留、腹瀉等并發癥，誤吸還可引發肺部感染，使得患者病情進一步加重[7]。如何在保障患者營養支持同時降低并發癥發生是臨床關注重點。

既往鼻胃管因留置方便在臨床腸內營養中廣泛應用，但其在重型顱腦損傷等容易合并胃腸動力障礙患者中的應用弊端也較為突出。一方面，鼻胃管置管位置較淺，可直接增加患者反流、誤吸等風險；另一方面，營養液注入胃部還需接受胃部消化，再經胃腸蠕動傳遞至小腸吸收，既可能加重胃部刺激，增加患者不耐受性，又可能導致一部分營養成分被胃酸破壞或流失，最終影響營養吸收[8]。相比之下，鼻腸管置管末端置于遠端十二指腸或空腸內，與胃及近端十二指腸神經支配不同，其功能受顱內高壓、自主神經紊亂影響更小；營養液輸注略過胃部，可明顯減輕胃黏膜刺激，并減少因胃腸動力障礙引起的胃潴留、反流和誤吸，確保營養液連續、完全供給；而且小腸直接吸收營養可避免營養成分流失，利于營養全面吸收[9]。這些優勢可以解釋本研究觀察組患者治療后營養指標優于對照組（P<0.05）。鼻腸管管徑細，刺激小，且經鼻腸管營養液輸注遠離咽喉支氣管，加上幽門、屈氏韌帶括約作用，故發生反流、誤吸、腹脹風險更低。還有文獻指出[10]，經鼻腸管腸內營養能改善腸黏膜屏障功能，抑制腸道病原菌繁殖及菌群移位，降低腸源性感染風險。這些優勢可以解釋本研究觀察組腸內營養相關并發癥發生率較對照組更低（P<0.05）。本研究采用GCS評分、APACHE Ⅱ評分變化對患者病情及預后進行評估，發現觀察組治療14 d后GCS評分明顯高于對照組，而APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組（P<0.05）。提示行鼻腸管營養支持對改善患者病情及預后有積極意義，可能與患者營養吸收更好、并發癥發生率更低有關。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者留置鼻腸管行腸內營養治療較鼻胃管腸內營養在增強患者營養狀態、降低并發癥風險、改善病情及預后方面更具優勢，值得臨床應用。

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（收稿日期：2023-06-18）