膀胱癌尿流改道術后上尿路結石25例臨床分析*

殷思范,張開能,張 濤,趙申釗,柴加貴,柯昌興

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科/云南省泌尿外科研究所,云南 昆明 650101)

根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)聯合尿流改道術(urinary diversion,UD)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法[1]。解剖結構改變、感染、代謝等因素導致了UD術后患者并發上尿路結石[2]。尿流改道術改變了原有的下尿路解剖結構,使常規的上尿路結石手術面臨各種挑戰,如何優化該類患者的治療方案、防治術后并發癥值得進一步探究。本研究回顧性分析2013 年5月-2022 年5月于本院行RC+UD術后上尿路結石患者的臨床資料,探討其臨床診治方法、療效及適應癥,為預防、治療上尿路結石提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究25例,男23例,女2例,平均年齡(63.40±12.24)歲,BMI(22.04±2.41)kg/m2。尿流改道方式:21例行原位新膀胱術(orthotopic neobladder,ONB),3例行輸尿管皮膚造口術(ureterocutaneostomy,UC),1例行回腸導管術(ileal conduit,IC)。納入標準:(1)術前膀胱鏡活檢病理或術后病理確診為膀胱惡性腫瘤;(2)行RC+UD手術;(3)接受手術干預的上尿路結石患者。排除標準:(1)臨床資料不全;(2)RC+UD術前存在上尿路結石患者。本次研究經患者及家屬知情同意,且經本院倫理委員會批準。

1.2 手術方式

1.2.1 腔內手術

經皮腎順行途徑:10例ONB、1例IC及1例UC患者采用俯臥位,超聲引導下建立F18-F22經皮腎通道,先用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查,發現腎結石和(或)輸尿管上段結石,予鈥激光碎石并用套石籃抓取結石。輸尿管內留置導絲后,沿導絲順行置入奧林巴斯纖維輸尿管軟鏡(URF TYPE P5)進入輸尿管中下段,尋及結石后用鈥激光擊碎結石或用套石籃將結石套至腎盂清除結石。其中2例ONB術后結石合并輸尿管-腸吻合口狹窄(ureteroenteric strictures,UES)患者,在碎石后予順行輸尿管軟鏡下球囊擴張狹窄。術后沿導絲順行置入6F雙J管1根,留置18F腎造瘺管。

經尿道(或造口)逆行途徑:6例ONB患者取截石位,2例UC患者取仰臥位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡直視下經尿道進入膀胱或通過造口識別輸尿管開口后置入導絲,在導絲引導下逆行探查輸尿管,尋及結石,予鈥激光碎石;換用輸尿管軟鏡逆行進鏡至腎臟,尋及結石后碎石并用套石籃取出結石。留置6F雙J管1根。

1.2.2 開放(或腹腔鏡)手術

3例ONB患者中,2例因輸尿管內多發結石合并UES,分別行開放性輸尿管切開取石、腹腔鏡中轉開腹輸尿管切開取石,取出結石后行狹窄段切除和輸尿管-腸段再植術;1例腎巨大結石患者行開放性腎盂切開取石。

1.2.3 體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)

2例ONB患者行ESWL。碎石前30 min患者飲用500 mL水。取俯臥位或者仰臥位,使用體外沖擊波雙定位碎石機進行X線定位,每次碎石過程中的沖擊次數為1200～2000次,電壓為10～14 kV,碎石頻率控制在60次/min。

2 結果

本研究中,術后上尿路結石的中位診斷時間為49(2～226)個月。15例伴有腎功能不全,其肌酐的平均值為(134.12±43.51)μmol/L。術前行B超、泌尿系CT平掃及增強等相關檢查明確結石位置及大小。結石位于左側16例、右側8例、雙側1例,其中6例合并同側UES。12例予患側腎穿刺引流以解除梗阻,11例既往有結石病史,10例合并原發性高血壓,2例患有糖尿病。2例行ESWL術后輸尿管內均有部分結石滯留導致“石街”形成,予二期行經皮腎通道順行輸尿管軟鏡清除殘留結石并擴張吻合口狹窄。20例行腔內手術、3例行開放手術:手術時間(2.82±1.89)h,術后血紅蛋白下降(17.95±11.63)g/L。23例患者均未出現腎集合系統穿孔和撕裂傷、輸尿管撕脫斷裂、鄰近臟器損傷。9例患者出現發熱(9/23,39.1%),給予抗感染治療后好轉。腔內手術組和開放手術組中各1例因結石負荷大、手術時間長、年齡偏大致術后感染較重,并發膿毒血癥,至ICU治療。術后復查腹部平片或泌尿系CT,12例行經皮腎順行入路手術患者中10例一期清除結石(完全無碎片或殘留結石小于4 mm),造瘺管拔除時間為3～5 d;8例行經尿道(或造口)逆行入路手術中3例結石殘留;3例行開放或腹腔鏡手術中1例結石殘留。本組病例結石一期清除率為68.0 %(17/25),術后住院時間為(5.40±4.32)d。25例患者術后隨訪3～12個月,4例出現結石復發,6例殘留腎結石未見增大及新發。其余資料,見表1。

表1 UD術后上尿路結石患者臨床資料

3 討論

RC聯合UD是肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法[3]。常見的UD術式有不可控性尿流改道皮膚造口術、可控性尿流改道皮膚造口術和ONB[4]。無論何種UD方式,上尿路結石均是其常見的遠期并發癥之一。多種危險因素導致UD術后上尿路結石的形成,如解剖改變、慢性感染和代謝異常[1]。UD術后腸代膀胱的吻合口狹窄、儲尿囊腸黏液的分泌、長期細菌定植致尿路感染等是上尿路結石形成的主要危險因素[5]。此外,腸代膀胱尿液被吸收導致機體代謝異常,如高氯代謝性酸中毒、高鈣血癥、高草酸尿癥和低檸檬酸尿癥等,這都會導致尿液中結石晶體形成增多,誘導結石形成[1,2]。磷酸鎂銨和磷酸鈣結石是UD術后常見的結石類型[6]。

UD術后解剖結構改變、結石位置及患者身體狀況等因素的影響,使得上尿路結石的處理較為困難。UD術后上尿路結石的治療方式主要有ESWL、腔內手術、開放或腹腔鏡手術,可以單獨或聯合使用,應根據UD的類型、結石位置、結石大小等進行綜合評估和個體化治療[3]。UD術后無癥狀的上尿路小結石患者可采取保守治療。由于UD術后手術治療存在潛在的風險,ESWL作為≤2 cm結石患者的理想治療方式,或作為大負荷結石或結石術后清除殘余結石患者的輔助治療[7]。然而,因UD術后患者有潛在的UES、輸尿管蠕動差等問題,阻礙了ESWL術后排石[8]。本組病例中2例ESWL術后因UES導致碎石滯留在輸尿管內形成“石街”,予二期行經皮腎通道順行輸尿管軟鏡碎石治療并擴張吻合口狹窄。

腔內手術作為ESWL治療失敗、肥胖或骨盆解剖結構不適于ESWL患者的首選治療方法[9]。腔內手術包括經皮腎順行途徑、經尿道逆行途徑以及順逆聯合途徑三種入路。因輸尿管口識別困難、吻合口狹窄及解剖結構改變等因素影響,逆行輸尿管鏡(ureteroscopy,URS)治療UD術后輸尿管結石成功率較低[10]。無論何種UD,下尿路的重建都不會增加建立經皮腎通道的難度。因此,經皮腎順行入路是一期處理UD術后上尿路結石的首選入路。隨著微創技術的發展,相比傳統的標準通道經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),微通道PCNL在治療上尿路結石時可減小對腎實質的損傷和避免并發癥的發生。據報道,沿經皮腎通道順行置入導絲,然后逆行進入新膀胱取出導絲,使用輸尿管軟鏡逆行治療上尿路結石也是一種可行的方式,但術中需要改換體位,延長了手術時間[7,11]。本組病例中20例行腔內手術,其中12例行PCNL順行途徑治療,術后結石清除率(10/12,83.3%)高于URS和ESWL。

開放性手術曾被認為是大多數癥狀性結石的標準治療方式,現已被腔內微創技術所取代[12]。但對復雜性上尿路結石、異位腎結石或ESWL和腔內手術失敗的患者,開放性結石手術仍是一種重要的治療方式[13]。然而,由于結石復發率高、膀胱癌術后瘢痕形成、組織粘連和解剖結構改變,腹腔鏡手術在上尿路結石的治療中往往受限[7]。本組病例中3例因再次手術時腹腔粘連嚴重,均為開放性手術治療。

綜上所述,UD術后上尿路結石的發生率較高,由于解剖的改變,其治療存在一定困難。腔內手術處理UD術后上尿路結石具有結石清除率高、并發癥少等優點,是一種安全、可行的方式。除了外科治療外,增加液體攝入、糾正代謝異常、定期膀胱沖洗和抗感染治療能預防結石的形成和復發[7]。