靜脈溶栓治療老年急性腦梗死患者的臨床效果及預(yù)后相關(guān)影響因素分析

胡春林

【摘要】? 目的? ? 探討應(yīng)用靜脈溶栓治療老年急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者的臨床效果及預(yù)后相關(guān)影響因素。方法? ? 選取2020年1月—2022年1月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的72例老年ACI患者為觀察組，另選同期來(lái)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康體檢者60名作為對(duì)照組。所有ACI患者均接受阿替普酶靜脈溶栓治療，并于治療前后測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）及D-二聚體（d-dimer，D-D）水平；對(duì)照組則于體檢當(dāng)日采血檢測(cè)凝血指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)ACI患者臨床療效及治療前后凝血指標(biāo)變化。隨訪3個(gè)月，依據(jù)改良Rankin量表評(píng)估ACI患者預(yù)后情況，將評(píng)分0～2分的設(shè)為預(yù)后良好組，將評(píng)分≥3分的設(shè)為預(yù)后不良組。分析影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果? ? 72例老年ACI患者治療總有效率為88.89%。觀察組患者治療前PT、APTT短于對(duì)照組，D-D水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后PT、APTT、TT與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后D-D水平高于對(duì)照組，且觀察組治療后PT、APTT長(zhǎng)于治療前，D-D水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。72例ACI患者中預(yù)后良好52例，預(yù)后不良20例。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、溶栓前美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)、溶栓前血糖均與老年ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)多因素分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、合并心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均為影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR>1且P<0.05）。結(jié)論? ? 應(yīng)用靜脈溶栓治療老年ACI可取得良好效果，能夠加快凝血功能復(fù)常，但預(yù)后會(huì)受年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、合并心房顫動(dòng)等因素影響，臨床需盡早開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】? 急性腦梗死； 靜脈溶栓； 凝血功能； 臨床預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R743? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.017

急性腦梗死（ACI）屬于臨床常見(jiàn)急重癥之一。該病多由腦部血液循環(huán)障礙所致，可促使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能受到損害；若不及時(shí)治療，甚至?xí){患者生命[1-2]。目前，臨床治療ACI原則在于迅速恢復(fù)腦部供血，挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞，以減輕神經(jīng)功能損害。靜脈溶栓為ACI首選治療方式，具有起效快、溶栓效果強(qiáng)等特點(diǎn)，給藥后能夠迅速溶解阻塞血管內(nèi)血栓，恢復(fù)原有血液流速，以增加病灶周?chē)汗嘧ⅲ柚股窠?jīng)細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)神經(jīng)功能[3-4]。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療后預(yù)后欠佳，未能取得滿(mǎn)意療效。臨床當(dāng)前對(duì)于影響靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未能夠完全明確，普遍認(rèn)為可能與年齡、溶栓時(shí)機(jī)、基礎(chǔ)疾病等關(guān)系密切，具體影響因素還需及時(shí)開(kāi)展Logistic回歸分析，幫助臨床獲得導(dǎo)致預(yù)后欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以便于早期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，改善患者預(yù)后[5-6]。鑒于此，本研究分析了應(yīng)用靜脈溶栓治療老年ACI患者的臨床效果及預(yù)后相關(guān)影響因素，為臨床早期干預(yù)措施制定提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2022年1月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的72例老年ACI患者作為觀察組，另選同期來(lái)該院健康體檢者60名為對(duì)照組。觀察組患者男性41例，女性31例；年齡60～79歲，平均年齡（68.59±6.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m²，平均（24.85±1.56） kg/m²；發(fā)病時(shí)間0.5～4.5 h，平均（2.58±0.34） h。對(duì)照組健康者男性33名，女性27名；年齡60～80歲，平均年齡（68.45±6.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m²，平均（24.91±1.62） kg/m²。2組研究對(duì)象性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；經(jīng)顱腦CT等證實(shí)腦梗死；年齡≥60歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分[美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分]≥4分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦外傷；伴有出血傾向；凝血系統(tǒng)障礙；合并惡性腫瘤；大面積腦梗死；嚴(yán)重精神障礙。

1.2? ? 方法? ? 所有ACI患者均接受阿替普酶靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg，先靜脈推注10%，剩余部分于1 h內(nèi)靜脈滴注；24 h后顱內(nèi)CT檢查腦部有無(wú)出血，無(wú)出血后予以氯吡格雷治療，75 mg/次，1次/d。

所有ACI患者均于治療前后采集2 mL空腹靜脈血，離心處理后，使用PUN-2048A型全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及D-二聚體（D-D）水平變化。健康體檢者則于體檢當(dāng)日采集2 mL空腹靜脈血，離心處理后檢測(cè)PT、APTT、TT、D-D水平。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：于治療1個(gè)月后，采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)ACI患者療效，顯效為治療后NIHSS評(píng)分降低>91%，有效為治療后NIHSS評(píng)分降低46%～90%，好轉(zhuǎn)為治療后NIHSS評(píng)分降低18%～45%，無(wú)效為治療后NIHSS評(píng)分降低不足18%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

于治療3個(gè)月后，采用改良Rankin量表評(píng)估ACI患者預(yù)后情況，并收集一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、溶栓時(shí)機(jī)、吸煙史、溶栓后出血、溶栓前NIHSS評(píng)分、TOAST分型等。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床療效。統(tǒng)計(jì)72例老年ACI患者臨床療效。（2）凝血功能。比較2組PT、APTT、TT、D-D水平變化，并比較ACI患者同組治療前后PT、APTT、TT、D-D水平變化。（3）將改良Rankin量表評(píng)分為0～2分的設(shè)為預(yù)后良好組，將評(píng)分≥3分的設(shè)為預(yù)后不良組。收集2組一般資料，先開(kāi)展單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入Logistic回歸分析，最終獲取影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素使用Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床療效? ? 經(jīng)靜脈溶栓治療后，72例老年ACI患者中16例顯效，28例有效，20例好轉(zhuǎn)，8例無(wú)效，總有效率為88.89%（64/72）。

2.2? ? 2組凝血功能對(duì)比? ? 觀察組患者治療前PT、APTT短于對(duì)照組，D-D水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后PT、APTT、TT與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后D-D水平高于對(duì)照組，且觀察組治療后PT、APTT長(zhǎng)于治療前，D-D低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 影響老年ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后的單因素分析? ? 按患者的預(yù)后情況將72例ACI患者分為預(yù)后良好組52例、預(yù)后不良組20例。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、溶栓前NIHSS評(píng)分、心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)、溶栓前血糖均與老年ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? ? 影響老年ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后的多因素分析? ? 將單因素分析發(fā)現(xiàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入，進(jìn)行Logistic回歸分析。經(jīng)分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、合并心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L為影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1且P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

ACI病因復(fù)雜，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)較高。靜脈溶栓為治療ACI首選方式。阿替普酶屬于常用藥物，經(jīng)靜脈給藥后可加快血栓溶解，快速疏通阻塞血管，恢復(fù)梗死部位血液灌注，挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，從而減輕神經(jīng)功能損害[8-9]。本研究結(jié)果顯示，72例老年ACI患者治療總有效率為88.89%。觀察組患者治療前PT、APTT短于對(duì)照組，D-D水平高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后D-D水平高于對(duì)照組，且觀察組治療后PT、APTT長(zhǎng)于治療前，D-D低于治療前（P<0.05）。提示靜脈溶栓治療老年ACI效果顯著，能夠提高臨床療效，加快凝血功能恢復(fù)。仍有部分患者預(yù)后欠佳，還需及時(shí)開(kāi)展多因素分析獲得影響預(yù)后的相關(guān)因素，以便于更好地改善患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多因素分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、合并心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均為影響老年ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。分析原因如下。（1）年齡≥75歲。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能發(fā)生不同程度退化，使得溶栓后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差[10]。（2）溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分。NIHSS評(píng)分能夠反映患者腦神經(jīng)損傷情況，在治療前NIHSS評(píng)分越高則提示腦梗死范圍越大、神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，即使接受同樣溶栓治療，相較于低評(píng)分患者病情恢復(fù)難度大，預(yù)后也相對(duì)較差。（3）合并心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)屬于常見(jiàn)心律失常，當(dāng)心房顫動(dòng)合并ACI后病情更為復(fù)雜，不僅給臨床治療帶來(lái)較大難度，還可導(dǎo)致病情持續(xù)惡化，故預(yù)后較差。（4）溶栓后出血。溶栓后出血較為嚴(yán)重，可直接對(duì)ACI救治方案造成影響，使得抗凝血類(lèi)藥物應(yīng)用受到限制，故預(yù)后欠佳。（5）溶栓時(shí)機(jī)≥3 h。溶栓時(shí)機(jī)與ACI預(yù)后存在明顯相關(guān)性，ACI病發(fā)后病情可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，若能夠于早期迅速恢復(fù)腦部供血，則可避免神經(jīng)組織缺血缺氧性壞死持續(xù)進(jìn)展，故溶栓治療越早則患者預(yù)后越好[11-12]。（5）溶栓前血糖≥11.1 mmol/L。高血糖也可對(duì)患者預(yù)后造成影響，溶栓前血糖較高，會(huì)使得血液處于高凝狀態(tài)，從而對(duì)纖溶效果造成影響，并會(huì)對(duì)微血管造成損傷，降低血管再通率，不利于預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用靜脈溶栓治療老年ACI效果確切，而年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、合并心房顫動(dòng)、溶栓后出血、溶栓時(shí)機(jī)≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L等均是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，建議臨床應(yīng)據(jù)此開(kāi)展干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-07-08）